Cómo las grandes farmacéuticas secuestraron la medicina basada en la evidencia

COMPARTIR | IMPRIMIR | EMAIL

I. Introducción

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es un fenómeno relativamente reciente. El término no se acuñó hasta 1991. Comenzó con la mejor intención: brindar a los médicos de primera línea las herramientas de la epidemiología clínica para tomar decisiones basadas en la ciencia que mejoraran los resultados de los pacientes. Sin embargo, durante las últimas tres décadas, la MBE ha sido secuestrada por la industria farmacéutica para servir a los intereses de los accionistas en lugar de a los de los pacientes.

Hoy en día, la MBE prioriza epistemologías que favorecen los intereses corporativos, a la vez que instruye a los médicos a ignorar otras formas válidas de conocimiento y su propia experiencia profesional. Este cambio desempodera a los médicos y reduce a los pacientes a objetos, a la vez que concentra el poder en manos de las compañías farmacéuticas. La MBE también deja a los médicos mal preparados para responder a la epidemia de autismo e incapaces de generar los cambios de paradigma necesarios para abordar esta crisis.

En este artículo voy a:

Proporcionar una breve historia de la EBM;
explicar cómo funcionan las jerarquías de evidencia;
explorar diez críticas generales y técnicas de la MBE y las jerarquías de evidencia;
examinar las jerarquías de evidencia de la Asociación Médica Estadounidense de 2002, 2008 y 2015;
Destacar la adquisición corporativa de EBM; y
Explorar las implicaciones de estas dinámicas para la epidemia del autismo.

II. Historia de la Medicina Basada en la Evidencia

La medicina se enfrenta a los mismos retos que cualquier otra rama del conocimiento: decidir qué es «verdadero» (o al menos «menos erróneo»). Desde su aparición en 1992, la MBE se ha convertido en el paradigma dominante en la filosofía de la medicina en Estados Unidos y su impacto se siente en todo el mundo (Upshur, 2003 y 2005; Reilly, 2004; Berwick, 2005; Ioannidis, 2016). Mediante el uso de jerarquías de evidencia, la MBE privilegia algunas formas de evidencia sobre otras.

Hanemaayer (2016) proporciona una genealogía útil de la MBE. La epidemiología —la rama de la ciencia médica que estudia la incidencia, la distribución y el control de las enfermedades en una población— ha sido un campo reconocido durante siglos. Sin embargo, la epidemiología clínica, definida como la aplicación de los principios y métodos epidemiológicos a los problemas que se presentan en la medicina clínica, surgió por primera vez en la década de 1960 (Fletcher, Fletcher y Wagner, 1982). Feinstein (1967) se le atribuye el papel de catalizador del surgimiento y crecimiento de esta nueva disciplina. Feinstein, en su libro Juicio Clínico (1967) escribió: «Hoy en día, los médicos honestos y dedicados discrepan sobre el tratamiento de casi todas las enfermedades, desde el resfriado común hasta el cáncer metastásico. Nuestros experimentos terapéuticos eran aceptables según los estándares de la comunidad, pero no reproducibles según los estándares científicos». Así pues, Feinstein propuso un método para aplicar criterios científicos a los juicios clínicos en situaciones clínicas.

Según Hanemaayer (2016), casi al mismo tiempo, David Sackett dirigía el primer departamento de epidemiología clínica en la Universidad McMaster de Canadá. Sackett, influenciado por Feinstein, formó a toda una generación de futuros médicos en epidemiología clínica. En la década de 1970, Archibald Cochrane amplió el uso de ensayos controlados aleatorizados a una gama más amplia de tratamientos médicos. En 1980, la Fundación Rockefeller financió la Red Internacional de Epidemiología Clínica (INCLEN), que difundió los métodos y la filosofía de la epidemiología clínica a nivel mundial. Los esfuerzos de INCLEN recibirían posteriormente el apoyo de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, la Organización Mundial de la Salud y el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo.

Se han utilizado diversos términos para describir los métodos de la epidemiología clínica. Eddy (1990) usó el término “basado en la evidencia”. Casi al mismo tiempo, el coordinador de residencia de la Universidad McMaster, el Dr. Gordon Guyatt, se refería a esta disciplina en crecimiento como “medicina científica”, pero aparentemente este término nunca llegó a ser popular entre los residentes (Sur y Dahm, 2011). Finalmente, Guyatt se decidió por el término “medicina basada en la evidencia” en un artículo de 1991 (Sur y Dahm, 2011).

Se formó un Grupo de Trabajo de Medicina Basada en la Evidencia (EBMWG), compuesto por 32 profesores de medicina, en su mayoría de la Universidad McMaster, pero también de universidades de los Estados Unidos. 1992El EBMWG plantó una bandera para su particular enfoque de la filosofía de la medicina con un artículo en JAMA Titulado "Medicina basada en la evidencia: Un nuevo enfoque para la enseñanza de la práctica médica". El artículo se asemeja menos a un artículo de revista científica tradicional y más a un manifiesto político. En el primer párrafo, anunciaron su intención de sustituir las prácticas médicas tradicionales por los métodos y resultados de la epidemiología clínica.

Está surgiendo un nuevo paradigma para la práctica médica. La medicina basada en la evidencia resta importancia a la intuición, la experiencia clínica no sistemática y la justificación fisiopatológica como fundamentos suficientes para la toma de decisiones clínicas, y prioriza el análisis de la evidencia de la investigación clínica. La medicina basada en la evidencia requiere nuevas habilidades del médico, incluyendo la búsqueda eficiente de literatura y la aplicación de reglas formales de evidencia en la evaluación de la literatura clínica (EBMWG, 1992).

El artículo consiste principalmente en recomendaciones para consultar la literatura epidemiológica siguiendo “ciertas reglas de evidencia” que no están definidas antes de tomar cualquier decisión clínica (EBMWG, 1992). Los autores también proporcionan un formulario de evaluación para una “evaluación más rigurosa de los médicos asistentes” basada en la consistencia con la que “fundamentan sus decisiones” consultando la literatura médica (EBMWG, 1992). Pero lo importante no eran los pasos en sí, sino quién tenía la máxima autoridad en la toma de decisiones dentro de la profesión médica. El EBMWG (1992) El artículo fue un anuncio de que, a partir de entonces, la epidemiología clínica se situaba en la cima de la pirámide de autoridad (lo que queda por explicar es por qué los médicos se alinearon). Durante los siguientes diez años, el EBMWG publicó veinticinco artículos sobre la MBE en JAMA (Daly, 2005).

Muchos han cuestionado el tono y el enfoque de la vanguardia inicial del EBMWG (ver: Upshur, 2005;Goldenberg, 2005; y Stegenga, 2011 y 2014). Pero el artículo, junto con una amplia organización dentro de la comunidad médica, tuvo el efecto deseado. EBMWG (1992) ha sido citado desde entonces más de 6,900 veces y la MBE se ha vuelto hegemónica en toda la medicina, transformando profundamente las prácticas de los médicos, las clínicas, las escuelas de medicina, los hospitales y los gobiernos.

En 1994, Sackett dejó la Universidad McMaster para fundar el Centro de Medicina Basada en la Evidencia en la Universidad de Oxford, que rápidamente se convirtió en una fuerza dominante en el movimiento EBM (Hanemaayer, 2016). Sackett y otros. (1997) sistematizó la MBE para incluir los cinco pasos siguientes:

Formular una pregunta que pueda responderse;
Localizar la mejor evidencia de resultados disponible;
Evaluar críticamente la evidencia (es decir, descubrir qué tan buena es);
Aplicar la evidencia (integrar los resultados con la experiencia clínica y los valores del paciente); y
Evaluar la eficacia y eficiencia del proceso (para mejorar la próxima vez).

Hasta ahora todo bien, pero el diablo siempre está en los detalles.

III. Jerarquías de evidencia

A primera vista, la MBE parece sencilla y útil. Sin embargo, surgen problemas al intentar ponerla en práctica. En el corazón de la medicina basada en la evidencia se encuentran las jerarquías de la evidencia (Stegenga, 2014). Las jerarquías de evidencia, como su nombre lo indica, son clasificaciones categóricas que dan preferencia a algunas formas de conocimiento sobre otras. Rawlins (2008) encontraron que se habían desarrollado 60 jerarquías de evidencia diferentes hasta 2006. Algunas de las jerarquías de evidencia más conocidas incluyen el Centro Oxford para la Medicina Basada en la Evidencia (CEBM), la Red Escocesa de Guías Intercolegiales (SIGN) y el Sistema de Clasificación de la Evaluación, Desarrollo y Evaluación de las Recomendaciones (GRADE) (Stegenga, 2014).

Para los propósitos de esta discusión inicial me centraré en el CEBM de Oxford porque fue el primero en usarse ampliamente y es representativo de un campo más amplio (Stegenga, 2014).

**Tabla 1,** **Versión simplificada de la Jerarquía de la Evidencia, Centro Oxford para la Medicina Basada en la Evidencia, última actualización por Howick, 2009**.

*La definición del CEBM de “revisiones sistemáticas” a veces incluye metanálisis.

Fuente: Stegenga (2014). Disponible en el Centro de Medicina Basada en la Evidencia (2009).

En teoría, la MBE y las jerarquías de evidencia podrían ser dos cosas distintas. En la práctica, las jerarquías de evidencia son la forma de "evaluar críticamente la evidencia" (paso 3 en Sackett et al., 1997, descrito anteriormente) (Stegenga, 2014).

