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Nosotros, especialmente quienes trabajamos en el ámbito de la salud, debemos detener los incesantes intentos de normalizar todos los datos para que se ajusten a la distribución en forma de campana que asumimos que es como funciona el mundo. A veces funciona, pero a veces no. Necesitamos comprender la frase «Depende».
Hace dos décadas, era cinturón negro de Six Sigma y estaba profundamente inmerso en las aplicaciones del control estadístico de calidad en la atención médica. Nuestros esfuerzos se centraban principalmente en... , y como tal, la forma de mejorar los resultados dependía enteramente de optimizar la en costes de cuidado. Nuestro trabajo se organizó en torno a la rueda “DMAIC”:
Lo haríamos Definición El problema y el proceso para mejorarlo, MEDIR el proceso, Analizar eso, tomar acciones para Mejorar el proceso y luego asegurarnos de que pudiéramos Controlar la El control tomaría la forma de gráficos especializados que mostraron variación en nuestras medidas, como ésta sobre el tiempo de espera del paciente versus el tiempo de la cita:
Habría variación en cualquier proceso, dividido en el aleatorio normal. variación de causa común (como el movimiento ascendente y descendente de fondo de los puntos de datos alrededor de la línea central) y variación por causa especial (como los puntos en el cuadro). Vale¡Excelente! ¡Se necesitó una gráfica para mostrar que el tiempo de espera de los pacientes aumentaba durante la hora del almuerzo!
No pretendo ser demasiado sarcástico. Hubo muchos casos en los que el control estadístico de procesos condujo a mejoras significativas en la atención al paciente. Por ejemplo, pudimos reducir el tiempo que tardaba un paciente con dolor torácico por una arteria coronaria obstruida en llegar al laboratorio de cateterismo de 2 horas a 32 minutos. El problema surgió cuando pensamos que... de todo. Podría mejorarse de esta manera.
Tras este éxito con la obstrucción coronaria, intentamos utilizar las mismas técnicas para reducir el tiempo transcurrido entre una mamografía anormal y la biopsia. Al principio, ese tiempo se medía en semanas.¡Imagínense el estrés que le causó al paciente! Logramos reducirlo a 4 días... pero el esfuerzo destruyó todo lo demás en el departamento de patología, ya que no teníamos la estructura para apoyar el proceso. Hace más de medio siglo, Avedis Donabedian Entendí que el resultado depende de una delicada danza entre el proceso y estructura:
La estructura Que sustenta un proceso es más que ladrillos, cemento y máquinas. Incluye el capital intelectual de los profesionales que atienden al paciente, las expectativas y el estado emocional del paciente, la estructura familiar, ¡incluso el clima! Esta es la falacia de creer que Importando las “mejores” prácticas será la respuesta. Las "mejores prácticas" de la Clínica Mayo funcionan gracias a la interacción de todos estos elementos. Funciona bien en la Clínica Mayo, pero puede, y a menudo no, funcionar en otros lugares. De hecho, incluso la Clínica Mayo reconoce que Los matices de las diferentes necesidades de la comunidad deben alterar sus procesos de atenciónLo que se debe hacer es utilizar las habilidades de pensamiento crítico para descubrir las “mejores prácticas” para la composición única de los pacientes, los profesionales y el sistema. para cada ubicación.
Tenemos razones empíricas para demostrar que este es un enfoque viable. En 1990, Marian Zeitlin, Hossein Ghassemi y Mohamed Mansour publicado Desviación positiva en la nutrición infantil. Un año más tarde, Zeitlin siguió con un publicación de revista Sobre el mismo tema. Tanto el libro como el artículo de la revista señalaron que, en países empobrecidos, algunos niños parecían prosperar (desviados positivos), mientras que otros en la misma situación no. Los autores descubrieron que factores simples, a veces pasados por alto, como la suplementación con Alimentos no tradicionales pero de alta calidad disponibles localmente, interacción social y elogios Desempeñaron un papel monumental en el logro del éxito.