IV. Diez críticas generales y técnicas a la medicina basada en la evidencia y a las jerarquías de la evidencia

En esta sección, revisaré diez críticas generales y técnicas a la MBE. Los argumentos son los siguientes:

1. La MBE se ha vuelto hegemónica de maneras que desplazan otras formas válidas de conocimiento;

2. Las jerarquías de evidencia no sólo ordenan los datos, sino que legitiman algunas formas de datos e invalidan otras;

3. Los metanálisis y las revisiones sistemáticas de ECA están plagados de problemas epistémicos;

4. La mayoría de los ECA están diseñados para identificar beneficios, pero no son la herramienta adecuada para identificar daños;

5. Los ECA están diseñados para abordar el sesgo de selección, pero persisten otras formas de sesgo;

6. Los informes de casos y los estudios observacionales suelen ser tan precisos como los ECA;

7. La MBE no se basa en evidencia de que mejore los resultados en materia de salud;

8. La MBE y las jerarquías de evidencia reflejan tendencias autoritarias en la medicina;

9. Las jerarquías de la evidencia han transformado la práctica de la medicina para peor; y

10. Las jerarquías de evidencia objetivan y/o pasan por alto a los pacientes.

1. La MBE se ha vuelto hegemónica de maneras que desplazan otras formas válidas de conocimiento.

Existe un consenso generalizado de que la MBE se ha convertido en el paradigma dominante en la medicina clínica. Upshur (2005) escribe:

Hoy en día, prácticamente todas las dimensiones de la atención sanitaria —desde la enfermería hasta la atención de salud mental, la formulación de políticas y la intervención médica humanitaria— se esfuerzan por basarse en la evidencia. PubMed Actualmente tiene más de 20,000 citas de “basado en evidencia”.

Reilly (2004) no se preocupa por las deficiencias de la MBE y es inequívoco al evaluar su dominio en la medicina actual (este pasaje es señalado por los críticos de la MBE, incluido Goldenberg, 2009, y Stegenga, 2014 por su estridencia):

Pocos rechazarían la hipótesis de la MBE: proporcionar intervenciones clínicas basadas en la evidencia resultará, en promedio, en mejores resultados para los pacientes que proporcionar intervenciones no basadas en la evidencia. Esto sigue siendo hipotético solo porque, como proposición general, no puede demostrarse empíricamente. Pero quien en la medicina actual no lo crea se equivoca de profesión (Reilly). 2004).

Berwick (2005) ofrece una historia de los prometedores orígenes de la MBE, pero luego advierte que se ha ido demasiado lejos. Escribe:

…nos hemos excedido. Hemos transformado el compromiso con la “medicina basada en la evidencia” de un tipo particular en una hegemonía intelectual que puede costarnos caro si no la analizamos y la modificamos. Y porque la publicación revisada por pares es la condición sine qua non En el caso del descubrimiento científico, se podría decir que la hegemonía se ejerce mediante el filtro que impone el proceso de publicación…

Berwick (2005) luego llama la atención sobre las formas de conocimiento de sentido común, como la práctica, la experiencia y la curiosidad, que están excluidas por la MBE (¡me encanta esta cita!):

¿Cuánto del conocimiento que utilizas para gestionar con éxito tu vida diaria lo adquiriste mediante investigación científica formal, ya sea tuya o de otra persona? ¿Aprendiste español realizando experimentos? ¿Dominaste la bicicleta o los esquís mediante ensayos aleatorios? ¿Eres mejor padre o madre gracias a un estudio de laboratorio sobre crianza? Claro que no. Y, aun así, ¿dudas de lo que has aprendido?

Lejos de dar libertad a los médicos para que ejerzan su profesión al más alto nivel, Berwick (2005) considera que la MBE alienta a los médicos a excluir formas valiosas de conocimiento:

…el mismo éxito del movimiento hacia métodos científicos formales que ha madurado hasta convertirse en el compromiso moderno con la medicina basada en la evidencia ahora crea un muro que excluye demasiado del conocimiento y la práctica que se pueden cosechar de la experiencia misma, reflexionada sobre ella.

2. Las jerarquías de evidencia no sólo ordenan los datos; también legitiman algunas formas de datos y excluyen otras.

Aunque en los primeros años la MBE hacía referencia a la totalidad de la evidencia, pronto se convirtió en una forma de excluir del análisis todos los estudios, excepto los ensayos controlados aleatorizados y doble ciego (ECA). Stegenga (2014) escribe: “La forma en que generalmente se aplican las jerarquías de evidencia es simplemente ignorando la evidencia que se considera más baja en las jerarquías y considerando solo la evidencia de los RCT (o metaanálisis de RCT)”.

A menudo esto no es sólo implícito sino explícito:

En un artículo que pretendía proporcionar la mejor manera de distinguir las intervenciones médicas efectivas de aquellas que son ineficaces o dañinas, el artículo afirmaba que uno debería “descartar de inmediato todos los artículos sobre terapia que no traten sobre ensayos aleatorios” (Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, 1981, en Stegenga, 2014).

Strauss y otros. (2005), en un libro de texto sobre la práctica y enseñanza de la MBE, también sugiere que algunas formas de evidencia pueden descartarse:

Si el estudio no fue aleatorizado, le sugerimos que deje de leerlo y continúe con el siguiente artículo de su búsqueda. (Nota: Podemos comenzar a evaluar críticamente los artículos rápidamente revisando los resúmenes para determinar si el estudio es aleatorizado; si no lo es, podemos descartarlo). Solo si no puede encontrar ningún ensayo aleatorizado, debe volver a consultarlo (Strauss et al. 2005 en Borgerson, 2009).

3. Los metanálisis y las revisiones sistemáticas de ECA están plagados de problemas epistémicos.

Los metaanálisis de ECA y/o las revisiones sistemáticas de ECA se encuentran constantemente en la cima de la mayoría de las jerarquías de evidencia. El concepto de agregar los hallazgos de varios estudios parece inatacable. Sin embargo, comprender cómo funciona en la práctica revela que solo tiene la apariencia de precisión y objetividad al obviar la subjetividad que es la base de la técnica. Los metaanálisis tienden a tratar la evidencia como un producto básico, como el trigo, el cobre o el azúcar, que solo necesita ser clasificado y sopesado. Stegenga (2011) explica que:

El metanálisis se realiza (i) seleccionando qué estudios primarios se incluirán en el metanálisis, (ii) calculando la magnitud del efecto debido a una causa supuesta para cada estudio, (iii) asignando un peso a cada estudio, que a menudo se determina por el tamaño y la calidad del estudio, y luego (iv) calculando un promedio ponderado de las magnitudes del efecto (p. 498)… [A]l agrupar datos de múltiples estudios, el tamaño de la muestra del análisis aumenta, lo que tiende a disminuir la amplitud de los intervalos de confianza, lo que potencialmente hace que las estimaciones de la magnitud de un efecto de intervención sean más precisas y, tal vez, estadísticamente significativas.

Si bien el metaanálisis busca una mayor objetividad, en realidad sigue siendo un ejercicio subjetivo. Stegenga (2011) escribe: “Los epidemiólogos han observado recientemente que múltiples metanálisis sobre las mismas hipótesis, realizados por diferentes analistas, pueden llegar a conclusiones contradictorias”.

Además, muchos metanálisis están plagados de los mismos conflictos de intereses financieros que los ECA y otras formas de reunir evidencia:

Barnes y Bero (1998) realizaron una evaluación cuantitativa de múltiples metanálisis que llegaron a conclusiones contradictorias respecto a la misma hipótesis y encontraron una correlación entre los resultados de los metanálisis y las relaciones de los analistas con la industria. En otro ejemplo, se han realizado 124 metanálisis de fármacos antihipertensivos. Los metanálisis de estos fármacos tenían cinco veces más probabilidades de llegar a conclusiones positivas si el revisor tenía vínculos financieros con una compañía farmacéutica (Yank, Rennie y Bero, 2007 en Stegenga, 2011).

Los metaanálisis no son tan precisos como sus defensores quieren hacernos creer.

Diferentes esquemas de ponderación pueden arrojar resultados contradictorios al combinar la evidencia. Jüni, Witschi, Bloch y Egger (1999) dieron una demostración empírica de esto. Combinaron datos de 17 ensayos que evaluaban una intervención médica específica, utilizando 25 escalas diferentes para evaluar la calidad del estudio (realizando así 25 metanálisis). Sus resultados fueron preocupantes: la magnitud del efecto combinado entre estos 25 metanálisis difirió hasta en un 117 %, utilizando exactamente la misma evidencia primaria. Los autores concluyeron que «el tipo de escala utilizada para evaluar la calidad de los ensayos puede influir drásticamente en la interpretación de los estudios metaanalíticos» (Jüni et al., 1999 en Stegenga, 2011).

Los metanálisis también adolecen de una baja confiabilidad entre evaluadores.

No solo la elección de la escala de evaluación de la calidad influye drásticamente en los resultados del metanálisis, sino también la elección del analista. El grupo Cochrane diseñó una escala de evaluación de la calidad conocida como la "herramienta de riesgo de sesgo" para evaluar el grado en que los resultados de un estudio "deben ser creíbles". Investigadores de Alberta distribuyeron 163 manuscritos de ECA entre cinco revisores, quienes evaluaron los ECA con esta herramienta, y encontraron que la concordancia entre evaluadores en las evaluaciones de calidad era muy baja (Hartling et al., 2009). En otras palabras, incluso con una única herramienta de evaluación de la calidad, capacitación sobre cómo usarla y un rango limitado de diversidad metodológica, hubo una amplia variabilidad en las evaluaciones de la calidad del estudio (Stegenga, 2011).

No es que la subjetividad en sí misma sea necesariamente un problema. La sabiduría subjetiva que surge de años de experiencia podría ser muy útil para evaluar la evidencia. El problema con los metaanálisis tal como se practican actualmente es que quienes los realizan generalmente no reconocen su propia subjetividad, a la vez que excluyen el tipo de análisis subjetivo razonado (de médicos, pacientes o incluso filósofos) que podría ser útil. De hecho, los metaanálisis tal como se practican actualmente omiten los factores contextuales políticos y económicos que probablemente corrompen los resultados de un estudio:

Una buena revisión se basa en un conocimiento personal profundo del campo, los participantes, los problemas que surgen, la reputación de los diferentes laboratorios, la probable confiabilidad de los científicos individuales y otras consideraciones parcialmente subjetivas, pero extremadamente relevantes. El metaanálisis descarta tales factores subjetivos (Eysenck, 1994 en Stegenga, 2011).

Stegenga (2011) concluye que “la prominencia epistémica dada al metaanálisis es injustificada”.

4. La mayoría de los ECA están diseñados para identificar beneficios, pero no son la herramienta adecuada para identificar daños.

Upshur (2005) escribe que:

Los ECA pueden servir a importantes intereses económicos, y la prevalencia de los ensayos aleatorizados como la forma más fiable de evidencia impide considerar otras formas de evidencia igualmente convincentes como informativas o con peso en los debates sobre la seguridad y los daños de los tratamientos. Los ECA también tienen una potencia estadística limitada para obtener respuestas de forma eficiente, normalmente en el plazo más breve posible, en gran medida porque la empresa farmacéutica que patrocina el ensayo necesita los datos para la aprobación regulatoria. Por lo tanto, los ECA y los metaanálisis carecen de la potencia estadística suficiente para determinar la probable relación daño-beneficio precisa de la terapia, y se realizan y, una vez disponibles, se convierten en evidencia en poblaciones, en su mayoría, muy diferentes a las que toman los fármacos, a menudo con importantes cargas de comorbilidad. Por lo tanto, no disponemos de la evidencia completa de lo que un medicamento es capaz de hacer basándose únicamente en los ECA.

Michael Rawlins presidió el Comité de Seguridad de Medicamentos (Reino Unido) de 1992 a 1998 y fue presidente fundador del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica de 1999 a 2013. De 2012 a 2014, fue presidente de la Real Sociedad de Medicina y, en 2014, presidió la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (aproximadamente el equivalente a la sección médica de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.). Rawlins (2008) escribe,

Los ECA están diseñados para garantizar que la potencia estadística sea suficiente para demostrar un beneficio clínico. Sin embargo, estos cálculos de potencia no suelen tener en cuenta los efectos adversos (Evans, 2004). En consecuencia, si bien los ECA pueden identificar las reacciones adversas más comunes, fallan singularmente en reconocer las menos comunes o aquellas con una larga latencia (como las neoplasias malignas). La mayoría de los ECA, incluso para intervenciones que probablemente serán utilizadas por los pacientes durante muchos años, tienen una duración de solo seis a 24 meses. Y, si se detectan eventos adversos con un nivel estadísticamente significativo, es fácil descartarlos como resultado del azar en lugar de una diferencia real entre los grupos (Rawlins, 2008).

Rawlins (2008) concluye que “sólo los estudios observacionales pueden ofrecer la evidencia necesaria para evaluar daños menos comunes o de larga latencia”.

Stegenga (2014) escribe,

La gran mayoría de los RCT en la investigación médica maximizan la capacidad de detectar beneficios a expensas de la capacidad de detectar daños. La mayoría de los daños graves causados por intervenciones médicas se detectan mediante los llamados estudios de Fase IV posteriores a la aprobación, que casi siempre se limitan a análisis observacionales de informes clínicos anecdóticos. Por lo tanto, para hipótesis de este tipo Esta intervención causa dañoLa investigación médica se limita a la evidencia obtenida a partir de métodos que normalmente no se ubican en la cima de las jerarquías de evidencia convencionales…

Stegenga (2016) profundiza su crítica de cómo los ECA no logran detectar los daños:

La mayor parte de la evidencia sobre los daños de las intervenciones médicas proviene de estudios financiados y controlados por los fabricantes de las intervenciones investigadas, cuyos intereses se ven mejor atendidos subestimando el perfil de daños de dichas intervenciones. Esto conduce a una limitación generalizada de la evidencia sobre los daños que se pone a disposición de científicos independientes y responsables políticos, lo que, a su vez, contribuye a la subestimación de los perfiles de daños de las intervenciones médicas. Los reguladores carecen de la autoridad para estimar adecuadamente los perfiles de daños de las intervenciones médicas y con frecuencia contribuyen a ocultar la evidencia relevante sobre los daños (Stegenga, 2016).

Al igual que Upshur (2005) y Rawlins (2008), Stegenga (2016) señala que la mayoría de los ECA tienen la duración justa para detectar beneficios, pero a menudo no la suficiente para detectar daños, y que el tamaño del ensayo suele calcularse para lograr significancia estadística para beneficios obvios, sin ser lo suficientemente grande como para capturar daños "graves pero poco frecuentes". Sin embargo, también señala maneras en que los ECA se manipulan intencionalmente para producir los resultados deseados:

Para maximizar el tamaño del efecto observado y minimizar la variabilidad de los datos, los diseñadores de ensayos emplean varios criterios que restringen qué sujetos se incluyen o excluyen del ensayo... Las más notorias de estas características de diseño de ensayos se denominan "estrategias de enriquecimiento": después de la inscripción de los sujetos, pero antes del inicio de la recopilación de datos, se prueba a los sujetos para ver cómo responden al placebo o a la intervención experimental, y aquellos sujetos que obtienen buenos resultados con placebo o (y, a veces, y) aquellos sujetos que obtienen malos resultados con la intervención experimental se excluyen del ensayo (Stegenga, 2016).

La vigilancia poscomercialización de la FDA está diseñada con fondos insuficientes y no cuenta con el personal suficiente para responder a la magnitud de la tarea. Stegenga (2016) señala las formas en que la MBE contribuye a empeorar el problema:

Hay razones de peso para pensar que la vigilancia pasiva posterior a la comercialización subestima gravemente los daños de la intervención médica. Una evaluación empírica de este hecho sitúa la tasa de subestimación en el 94 % (esto se basó en una amplia encuesta empírica realizada por Hazell y Shakir). 2006). Desafortunadamente, debido a que los estudios observacionales y la vigilancia pasiva no implican un diseño aleatorio, suelen ser denigrados en comparación con los ensayos controlados aleatorios... Dado que la mayoría de la evidencia sobre los daños de las intervenciones médicas proviene de estudios no aleatorios (especialmente daños graves poco frecuentes), la visión dominante del movimiento de la medicina basada en la evidencia (MBE) denigra la mayoría de la evidencia sobre los daños de las intervenciones médicas (Stegenga, 2016, P. 495).

Stegenga (2016) concluye que, “Debido a que los daños de las intervenciones médicas se subestiman sistemáticamente en todas las etapas de la investigación clínica, los responsables políticos y los médicos generalmente no pueden evaluar adecuadamente el balance beneficio-daño de las intervenciones médicas”. La subestimación sistemática de los daños, la falta de información adecuada para las decisiones regulatorias y la financiación insuficiente para la vigilancia poscomercialización reflejan el poder de las compañías farmacéuticas para moldear el entorno regulatorio y político.

5. Los ECA están diseñados para abordar el sesgo de selección, pero persisten otros sesgos.

Upshur y Tracy (2004) escriben que el propósito de los ensayos aleatorios es minimizar el sesgo de selección. Sin embargo, señalan que «esto deja sin abordar las preocupaciones sobre el sesgo de afluencia, es decir, la capacidad de ciertos intereses para adquirir y difundir evidencia; o el sesgo de relevancia, es decir, la capacidad de los intereses para establecer la agenda de la evidencia» (Upshur y Tracy, 2004).

El alto costo de los RCTs significa que solo ciertos actores pueden participar en este tipo de investigación, generalmente compañías farmacéuticas y académicos que trabajan con grandes subvenciones gubernamentales. Rawlins (2008) señala que el coste medio de un RCT en 2005-2006 en el Reino Unido fue de 3.2 millones de libras esterlinas (unos 5.7 millones de dólares dados los tipos de cambio de la época) (p. 583). Por lo tanto, privilegiar los RCT en las jerarquías de la evidencia también privilegia a ciertos actores sobre otros. Las compañías farmacéuticas que pueden permitirse implementar estos métodos tienen un fuerte incentivo para encontrar beneficios e ignorar los daños de sus productos. Para empeorar las cosas, la evidencia presentada en este artículo sugiere que los RCT no son epistémicamente superiores a otros niveles en la jerarquía de la evidencia ni necesariamente superiores a otras formas de conocimiento no mencionadas en las jerarquías de la evidencia.

La EBM comete los mismos errores que Kuhn (1962) y otros filósofos de la ciencia —pasan por alto el problema muy real de la influencia corporativa. Gupta (2003) escribe:

La MBE es acrítica, ya que no incorpora estrategias en su esquema de evaluación crítica para analizar los posibles efectos sesgados de la fuente de financiación ni proporciona a los profesionales clínicos las herramientas necesarias para evaluar su impacto. Además, es permisiva con el sesgo de la fuente de financiación. En su búsqueda incesante de una cantidad cada vez mayor de evidencia, la MBE no reconoce cómo los intereses de los financiadores privados de la investigación (como las compañías farmacéuticas) pueden diferir o incluso entrar en conflicto directo con los intereses de los profesionales clínicos y los pacientes. De este modo, la MBE crea y fomenta la ilusión de que los procesos sociales que contribuyen a la MBE y sus consecuencias sociales son inexistentes, o al menos, irrelevantes.

Jadad y Enkin (2007) argumentan que las fuentes de sesgo son potencialmente ilimitadas e identifican 60 De los tipos más comunes. Por lo tanto, controlar el sesgo de selección no basta para garantizar la integridad científica. Además, ni siquiera está claro que los RCT, tal como se practican actualmente, realmente eviten el sesgo de selección.

Un grupo de investigación realizó una revisión sistemática de 107 ECA sobre una intervención médica específica, utilizando tres herramientas de evaluación de calidad (QAT) populares (Hartling et al., 2011). Este grupo descubrió que el ocultamiento de la asignación no estaba claro en el 85 % de estos ECA y que la gran mayoría presentaba un alto riesgo de sesgo. Otro grupo seleccionó aleatoriamente once metanálisis que incluían 127 ECA sobre intervenciones médicas en diversos ámbitos de la salud (Moher et al., 1998). Este grupo evaluó la calidad de los 127 ECA utilizando QAT y descubrió que la calidad general era baja: solo el 15 % informó sobre el método de aleatorización, y aún menos mostraron que la asignación de los sujetos estaba oculta (Stegenga, 2015).