Al identificar estas Desviaciones Positivas y comprender qué las hacía destacar, las diferencias podrían aplicarse a la población general, con una mejora significativa. Es importante destacar que estas diferencias solo serían aplicables a individuos en el mismo microentorno. Fue el interacción del sistema y los agentes tan central para el funcionamiento de una Sistema adaptativo complejo que produjo el éxito.
Trabajando en Vietnam al mismo tiempo, Jerry y Monique Sternin Adoptaron esta metodología de Desviación Positiva con resultados igualmente impresionantes. Aún más notable, trasladaron la técnica de identificación de Desviaciones Positivas, fuera del ámbito de la nutrición, a la exitosa reducción de la Mutilación Genital Femenina en Egipto.
Estos investigadores no "importaron las mejores prácticas" del exterior, sino que trabajaron para "acentuar lo positivo" dentro de su entorno específico. En el lenguaje de la Ciencia de la Complejidad, Atractores positivos aumentados y negativos atenuados! Lo hicieron trabajando de adentro hacia afuera. Como citó Jerry Sternin en un... 2010 FastCompany artículo:
Tal vez, dice Jerry Sternin, el problema no resida en los expertos externos ni en la empresa. "El modelo tradicional de cambio social y organizacional no funciona", dice Sternin, de 62 años. "Nunca lo ha hecho. No se pueden traer soluciones permanentes desde afuera". Tal vez el problema resida en todo el modelo de cómo se puede producir el cambio. Tal vez el problema resida en que no se puede importar el cambio desde afuera. En cambio, hay que encontrar prácticas pequeñas, exitosas pero "desviadas" que ya funcionan en la organización y potenciarlas. Tal vez, solo tal vez, la respuesta ya esté presente en la organización, y el cambio llega cuando se la encuentra.
Este enfoque fue usado En múltiples estudios se ha demostrado una reducción significativa de las infecciones hospitalarias por SARM (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina). Cabría esperar que esta metodología se propagara rápidamente, dado su aspecto racional y su eficacia comprobada. Se ha extendido, aunque en casos limitados, pero con una eficacia extraordinaria.
En 1982, el Fundación Southcentral En Alaska, se hizo cargo de la responsabilidad de los Servicios de Salud Indígenas. Para la gestión de la atención médica de 70,000 indígenas de Alaska y de las Américas en la Unidad de Servicio de Anchorage. Los líderes entendieron correctamente el mensaje de Jerry Sternin y, durante las décadas siguientes, desarrollaron una de las organizaciones de atención médica más exitosas de Norteamérica, y del mundo, de hecho. Sistema de atención NUKA no ganó uno, sino twocodiciado Premios Baldrige a la calidadLos líderes visionarios entendieron que gran parte de la salud y la atención médica es una Sistema adaptativo complejo que responde a emergente más bien que Impuesta orden.
La Fundación Southcentral reflejó el mismo enfoque que la Sistema de salud de Jönköping en Suecia. Bajo el liderazgo de Göran Hendriks (no un médico, sino un entrenador de baloncesto de clase mundial), el Sistema de Salud Jönköping desarrolló un verdadero organización de aprendizaje Centrado en la atención sanitaria de alta calidad.
Habría sido razonable esperar que las experiencias concretas y objetivas de estas personas y organizaciones hubieran despertado el entusiasmo por replicar sus resultados. Desafortunadamente, esa no ha sido la experiencia. Examine estos resultados de Google Trends para los términos de búsqueda "Desviación Positiva" y "Mejores Prácticas":
Obsérvese que la línea azul inferior (que representa la “desviación positiva”) apenas se registra en comparación con la línea roja (que representa las “mejores prácticas”) en las búsquedas de “salud” en todo el mundo desde 2004 hasta el presente.
Aún más sorprendente es una búsqueda idéntica que limita las consultas desde los Estados Unidos:
¿Por qué? Puede haber múltiples razones plausibles, pero la que sobresale tiene que ver con la forma en que la medicina moderna se ha vuelto... incómodo con la ambigüedad y los valores atípicosComprender esos elementos es difícil. Requiere un análisis profundo del problema y los datos. En lugar de... definido y singular “sí” o “no” la correcta La respuesta puede ser "Depende". A veces la respuesta puede ser sí, a veces no, dependiendo de las condiciones.