Quizás los autores de estos estudios simplemente fueron descuidados al describir sus métodos. Pero dado que los directores de organizaciones de investigación por contrato se jactan de su capacidad para entregar los resultados deseados por sus clientes (Petryna, 2007 en Mirowski, 2011) Parece razonable preguntarse si en realidad se lleva a cabo una aleatorización doble ciego en algunos ensayos clínicos que pretenden ser ECA.

6. Los informes de casos y los estudios observacionales suelen ser tan precisos como los ECA.

La definición de informe de caso en el Diccionario de Epidemiología se destaca por su contradicción interna:

Informes de casos: Descripciones detalladas de unos pocos pacientes o casos clínicos (con frecuencia, un solo paciente) con una enfermedad o complicación inusual, combinaciones poco comunes de enfermedades, una semiología, causa o resultado inusual o engañoso (quizás una recuperación sorprendente). A menudo son observaciones preliminares que posteriormente se refutan. También pueden generar una sospecha fundada de un nuevo evento adverso a medicamentos y son un medio importante de vigilancia para eventos clínicos raros. Ayudan a reflexionar y aprender de los errores médicos (citando a Fletcher et al., 2014; Haynes et al., 2006; Koepsell y Weiss, 2003; Vandenbroucke, 2001; Pollock, 2012; y Sackett et al., 1991 en Porta, 2014).

Así, por un lado, se sostiene que los informes de casos a menudo son refutados (aunque no se proporcione ninguna referencia) y, por otro lado, los informes de casos “también pueden suscitar una sospecha fundada” (Porta, 2014).

Los informes de casos ocupan el penúltimo lugar en la jerarquía de evidencia del CEBM, solo por encima de la "opinión de expertos" y por debajo del umbral que muchos epidemiólogos consideran valioso leer. Los "primeros informes" son informes de casos de la primera incidencia registrada de una nueva enfermedad o evento adverso en reacción a un nuevo medicamento (o al nuevo uso de un medicamento existente). Pero ¿cuál es la evidencia real sobre la fiabilidad de dichos informes?

Venning (1982) examinó 52 primeros informes de sospechas de reacciones adversas a medicamentos publicados en BMJ, un artículo del XNUMX de Lancet, , JAMA y NEJM en 1963. Dieciocho años después, hizo un seguimiento de cada uno de estos informes para evaluar si, de hecho, habían sido verificados posteriormente.

“De los 52 primeros informes, cinco fueron investigaciones deliberadas sobre reacciones potenciales o previsibles, y en cada caso se estableció razonablemente la causalidad”.
Los 47 restantes fueron lo que Venning denomina "anecdóticos", lo cual nunca se define, pero el contexto en el resto del artículo sugiere nueve casos o menos, y a menudo solo uno, sin grupo de control. Venning descubrió que "35 de los 47 informes anecdóticos eran claramente correctos y que algunos de los 12 informes restantes sin verificar también podrían haber representado reacciones adversas reales...". Por lo tanto, el 75 % de estos informes anecdóticos se confirmó posteriormente como correctos y no hubo pruebas de falsos positivos.
Las 12 reacciones adversas restantes se asociaron con síndromes que eran tan raros que no había muchos otros casos con los que compararlos o tan comunes que era difícil separar el efecto del fármaco del azar (Venning, 1982).

Cuando se compara la tasa de éxito del 75% de los primeros informes anecdóticos con el hecho de que entre el 75% y el 80% de los ECA sobre el cáncer más citados no se pueden replicar (Prinz, Schlange y Asadullah, 2011;Begley y Ellis, 2012), la decisión de colocar los RCT en la cima de la jerarquía de evidencia del CEBM, mientras denigra las series de casos, parece injustificada.

Tres estudios de principios de la década de 2000 confirman que los ECA no son superiores a los estudios observacionales.

Benson y Hartz (2000) encontraron “poca evidencia de que las estimaciones de los efectos del tratamiento en estudios observacionales informados después de 1984 sean consistentemente mayores o cualitativamente diferentes de aquellas obtenidas en ensayos controlados aleatorios”.
Concato, Shah y Horwitz (2000) escriben que “[l]os resultados de estudios observacionales bien diseñados… no sobreestiman sistemáticamente la magnitud de los efectos del tratamiento en comparación con los de los RCTs sobre el mismo tema”.
Petticrew y Roberts (2003) sostienen que la pregunta de investigación específica debe corresponderse con la metodología de investigación apropiada en una matriz, en lugar de una jerarquía. Además, argumentan que «en ciertas circunstancias, la jerarquía puede incluso invertirse, colocando, por ejemplo, los métodos de investigación cualitativos en el nivel superior».

In 2017Thomas Frieden, exdirector del CDC, expuso el caso en el New England Journal of Medicine que una amplia gama de estudios puede tener un impacto positivo en los pacientes y las políticas. Señala que cada tipo de estudio tiene sus fortalezas y debilidades, y que el tipo de estudio debe coincidir con el problema que los investigadores intentan abordar. Señala que las fuentes de datos alternativas son, en ocasiones, superiores a los RCT.

Por lo tanto, una amplia gama de diferentes tipos de evidencia puede ser válida y ayudar a informar la toma de decisiones clínicas y, sin embargo, la práctica actual de la MBE excluye sistemáticamente todo lo que no sean los grandes ECA favorecidos por las compañías farmacéuticas.

7. La MBE no se basa en evidencia de que mejore los resultados en materia de salud.

Numerosos autores, incluidos Sackett y sus colegas, han reconocido que la MBE viola sus propias normas basadas en la evidencia porque “no hay evidencia de que la MBE sea un medio más efectivo para alcanzar la salud que la medicina tradicional” (Norman 1999 en Gupta, 2003).

Upshur (2003) señala que, “Irónicamente, la creación de estas clasificaciones aún no ha sido informada por la investigación, sino que está impulsada en gran parte por la opinión de expertos”. Los defensores de la MBE (como Reilly, 2004) afirman que dicha evidencia no se proporciona porque "no puede demostrarse empíricamente". Sin embargo, esto no es del todo cierto. Se podría crear fácilmente un experimento natural que compare los resultados de los pacientes entre dos hospitales con la misma clasificación, donde uno continúa con sus operaciones habituales y el otro implementa la MBE. Si bien no es exactamente un RCT, habría maneras de comparar los resultados antes y después dentro y entre hospitales, e incluso con investigadores ciegos.

Upshur y Tracy (2004) escribir:

Todo el sistema de jerarquías de evidencia no se basa en absoluto en la investigación sistemática, sino en el juicio o consenso de expertos. En otras palabras, la justificación para considerar la evidencia en una estructura jerárquica de este tipo se basa en la evidencia más básica, es decir, las creencias de unos pocos (p. 200). Además, el beneficio que los enfoques basados en la evidencia aportan a los pacientes es tan poco comprobado como la propia jerarquía de la evidencia.

La MBE comenzó con la suposición de que seguramente mejoraría los resultados de los pacientes, pero hay poca evidencia que respalde esa suposición.

Un supuesto fundamental de la MBE es que los profesionales cuya práctica se basa en la comprensión de la evidencia derivada de la investigación aplicada en salud brindarán una atención superior al paciente en comparación con los profesionales que se basan en la comprensión de los mecanismos básicos y su propia experiencia clínica. Hasta el momento, no existe evidencia directa convincente que demuestre que esta suposición sea correcta (Haynes, 2002, en Upshur, 2005).

Es interesante observar que el aumento de las enfermedades crónicas en Estados Unidos (desde 1986 hasta la actualidad) se corresponde aproximadamente con el aumento de la MBE en la profesión médica (desde 1992 hasta la actualidad). La MBE ha sido completamente incapaz de detener el aumento de las enfermedades crónicas (sobre todo entre los niños), pero el aumento del valor bursátil de las compañías farmacéuticas desde 1992 ha sido espectacular.

8. La MBE y las jerarquías de evidencia reflejan tendencias autoritarias en la medicina.

Varios autores han destacado las tendencias autoritarias de la MBE.

Shahar (1997) fue uno de los primeros críticos en señalar las tendencias autoritarias del movimiento EBM:

Creo que, erróneamente, [los partidarios de la MBE] abogan por un nuevo tipo de autoritarismo, oculto tras una entidad amorfa llamada medicina basada en la evidencia. Sugieren reemplazar los debates científicos sanos, en los que nadie debería arrogarse autoridad sobre la verdad, por autoridades del conocimiento científico: lectores de la literatura que emitirán un veredicto sobre la evidencia y garantizarán su correcta ejecución.

Rosenfeld (2004) es efusiva en sus elogios a los primeros días de EBM:

En la década de 1990, la MBE se expandió como un cometa por el mundo de la medicina. Su surgimiento fue como la traducción de la Biblia Vulgata al inglés por John Wycliffe en el siglo XV o la posterior publicación de Tyndale y Coverdale en el siglo XVI. Fue revolucionaria. Fue populismo. Fue un cambio. El médico en ejercicio iba a poder comprender la evidencia que sustentaba la práctica clínica, o la ausencia de ella. La MBE nos proporcionó las herramientas para evaluar nuestra práctica diaria.

Pero Rosenfeld (2004) sostiene luego que esos prometedores primeros días han quedado atrás y revelan una realidad actual mucho más preocupante:

Durante los últimos tres años, la MBE ha pasado de ser una herramienta a una doctrina religiosa y un dogma inamovible. Existen sacerdotes: hombres y mujeres conocidos por practicar y predicar la MBE y por modificar los libros y la literatura. Es necesario tener uno de estos sacerdotes en cada foro y revista, o no se está al día. Cualquiera que hable en contra de estos sacerdotes blasfema contra la MBE y, obviamente, es poco científico o retrógrado. Hay miles de acólitos, aquellos que han escuchado la palabra y no aceptan nada más.