Es fundamental comprender la diferencia entre problemas simples, simplemente complicados, verdaderamente complejos y caóticos.. Todos estos elementos pueden estar presentes, ¡a veces incluso combinados! Una discusión completa de las diferencias y el enfoque excede el alcance de este ensayo, pero remito al lector a Un marco de liderazgo para la toma de decisiones en el cuadro Harvard Business Review por David Snowden y Mary Boone. Incluso viendo el Vídeo de tres minutos sobre el tema Transmitiría un poco de comprensión.
Desafortunadamente, lo más conveniente sería asumir que todo es simple, externalizar el pensamiento crítico y confiar en protocolos. Los protocolos ignoran al individuo y tratan al grupo. Los casos atípicos y desordenados pueden entonces ignorarse.
Se percibe la seguridad En los protocolos. Si uno hace lo que la mayoría de sus colegas hacen, es más fácil ocultarse si hay un resultado negativo. Quizás sea una acción esperada. Daniel Kahneman compartió el Premio Nobel de Economía 2002 con Vernon Smith por su trabajo seminal con Amos Tversky en Teoría de la prospectiva. La mayoría de las personas muestran aversión al riesgo. Se experimenta mayor decepción al perder $100 que satisfacción al ganar $100.
Además, se requiere más trabajo y se invierte más energía emocional al intentar ir más allá de los protocolos para brindar la atención óptima a cada paciente. Esto requiere tiempo, y el tiempo es un bien escaso para la mayoría de los médicos. El aumento del agotamiento profesional en los médicos se correlaciona con el aumento del tiempo dedicado a ello. demandado para atención no hospitalaria, como llenar formularios y completar el importantísimo Registro Médico Electrónico.
Justificar un lapso en el protocolo es otra carga más y puede tener consecuencias laborales de gran alcance. Ver repeticiones de Casa Es agridulce. El personaje interpretado por Hugh Laurie Con un equipo de médicos de élite y su ingenio, un médico antisocial y disidente especializado en medicina diagnóstica hace lo que sea necesario para resolver los casos desconcertantes que se le presentan. No duraría ni una semana en el mundo actual de la medicina corporativa. No importa que resuelvan el problema. La solución es secundaria; el proceso es primordial.
Hace casi 20 años, Abraham Verghese describió una observación inquietante: Choque cultural: el paciente como icono, el icono como paciente. El verdadero objeto de la atención del médico era la elaboración del historial médico. El paciente como ser humano era relativamente poco importante. Esta aterradora realidad parece haber... Sólo se intensificóA los pacientes no les gusta esto. A los médicos no les gusta. Pero quienes controlan la medicina ahora, los administradores, parecen estar muy contentos.
Como una extensión preocupante de esta mentalidad, hay quienes imaginan La IA está reemplazando o al menos ampliando significativamente el trabajo de los médicosCiertamente, la IA es prometedora para el reconocimiento de patrones en radiología y patología. Sin embargo, el florecimiento Aumento del uso de IA por parte de los médicos También puede ser una manifestación de un comportamiento reacio al riesgo. Esto podría ser preocupante, ya que... Sigue habiendo dudas significativas de que se pueda confiar en que la IA tome decisiones éticas sin supervisión humana.. Aún más problemático es el mentira intencional por algunas plataformas de IA. ¿Podría ser que la IA haya aprendido a fingir si no sabe la respuesta?
Incluso en el mejor de los casos, existe peligro En protocolos y planes derivados de IA. El estricto cumplimiento de estos protocolos y planes privará al menos a algunas personas de una atención óptima. Existen casos excepcionales (positivos y negativos) en respuesta a todos los medicamentos y tratamientos. Si el deber principal de un médico es con el rebaño y la población, y no con el individuo, ignorar las necesidades de los casos excepcionales se considera simplemente un "daño colateral" en aras del "bien común". Basta con observar la experiencia de la COVID-19 para ver el tremendo daño causado en esas circunstancias.