Rosenfeld (2004) es especialmente crítico con los guardianes de la MBE que preparan metaanálisis para el consumo de la comunidad médica más amplia:

Existen organizaciones secretas que crean el dogma, como el grupo Cochrane, el Grupo de Trabajo o Best Evidence. ¿Quiénes son estas personas? Sabemos dónde se encuentran y, a veces, sus nombres, pero debemos creer ciegamente en sus métodos. Llegan a conclusiones que se publican y luego se codifican… Actualmente, solo unas pocas fuentes se consideran MBE "verdaderas" o fiables. Algunas organizaciones enumeran entre 11 y 15 fuentes "adecuadas" y "aceptables" de MBE. El resto, incluyendo buenas investigaciones, libros y reseñas, no se basan en la evidencia y no pueden utilizarse.

Rosenfeld (2004) concluye: «Hemos cerrado el círculo hacia la medicina basada en la fe. Se nos anima, e incluso se nos obliga, a adaptar nuestra práctica médica a la autoridad de aquellos profesionales de la MBE que están 'aprobados' y son 'aceptables'».

Upshur (2005) relata de manera similar el cambio de los alegres primeros días de la EBM a su forma actual, más problemática:

Parece que está surgiendo una nueva ortodoxia, tan resistente a la crítica y la reflexión como el «paradigma» que pretendía reemplazar. El placer de indagar, cuestionar y descubrir inconsistencias y paradojas en la estructura de creencias de la medicina ha dado paso a lo que parece ser una adhesión a una creencia casi religiosa. La afirmación ha reemplazado al argumento. No es casualidad que la portada de la revista médica británica La reflexión sobre el décimo aniversario de la MBE presenta una imagen de lo que parecen ser tres sacerdotes en una torre alta. La evidencia es un concepto que la atención médica adopta con entusiasmo, buscando legitimidad y autenticidad. Sin embargo, se ha convertido en algo más que eslóganes publicitarios comunes, un envoltorio atractivo, un ejercicio de marca que atrae a la gente con sus seductoras promesas de mayor rigor y cientificidad en la aplicación de los principios médicos.

9. Las jerarquías de la evidencia han transformado la práctica de la medicina para peor.

Las jerarquías de evidencia han transformado la práctica de la medicina en formas que son ventajosas para las compañías farmacéuticas y desventajosas para los médicos y los pacientes.

Upshur (2003), al relatar una historia de su práctica médica, da una idea de cómo las compañías farmacéuticas utilizan la MBE para vender sus productos:

Una compañía farmacéutica distribuyó directrices basadas en la evidencia a mi clínica. Según las directrices, el nivel 1 (la mejor evidencia) requería un ensayo controlado aleatorizado bien diseñado, y una recomendación de grado A, un estudio de nivel 1. Las directrices iban acompañadas de un informe del ensayo aleatorizado patrocinado por la misma compañía y publicado en una revista con revisión por pares. Al difundir las directrices junto con el artículo de apoyo, la compañía intentó convencerme de que seguiría las directrices basadas en la evidencia si recetaba el medicamento (p. 673).

El proceso que se enseña a los médicos en relación con la MBE es idealizado. En la práctica, rara vez tienen tiempo para seguir todos los pasos. Por ello, recurren a atajos que ofrecen las editoriales médicas y otros.

Recientemente, se ha reconocido la distinción entre profesionales basados en la evidencia y usuarios de la misma (Guyatt et al., 2000). Particularmente en atención primaria, existe una tendencia hacia el uso de fuentes de evidencia previamente evaluadas. Una de las fuentes más populares es InfoPOEM (evidencia orientada al paciente que importa), un servicio de correo electrónico diario que proporciona resúmenes de estudios de investigación relevantes para la atención primaria [ahora parte de Essential Evidence Plus]. Cada resumen se acompaña del nivel de evidencia, utilizando la nomenclatura del Centro Oxford (Upshur, 2003).

Los defensores de la MBE presentan este cambio del profesional basado en la evidencia al usuario de la evidencia como una alternativa aceptable al proceso idealizado. Sin embargo, si se examinan estos avances en su contexto más amplio, resulta evidente su problemática. Lo que comenzó como un proceso para empoderar a los médicos ahora los convierte en médicos que, en esencia, reciben órdenes de las compañías farmacéuticas que realizan la mayoría de los ensayos clínicos. Aunque muchos de estos estudios no son replicables, los médicos agobiados, con personal de atención al cliente en sus consultas mostrándoles la "medicina basada en la evidencia" más reciente, sentirán una enorme presión para adaptarse. Los profesionales clínicos que no siguen las últimas directrices de la MBE también podrían preguntarse si este pensamiento independiente podría exponerlos a un riesgo adicional de demandas por negligencia médica.

Hombre de grupo (2007) en Cómo piensan los médicos describe el impacto de la MBE en el lugar de trabajo del hospital y la mentalidad de los médicos:

Cada mañana, al comenzar las rondas, observaba a los estudiantes y residentes analizar sus algoritmos y luego consultar estadísticas de estudios recientes. Concluí que la próxima generación de médicos estaba siendo condicionada para funcionar como una computadora bien programada que opera dentro de un estricto marco binario.

Lo que probablemente comenzó con buenas intenciones puede convertirse en una medicina improvisada que limita la sabiduría y la creatividad de algunas de nuestras mentes más brillantes:

Los algoritmos clínicos pueden ser útiles para diagnósticos y tratamientos comunes… Pero se desmoronan rápidamente cuando un médico necesita pensar de forma innovadora, cuando los síntomas son vagos, múltiples y confusos, o cuando los resultados de las pruebas son inexactos. En estos casos —donde más necesitamos un médico perspicaz—, los algoritmos desalientan a los médicos a pensar de forma independiente y creativa. En lugar de expandir el pensamiento del médico, pueden limitarlo (Groopman, 2007).

Goldenberg (2009) ofrece un relato extraordinario de la economía política de la medicina basada en la evidencia y de cómo ésta configura el modo de producción en medicina:

Dadas las exigencias de mantenerse al día con la literatura, el tiempo que requiere evaluar la abundante investigación clínica y la importancia de acertar, la MBE no tardó mucho en sustituir su anterior exigencia de una evaluación crítica individual de la evidencia por parte de los médicos en ejercicio por una auténtica industria de revisiones sistemáticas y metaanálisis (disponibles mediante pago, generalmente a través de bases de datos electrónicas). Si bien muchos consideran oportunos y útiles, la disponibilidad de metaanálisis y resúmenes clínicos descarrila de inmediato el programa antiautoritario inicial de la MBE. El programa inicial de dotar a todos los médicos en ejercicio de habilidades de evaluación crítica (y de "una computadora en cada cabecera") pretendía democratizar la medicina descartando la naturaleza jerárquica de la opinión experta y la sabiduría popular. Ese mismo autoritarismo parece restaurarse con la creación de fuentes de MBE “expertas” que proliferan guías clínicas, metaanálisis, productos educativos, sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones y todo aquello que merezca la marca de “medicina basada en la evidencia” para una audiencia cautiva y pagadora de médicos que desean ser “profesionales basados en la evidencia”.

EBM es ahora una marca y todo lo que conlleva ser una marca: un atajo para la toma de decisiones, muy poderoso para dar forma a las decisiones, esencial para el marketing y las ganancias, pero no un indicador muy preciso de la calidad de los contenidos.

10. Las jerarquías de evidencia objetivan y/o pasan por alto a los pacientes.

La MBE objetiva a los pacientes de maneras que contradicen la práctica tradicional de la medicina y paradigmas más recientes como la “medicina centrada en el paciente”. Upshur y Tracy (2004), escriben: “Es interesante notar que los pacientes no se vuelven relevantes hasta el Paso 4 [en el proceso de MBE descrito por Sackett et al., 1997, resumido anteriormente]. De hecho, los pacientes son vistos como objetos pasivos a los que se les aplica evidencia después de que se les ha extraído la información”.

Tal desestimación de las experiencias de los pacientes y su subjetividad inherente parecería ser una violación de los valores fundamentales de la medicina y, sin embargo, es la filosofía dominante de la medicina hoy en día. Upshur (2005) escribe:

Los pacientes son vistos principalmente como objetos de los cuales se extrae información para luego inspeccionarla. En ningún momento del proceso de MBE se considera importante escuchar a los pacientes y sus preocupaciones, ni legitimar sus preguntas. Gadamer (1975) escribe sobre la prioridad hermenéutica de la pregunta y cómo esta establece la dirección y la relación dialógica. La pregunta que se considera o reflexiona determina si la relación entre médico y paciente es de poder inspector o de diálogo, respeto mutuo y deliberación. Dado que la voz del paciente se excluye explícitamente en los pasos de la MBE, salvo en la medida en que se trata de una voz de información patológica que puede transformarse en términos de búsqueda, no es de extrañar que los defensores de la MBE aún puedan escribir sobre la naturaleza problemática de incluir los valores y las perspectivas del paciente (véase, por ejemplo, Haynes). 2002). Se omiten del proceso por definición.

Volveré a esta cuestión más adelante en mi análisis de sus implicaciones para la epidemia de autismo.

V. Las jerarquías de evidencia de la AMA de 2002, 2008 y 2015

En 2002, la Asociación Médica Estadounidense creó su propia jerarquía de evidencia, Guía del usuario de la literatura médica (Guyatt y Rennie 2002) y contenía un giro fascinante. Se parecía al CEBM, excepto que en la cima de la jerarquía, la AMA enumeraba ensayos controlados aleatorios N de 1.

Tabla 2. Fuente: Guyatt y Rennie (2002), pag. 7.

Un ensayo clínico N de 1 es un ensayo en el que un solo paciente constituye toda la muestra. Los ensayos N de 1 pueden ser doble ciego (ni el paciente ni el médico conocen el tratamiento frente al placebo) y el orden del tratamiento y el control puede aleatorizarse utilizando diversos patrones (Guyatt, et al., 1986, PAG. 889-890).

La medicina N de 1 es un paso importante en la dirección correcta, ya que refleja una filosofía de la medicina acorde con la heterogeneidad de la población humana. Sin embargo, cada año se realizan pocos ensayos formales de N de 1. 2008Kravitz et al. escribieron: "¿Qué pasó con los ensayos n de 1?", señalando que "a pesar del entusiasmo inicial, a principios del siglo XXI, pocos centros académicos realizaban ensayos n de 1 con regularidad" (p. 533). Lillie et al.2011) escriben: “A pesar de su atractivo evidente y su amplio uso en entornos educativos, los ensayos N de 1 se han utilizado con moderación en entornos médicos y clínicos generales” (p. 161).

Curioso por la escasez de ensayos N de 1, comencé a investigar qué había sucedido. Y lo que descubrí me impactó.

En el año 2000, el Grupo de Trabajo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) comenzó a reunirse. Gordon Guyatt fue uno de sus líderes. Para 2004, publicaron su marco, que es lo opuesto a transparente: toma los diferentes niveles de la jerarquía de evidencia y los convierte en una "escala de calidad": "alta, moderada, baja y muy baja". En la cima de su jerarquía de evidencia se encuentran los RCT. Por lo tanto, según GRADE, si un estudio es un RCT, se considera de "alta calidad", lo que se define como: "Estamos muy seguros de que el efecto real se acerca al estimado del mismo. Es muy poco probable que investigaciones posteriores alteren nuestra confianza en el estimado".

GRADE transformó un sistema basado en datos en uno basado en etiquetas normativas: «alta calidad», «alta confianza», aunque, como he demostrado anteriormente, los RCT no son más fiables que otras formas de evidencia. GRADE es un envoltorio opaco que oculta el contenido del modelo y otorga todo el poder de decisión a quienes elaboran las recomendaciones. Los gobiernos y las agencias de salud pública, como la OMS, la FDA y los CDC, adoran GRADE porque indica a la gente qué hacer de forma inequívoca, sin tener que lidiar con la complejidad de las razones de probabilidades, los intervalos de confianza y los valores p.

In 2008, la Asociación Médica Estadounidense publicó una nueva edición de Guía del usuario de la literatura médica Los ensayos N de 1 se habían relegado a una categoría inferior a la de las revisiones sistemáticas de ECA. Dado el funcionamiento de estas jerarquías de evidencia, cualquier resultado inferior al primer nivel se considera inferior y se ignora, lo que significa que la AMA había abandonado el método N de 1 como metodología válida para la toma de decisiones clínicas.

La tercera edición de Guía del usuario de la literatura médica publicado en 2015 adopta plenamente GRADE como el marco preferido de la AMA para tomar decisiones de prevención y tratamiento.

Vi el uso de GRADE al asistir a todas las reuniones del Comité Asesor sobre Vacunas y Productos Biológicos Relacionados (VRBPAC) de la FDA y del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC en 2022 y 2023. GRADE es una herramienta para legitimar cualquier intervención médica, sin importar la precisión de los datos. Por ejemplo, la FDA y los CDC utilizaron GRADE para autorizar:

El uso de la vacuna Pfizer Covid en adultos a pesar de que murieron más personas en el tratamiento que en el grupo de control;
El uso de vacunas contra la Covid en niños a pesar de que el ensayo clínico no mostró ningún beneficio clínicamente significativo para los niños; y
Vacunas de refuerzo contra la COVID-28 para todos los grupos de edad sin pruebas en humanos y con solo XNUMX días de resultados de anticuerpos en seis ratones.

Así que, en un plazo de 13 años (desde la primera edición en 2002 a la tercera edición en 2015La AMA pasó de la jerarquía de evidencia líder, que reconocía las diferencias individuales, a una monstruosidad caricaturesca, GRADE; que no es más que una herramienta para blanquear datos erróneos en nombre de la industria farmacéutica. En el proceso, la AMA vendió a los médicos de su asociación y a los pacientes bajo su cuidado a las farmacéuticas.

VI. Más detalles sobre la adquisición corporativa de EBM

Ioannidis (2016) relata sus conversaciones y correspondencia con David Sackett a lo largo de muchos años sobre cómo la EBM cambió desde su concepción inicial:

A medida que la medicina basada en la evidencia (MBE) se volvió más influyente, también fue secuestrada para servir a agendas distintas a las que originalmente perseguía. Los ensayos aleatorizados influyentes se realizan, en gran medida, por y para el beneficio de la industria. Los metaanálisis y las guías se han convertido en una fábrica, que en su mayoría también sirve a intereses creados. Los fondos nacionales y federales para investigación se canalizan casi exclusivamente a investigaciones con poca relevancia para los resultados de salud. Hemos apoyado el crecimiento de investigadores principales que se destacan principalmente como gestores que absorben más dinero... Bajo la presión del mercado, la medicina clínica se ha transformado en una medicina basada en las finanzas (Ioannidis, 2016, P. 82).

Uno de los muchos problemas de la GBE es que al centrarse en nociones mal definidas de “calidad” a veces se pasan por alto dinámicas y variables importantes.

Ahora que la MBE y sus principales herramientas, los ensayos aleatorizados y los metaanálisis, han adquirido gran prestigio, el movimiento de la MBE ha sido secuestrado. Incluso sus defensores sospechan que algo anda mal (Greenhalgh et al., 2014 y Greenhalgh, 2012). La industria realiza gran parte de los ensayos aleatorizados más influyentes. Los realizan con gran éxito, obtienen mejores resultados en las listas de verificación de "calidad" (Khan et al., 2012) y publican sus resultados con mayor rapidez que los ensayos no realizados por la industria (Anderson et al., 2015). Simplemente, a menudo formulan las preguntas equivocadas con los resultados indirectos a corto plazo erróneos, los análisis erróneos, los criterios de éxito erróneos (p. ej., amplios márgenes de no inferioridad) y las inferencias erróneas (Every-Palmer y Howick, 2014; Turner et al., 2008; y Lexchin et al., 2003). La industria también patrocina actualmente una gran cantidad de metaanálisis (Ebrahim et al., 2016). De nuevo, obtienen las conclusiones deseadas (Jørgensen et al., 2006) (en Ioannidis, 2016).

Como señalé en el capítulo 5 de mi tesis doctoral, tesisIncluso los metaanálisis y las revisiones sistemáticas, que se encuentran en la cima de la mayoría de las jerarquías de evidencia, están contaminados por la influencia corporativa. Iaonnidis (2016) señala que incluso la ampliamente respetada Colaboración Cochrane “puede causar daño al dar credibilidad a estudios sesgados de intereses creados a través de revisiones sistemáticas que de otro modo serían respetadas” (p. 84).

Ioannidis (2016) ofrece una vívida ilustración del actual modo de producción en medicina y de cómo la medicina basada en la evidencia se ha convertido en la cola corporativa que mueve al perro.

En la mayoría de los países desarrollados, los médicos clínicos se encuentran bajo una enorme presión del mercado. La mayoría de las discusiones en las reuniones de departamento giran en torno al dinero. Se percibe la presión por prestar servicios, por captar la mayor cuota de mercado posible (sinónimo de «pacientes»), por satisfacer a los clientes (sinónimos de «humanos»), por obtener altos índices de satisfacción, por cobrar más, por realizar más procedimientos y por marcar más elementos en los formularios de cobro. (A propósito, un buen chiste es que estos historiales médicos electrónicos, basados en el cobro, se utilizan posteriormente para la investigación). Esto no es lo que yo pensaba que sería la medicina, y mucho menos la MBE. Esta es principalmente una medicina basada en las finanzas. No culpo a nadie. Estos médicos no tienen otra opción. Así funciona el mundo; luchan por conservar sus puestos de trabajo. Sin embargo, ¿qué probabilidad hay de que los médicos diseñen estudios cuyos resultados puedan poner en peligro sus puestos de trabajo al sugerir que se necesitan menos procedimientos, pruebas e intervenciones? ¿Qué probabilidades hay de que, si diseñan dichos estudios, acepten resultados que sugieran que deberían dejar sus trabajos?… ¿Está la MBE condenada a ser aceptada de buen grado solo cuando conduzca a más medicamentos, incluso si esto significa menos salud (Glasziou et al. 2013; Grady y Redberg, 2010)?… En algunos entornos, estamos cerca o ya hemos pasado el punto de inflexión en el que la medicina disminuye en lugar de mejorar el bienestar en nuestra sociedad (p. 85).

Este es un giro sorprendente de los acontecimientos. A menudo se considera a los médicos como heroicos, desinteresados y sabios. La MBE se concibió con la mejor intención de mejorar aún más la práctica médica. Y, sin embargo, Ioannidis (2016) está declarando abiertamente que todo el esfuerzo ha sido secuestrado para servir a fines corporativos en lugar de a las necesidades de los pacientes.

VII. Análisis e implicaciones para la epidemia del autismo

Quiero destacar nueve facetas de la MBE y las jerarquías de evidencia tal como se aplican a la epidemia del autismo.

1. CEBM, GRADE y otras jerarquías de evidencia reemplazan las diversas formas de conocimiento con una sola herramienta: los RCT. Quienes apoyan el modelo EBM parecen basar su modelo completamente en una visión idealizada de la ciencia. Un enfoque más basado en la evidencia sería interpretar la jerarquía de evidencia de CEBM en el contexto de cómo se hace ciencia en la práctica. La mayoría de los RCT se realizan en CRO extranjeras (generalmente chinas) (Mirowski, 2011). Cincuenta por ciento (Horton, 2015) al 80% (Prinz, Schlange y Asadullah, 2011;Begley y Ellis, 2012) de lo publicado no es replicable. Afirmar que los RCTs son la evidencia de "máxima calidad" y que no se debe molestarse en leer nada más es claramente insostenible, poco científico y no favorece a los pacientes.