No llegamos aquí de la noche a la mañana. El origen de esto comenzó hace 25 años bajo el eufemismo de la atención "rentable". Puede que haya sido rentable, pero con la misma facilidad podría haber significado que el médico no buscó una alternativa con la suficiente diligencia o interés. Por ejemplo, los estudios farmacogenéticos han estado disponibles durante años y pueden confirmar que... Se eligen el medicamento y la dosis correctos para cada individuo.Sin embargo, el uso de estos estudios es limitado, principalmente debido a la cuestión de coste-efectividad y falta de educación por parte de los prescriptores.
En la era anterior al COVID, hubo una tendencia hacia lo que se llamó “medicina de precisión”, donde se reconoció que la atención óptima a menudo exigía planes de tratamiento individualizados. La medicina de precisión se eliminó de hecho con la estandarización masiva y los mandatos bajo la COVID. Queda por ver si resucitará.
Además, en estricta adhesión a un protocolo basado en el rendimiento pasado o un régimen de IA desarrollado a través de un conjunto de entrenamiento, desviados positivos pasan desapercibidos. El progreso se limita a lo que funcionó en el pasado y la innovación se ve frenada.
Los médicos, enfermeras y todos los profesionales de la salud pagan un alto precio al externalizar su pensamiento crítico. Sin embargo, esto es insignificante en comparación con el precio que pagan los propios pacientes. Si la medicina organizada no puede o no quiere instituir una adaptación constructiva y renunciar al cumplimiento pasado de reglas aparentemente diseñadas para beneficiar a las grandes farmacéuticas o a otros actores externos en la relación médico/paciente, la sociedad y los individuos deben tomar el control de su propio destino y ejercer la presión necesaria para mejorar.
Lejos de ser cosas que se deben evitar, la variación, la ambigüedad y los valores atípicos son las claves para la innovación y atención clínica óptima:
En gran parte de lo que hacemos, cierto grado de variabilidad, incluyendo la variabilidad en la medición, es inevitable. Además de la variabilidad en la medición, tenemos variabilidad en la experiencia de los cirujanos, variabilidad en la fisiología del paciente, variabilidad en la respuesta inflamatoria, etc. Por mucho que deseemos lo contrario, debemos comprender la variabilidad y no pensar que la única solución es reducirla. Nuestro enfoque no debe ser construir un sistema tan robusto que nunca falle, sino construir un sistema lo suficientemente resiliente como para reconocer los fallos a tiempo y tomar las medidas necesarias para corregir el rumbo.
Similar a líderes en los negocios, tanto en Medicina Académica como Clínica deben Abrazar variación, ambigüedad y valores atípicos como Del Mañana y no ignorarlos ni seguir insistiendo en que sean neutralizados
En resumen, la medicina debe aprender a Operar en un VUCA (Volatilidad, Incertidumbre, Complejidad y Ambigüedad) mundo, al igual que los negocios tienen. El reconocimiento de la La importancia de esto es empezarPero debe difundirse más ampliamente e incorporarse a las competencias clínicas en cada etapa de la formación de los profesionales de la salud. Solo así, los profesionales de la salud dejarán de intentar minimizar la variación y la ambigüedad. No podemos simplemente ignorarlas y fingir que no existen. Debemos verlas como las oportunidades potenciales que representan.
Imaginen si los líderes de la salud pública, la medicina académica y las organizaciones médicas hubieran comprendido estos conceptos durante los días oscuros de la Gran Desastre de la COVID-19. Desafortunadamente, no lo hicieron. Incluso ahora, el sistema médico no se ha dado cuenta de su insensatez y del alto precio que la sociedad sigue pagando por su ceguera deliberada. Como prueba de ello, el excelente ensayo reciente de David Bell sobre Brownstone... La Academia Estadounidense de Pediatría: La explotación infantil con fines de lucro.
¡La humanidad merece algo mejor que esto!
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Russ S. Gonnering es profesor adjunto de Oftalmología en la Facultad de Medicina de Wisconsin.
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