2. Es sorprendente cuánto la jerarquía de evidencia CEBM, GRADE y otras jerarquías de evidencia degradan la contribución de los médicos. Starr (de 1982) y otros han señalado que los médicos han ido perdiendo gradualmente su influencia a medida que el capital y las corporaciones han adquirido un papel cada vez más importante en la medicina. Pero situar la "opinión experta" de un médico en el nivel más bajo de la jerarquía, incluso por debajo de los "estudios de cohortes y casos y controles de baja calidad", es un ejemplo de cómo los epidemiólogos priorizan su propio trabajo sobre el de quienes realmente ejercen y se relacionan con los pacientes en el mundo real. En lugar de considerar a los médicos como asesores de confianza cuyos instintos, experiencia e intuición son clave para obtener resultados exitosos, el CEBM, GRADE y otras jerarquías de evidencia consideran a los médicos como la forma menos fiable de evidencia. En este proceso, el rol del médico se reduce del discernimiento a la obediencia.

3. Los pacientes individuales no se incluyen en la jerarquía de evidencia del CEBM, GRADE ni en otras jerarquías de evidencia. La perspectiva y las percepciones propias sobre el estado de su enfermedad ni siquiera se incluyen en la historia clínica. Las experiencias y percepciones de los pacientes, las opiniones de los médicos y las formas alternativas de evidencia pueden proporcionar los datos que desafían los paradigmas. Denigrar estas formas de conocimiento mantiene los paradigmas existentes vigentes, incluso cuando no han servido al público.

4. La MBE ha transformado la práctica médica. “En 2023, Estados Unidos contaba con 1,010,892 médicos activos, de los cuales 851,282 eran médicos de atención directa al paciente” (Asociación de Facultades Médicas de Estados Unidos, 2024). Existen múltiples métodos de conocimiento, como ensayos clínicos aleatorizados (ECA), metaanálisis y revisiones sistemáticas, estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos, estudios de casos y controles, estudios transversales, estudios ecológicos, estudios observacionales, informes y series de casos, registros, investigación de laboratorio, entre otros. En una crisis como la del autismo, parecería que todos los recursos disponibles —el talento de más de un millón de profesionales capacitados y las múltiples maneras de conocer— se destinarían a frenar la epidemia. Por el contrario, la MBE representa una desproporción y una limitación de la práctica médica, la exclusión de múltiples corrientes de evidencia y la transferencia del proceso de descubrimiento a un número menor de especialistas, a menudo empleados por compañías farmacéuticas. El resultado es una práctica médica calcificada, mal preparada para responder a las crisis que enfrenta y a las que contribuye.

5. Desde los estudios financiados por corporaciones que producen los resultados deseados por sus patrocinadores, pasando por los estudios que nunca se financian, los estudios que se financian solo para ser anulados, los estudios que se completan pero nunca conducen a una regulación, las reglas de la evidencia "científica" en los tribunales que protegen a las corporaciones y perjudican a los demandantes, hasta la filosofía de la medicina que descarta los métodos para detectar daños y favorece las formas corporativas de conocimiento sobre otras epistemologías válidas, la medicina en Estados Unidos es un sistema más hegemónico que científico; más una expresión de relaciones de poder que un método para producir datos fiables o mejores resultados de salud para los pacientes. Es un sistema que es bastante bueno protegiendo el statu quo rentable, pero no tan bueno para producir el tipo de investigación abierta que puede conducir a los cambios de paradigma necesarios para detener la epidemia del autismo.

6. Dada una filosofía de la medicina que privilegia un cierto tipo de epidemiología con exclusión de todas las demás formas de conocimiento, ¿es de extrañar entonces que los médicos desestimen rutinariamente a los miles de padres que intentan explicar a sus médicos los orígenes de los síntomas de autismo de sus hijos (Campbell, 2010;Habakus y Holanda, 2011; Handley, 2018)? Las experiencias de estos padres fueron descartadas mucho antes de que la familia entrara por la puerta: fueron excluidos de la escuela de medicina cuando el futuro médico estudiaba medicina basada en la evidencia y aprendía a seguir una epistemología que favorece los intereses corporativos y excluye otras formas de conocimiento.

7. Es sumamente indignante que la medicina basada en la evidencia haya dedicado más de tres décadas a ensalzar las virtudes de los ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego y controlados, y sin embargo, todos los llamados ECA relacionados con las vacunas son fraudulentos. Todo el mundo sabe que son fraudulentos (aunque la profesión médica convencional intenta excusar este fraude). En los ensayos clínicos de vacunas, al grupo de control no se le administra un placebo de solución salina inerte, sino otra vacuna tóxica o los adyuvantes tóxicos de la vacuna en estudio. La Red de Acción por el Consentimiento Informado (2023) tiene los ingresos. Así que, al final, todo el sistema médico basado en la evidencia —incluyendo las decenas de miles de artículos publicados y las miles de carreras dedicadas a promover la MBE— es un gigante. producción teatral Para empoderar a los epidemiólogos y enriquecer a la industria farmacéutica. Los profesionales involucrados no creen en sus propios valores declarados y participan activamente en el envenenamiento masivo de la población y la destrucción de la civilización. Este es uno de los ejemplos más extremos de falta de valentía moral y de incumplimiento del deber científico en la historia del mundo.

8. Si uno quiere ser científico, debería recurrir primero a quienes están haciendo descubrimientos importantes. El grupo de padres, la Sociedad Nacional para Niños Autistas (fundada por Bernard Rimland, ahora la Sociedad Americana del Autismo), propuso en 1974 la influencia del entorno en el autismo (Olmsted y Blaxill, 2010), 42 años antes de que el Proyecto TENDR llegara a la misma conclusión (Bennett et al., 2016). A mediados de la década de 1990, era de conocimiento común entre los padres de niños con autismo que el autismo tenía un componente gastrointestinal (Kirby, 2005) —dos décadas antes de que el microbioma se convirtiera en la “nueva frontera en la investigación del autismo” (Mulle, Sharp y Cubells, 2013). Sabemos que la MBE es un fraude porque prioriza los estudios corporativos manipulados por encima de los avances que cambian paradigmas descubiertos por los padres y que realmente están ayudando a los niños autistas.

9. De ahora en adelante, cualquier sistema de medicina relacionado con el autismo debe partir del niño y su familia como la evidencia más sólida (porque obviamente lo son). Todos los datos, por poco convencionales o originales que sean, deben utilizarse para apoyar la recuperación y prevenir que esta lesión afecte a otras personas. Los ensayos clínicos aleatorios corporativos manipulados no tienen cabida en la medicina real; su único uso apropiado es como prueba de crímenes de lesa humanidad en futuros juicios de Núremberg contra ejecutivos farmacéuticos y sus facilitadores en el gobierno. La revolución que buscamos es, por lo tanto, un retorno a la ciencia real, en lugar del disparate corporativo genocida que hoy se presenta como medicina basada en la evidencia.

Referencias

Asociación de Facultades de Medicina de Estados Unidos (2024). “Panel de datos de la fuerza laboral médica de EE. UU.”. https://www.aamc.org/data-reports/data/2024-key-findings-and-definitions

Begley, C. G., y Ellis, L. M. (2012 de marzo de 28). Elevar los estándares de la investigación preclínica del cáncer. Nature, 483 (7391), 531 – 533. https://doi.org/10.1038/483531a

Bennett D, et al. (2016). Proyecto TENDR: Abordando los riesgos ambientales para el desarrollo neurológico. Declaración de consenso de TENDR. Perspectivas de Salud Ambiental, 124, A118-A122. http://doi.org/10.1289/EHP358

Benson, K. y Hartz, AJ (junio de 2000). Comparación de estudios observacionales y ensayos controlados aleatorizados. NEJM;342(25):1878–1886. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422506

Berwick, DM (2005). Ampliando la visión de la medicina basada en la evidencia. Atención sanitaria de calidad y seguridad, 14, 315 316-. http://doi.org/10.1136/qshc.2005.015669

Borgerson, K. (2009). Valoración de la evidencia: Sesgo y jerarquía de la evidencia en la medicina basada en la evidencia. Perspectivas en biología y medicina, 52 (2), 218-233. http://doi.org/10.1353/pbm.0.0086

Campbell, J. (2010). La voz de los padres: resultados adversos en niños después de la vacunación. http://www.followingvaccinations.com/

Concato, J., Shah, N. y Horwitz, RI (2000 de junio de 22). Ensayos controlados aleatorizados, estudios observacionales y la jerarquía de los diseños de investigación. NEJM;342(25):1887–1892. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422507

Daly, J. (2005). Medicina basada en la evidencia y la búsqueda de una ciencia de la atención clínica. Berkeley: University of California Press.

Eddy, DM (1990). Políticas de práctica: directrices para métodos. JAMA, 263 (13), 1839-1841. http://doi.org/10.1001/jama.1990.03440130133041

epidemiología. (sin fecha). Merriam-Webster.com. https://www.merriam-webster.com/dictionary/epidemiology

Grupo de Trabajo de Medicina Basada en la Evidencia (1992 de noviembre de 4). Medicina Basada en la Evidencia: Un Nuevo Enfoque para la Enseñanza de la Práctica Médica. JAMA, 268 (17), 2420-2425. http://doi.org/10.1001/jama.1992.03490170092032

Feinstein, AR (1967). Juicio clínico: teoría y práctica de la decisión médica. Nueva York, NY.

Fletcher, RH, Fletcher, SW, y Wagner, EH (1982). Epidemiología clínica: lo esencial. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins.

Frieden, TR (2017 de agosto de 3). Evidencia para la toma de decisiones en salud: más allá de los ensayos controlados aleatorizados. NEJM; 377: 465-475. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1614394

Gadamer, Hans-Georg. (1975). Verdad y Método. Nueva York: Seabury Press.

Goldenberg, MJ (Primavera de 2009). ¿Iconoclasta o credo?: Objetivismo, pragmatismo y la jerarquía de la evidencia. Perspectivas en biología y medicina, 52 (2). http://doi.org/10.1353/pbm.0.0080

Groopman, J. (2007). Cómo piensan los médicos. Boston: Houghton Mifflin Company.

Gupta, M. (2003). Una evaluación crítica de la medicina basada en la evidencia: algunas consideraciones éticas. Revista de evaluación en la práctica clínica, 9 (2), 111 – 121. https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x  

Guyatt, G., Sackett, D., Taylor, D.W., Ghong, J., Roberts, R. y Pugsley, S. (1986). Determinación de la terapia óptima: ensayos aleatorizados en pacientes individuales. New England Journal of Medicine, 314 (14), 889-892. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM198604033141406

Guyatt, GH, y Rennie, D. (Eds.). (2002). Guías de usuario para la literatura médica: un manual para la práctica clínica basada en la evidencia. Asociación Médica Americana.

Guyatt, GH, Rennie, D., Meade, MO, y Cook, DJ (Eds.). (2008). Guías de usuario para la literatura médica: un manual para la práctica clínica basada en la evidencia (2ª ed.). McGraw-Hill.

Guyatt, GH, Rennie, D., Meade, MO, y Cook, DJ (Eds.). (2015). Guías de usuario para la literatura médica: un manual para la práctica clínica basada en la evidencia (3ª ed.). McGraw-Hill Educación.

Habakus, LK, y Holland, M. (Editores). (2011). Vacunas epidémicas. Nueva York: Skyhorse Publishing.

Handley, JB (2018). Cómo acabar con la epidemia del autismo. Editorial Chelsea Green.

Hanemaayer, A. J (diciembre de 2016). Medicina basada en la evidencia: Una genealogía de la ciencia dominante de la educación médica. Revista de Humanidades Médicas, 37 (4), 449-473. http://doi.org/10.1007/s10912-016-9398-0

Haynes, R. 2002. ¿A qué tipo de evidencia los defensores de la medicina basada en la evidencia quieren que los proveedores de atención médica y los consumidores presten atención? Investigación de servicios de salud de BMC 2: 3. https://doi.org/10.1186/1472-6963-2-3

Hazell, L., y Shakir, SAW (2006). Notificación insuficiente de reacciones adversas a medicamentos: una revisión sistemática. Seguridad de los medicamentos, 29 (5), 385 – 396. https://link.springer.com/article/10.2165/00002018-200629050-00003

Horton, R. (2015). Fuera de línea: ¿Qué son las 5 sigma de la medicina? un artículo del XNUMX de Lancet, , 385 (9976), 1380. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60696-1

Howick, JH (2011). La filosofía de la medicina basada en la evidencia. Oxford: Wiley-Blackwell.

Red de Acción por el Consentimiento Informado (2023 de octubre de 18). Cuadro resumen de ensayos de vacunas infantiles. https://icandecide.org/article/childhood-vaccine-trials-summary-chart/

Ioannidis, JPA (2016). La medicina basada en la evidencia ha sido secuestrada: un informe a David Sackett. —Revista de Epidemiología Clínica, 73, 82 86-. http://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2016.02.012

Jadad, AR y Enkin, MW (2007). Ensayos controlados aleatorios: preguntas, respuestas y reflexiones, 2.ª edición. Malden, Massachusetts: BMJ Books.

Kesselheim, AS, Mello, MM y Studdert, DM (2011). Estrategias y prácticas en el marketing off-label de productos farmacéuticos: un análisis retrospectivo de denuncias de irregularidades. PLoS Med, 8 (4), http://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000431

Kirby, D. (2005). Evidencia de daño: el mercurio en las vacunas y la epidemia de autismo: una controversia médica. Nueva York: St. Martin's Press.

Kravitz, RL, Duan, N., Niedzinski, EJ, Hay, MC, Subramanian, SK y Weisner, TS (2008). ¿Qué sucedió con los ensayos N de 1? Perspectivas desde dentro y una mirada al futuro. El trimestral de Milbank, 86 (4), 533 – 555. http://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2008.00533.x

Lillie, EO, Patay, B., Diamant, J., Issell, B., Topol, EJ, y Schork, NJ (2011). El ensayo clínico n de 1: ¿la estrategia definitiva para la individualización de la medicina? Medicina personalizada, 8 (2), 161-173. http://doi.org/10.2217/pme.11.7

Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios. (2014 de noviembre de 3). El profesor Sir Michael Rawlins fue nombrado presidente de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios. Comunicado de prensa. https://www.gov.uk/government/news/professor-sir-michael-rawlins-appointed-chair-of-medicines-and-healthcare-products-regulatory-agency

Mirowski, P. (2011). Science-Mart: privatizando la ciencia estadounidense. Prensa de la Universidad de Harvard.

Mulle, JG, Sharp, WG y Cubells, JF (2013). El microbioma intestinal: una nueva frontera en la investigación del autismo. Current Psychiatry Reports, 15(2), 337. http://doi.org/10.1007/s11920-012-0337-0

Olmsted, D. y Blaxill, M. (2010). La era del autismo: mercurio, medicina y una epidemia provocada por el hombre. Nueva York: St. Martin's Press.

Petticrew, M. y Roberts, H. (2003). Evidencia, jerarquías y tipologías: caballos para cursos. Revista de epidemiología y salud comunitaria. 2003 Jul;57(7):527–529. https://doi.org/10.1136/jech.57.7.527

Porta, M. (2014). Diccionario de epidemiología, 6ª edición. Oxford: Oxford University Press.

Prinz, F., Schlange, T. y Asadullah, K. (2011). Aunque parezca increíble: ¿cuánto podemos confiar en los datos publicados sobre posibles dianas farmacológicas? Nature Reviews Descubrimiento de medicamentos, 10, 712. https://doi.org/10.1038/nrd3439-c1https://www.amazon.com/Dictionary-Epidemiology-Miquel-Porta/dp/0199976732/ref=sr_1_1?crid=EZ0I0L7T77YV&dib=eyJ2IjoiMSJ9.bFFVgm_B5d2r0e2M15OmF1cLlKZR9DU8-Qw4Nek2NE-X4em7K6cT3IGJHDhr2iVX.8wF0Zfowt6XTt4g_5YhZztQePUjSDPwIs9XYBid2lLY&dib_tag=se&keywords=porta+Dictionary+of+Epidemiology&qid=1752874408&s=books&sprefix=porta+dictionary+of+epidemiology%2Cstripbooks%2C90&sr=1-1

Rawlins, M. (diciembre de 2008). De Testimonio: sobre la evidencia para la toma de decisiones en el uso de intervenciones terapéuticas. Medicina CLINICA, 8 (6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579

Reilly, BM (2004). La esencia de la MBE. BMJ, 329 (7473), 991-992. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC524538

Rosenfeld, JA (2004), La visión de la medicina basada en la evidencia desde las trincheras: ¿liberadora o autoritaria? Revista de evaluación en la práctica clínica, 10, 153 155-. http://doi.org/10.1111/j.1365-2753.2003.00472.x

Sackett, DL, Richardson, WS, Rosenberg, WMC y Haynes, RB (1997). Medicina basada en la evidencia: cómo practicar y enseñar la MBE. Londres: Churchill Livingstone.

Shahar, E. (1997). Una perspectiva popperiana del término "medicina basada en la evidencia". Revista de evaluación en la práctica clínica, 3, 109 116-. http://doi.org/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x

Starr, P. (1982, 1997). La transformación social de la medicina estadounidense. Nueva York: Basic Books.

Stegenga, J. (2011). ¿Es el metaanálisis el estándar de oro de la evidencia? Estudios de Historia y Filosofía de la Ciencia, 42, 497-507. https://doi.org/10.1016/j.shpsc.2011.07.003

Stegenga, J. (octubre de 2014). Abajo con las jerarquías. topoi, 33 (2), 313-322. http://doi.org/10.1007/s11245-013-9189-4

Stegenga, J. (2015). Manejo de herramientas de evaluación de la calidad (QAT): Herramientas de evaluación de la calidad de la evidencia en medicina. En. Huneman, P. et al. (eds.), Clasificación, Enfermedad y Evidencia, Historia, Filosofía y Teoría de las Ciencias de la Vida 7. http://doi.org/10.1007/978-94-017-8887-8

Stegenga, J. (2016). La búsqueda hueca de daños. Perspectivas sobre la ciencia, 24 (5), 481-504. http://doi.org/10.1162/POSC_a_00220

Straus, SE, Glasziou, P., Richardson, WS y Haynes, RB (2005). Medicina basada en la evidencia: cómo practicarla y enseñarla. Londres: Churchill Livingstone.

Sur, RL y Dahm, P. (2011). Historia de la medicina basada en la evidencia. Revista India de Urología: IJU: Revista de la Sociedad Urológica de la India, 27 (4), 487-489. http://doi.org/10.4103/0970-1591.91438

Upshur, REG (2003 de septiembre de 30). ¿Son todas las prácticas basadas en la evidencia iguales? Problemas en la jerarquización de la evidencia. Diario de la Asociación Médica Canadiense, 169 (70), 672-673. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC202284/

Upshur, REG (Otoño de 2005). En busca de reglas en un mundo de excepciones: reflexiones sobre la práctica basada en la evidencia. Perspectivas en biología y medicina, 48 (4), 477-489. http://doi.org/10.1353/pbm.2005.0098

Upshur, REG y Tracy, CS (otoño de 2004). Legitimidad, autoridad y jerarquía: desafíos críticos para la medicina basada en la evidencia. Tratamiento breve e intervención en crisis, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018

Venning, GR (1982, 23 de enero). Validez de informes anecdóticos de reacciones adversas sospechosas a medicamentos: el problema de las falsas alarmas. BMJ, 284 (6311), 249-252. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1495801/

Reeditado del autor Substack

Unirse a la conversación:

Publicado bajo un Licencia de Creative Commons Atribución Internacional
Para reimpresiones, vuelva a establecer el enlace canónico en el original Instituto Brownstone Artículo y Autor.

Autor

Toby Rogers

Toby Rogers tiene un doctorado. en economía política de la Universidad de Sydney en Australia y una Maestría en Políticas Públicas de la Universidad de California, Berkeley. Su investigación se centra en la captura regulatoria y la corrupción en la industria farmacéutica. El Dr. Rogers organiza organizaciones políticas de base con grupos de libertad médica en todo el país que trabajan para detener la epidemia de enfermedades crónicas en los niños. Escribe sobre la economía política de la salud pública en Substack.

Ver todos los artículos