En mi último artículo sobre Brownstone: El auge de la enfermedad de los memesPresento la profesión sanitaria a la que he dedicado mi vida bajo una luz muy desfavorable. Sin embargo, antes de que todos descarten el sector sanitario como un fraude total, permítanme asegurarles que existen casos en los que los avances médicos han sido de gran valor. De hecho, la razón por la que he sobrevivido a miembros cercanos de mi familia por más de 20 o 30 años se debe casi con toda seguridad a tratamientos que tuve a mi disposición y que no estaban disponibles para ellos.
Durante la década de 1970, cuando cursaba la carrera de medicina y realizaba mi residencia, la ingeniería como profesión estaba prácticamente extinta. En consecuencia, muchos estudiantes de ingeniería optaron por estudiar medicina. Durante décadas, he creído que el periodo comprendido entre mediados de los 1970 y mediados de los 1990 fue testigo de los mayores avances tecnológicos en medicina jamás vistos, en gran medida gracias a la cantidad de estudiantes de ingeniería que se dedicaron a la medicina.
Entre los avances logrados durante esta época, cabe destacar la incorporación a nuestro arsenal diagnóstico de técnicas como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), la gammagrafía, la ecografía, la angiografía, los endoscopios flexibles y los análisis de sangre avanzados. Además, el desarrollo de productos farmacéuticos experimentó un gran auge, siendo uno de los avances más importantes, en mi opinión, la mejora de los tratamientos para la hipertensión.
Si bien mi último artículo en Brownstone se centró en cómo algunos de estos avances causaron daño, ahora me centraré en algunos de los avances en el tratamiento de las enfermedades cardíacas que mejoraron significativamente la vida de los pacientes. También incluiré algunos de los errores y desvíos importantes que ocurrieron en el camino. Además, analizaré los desafíos que deben superarse, algunos de los cuales podrían poner en peligro los logros alcanzados. Lo haré desde mi perspectiva como profesional de la salud y como paciente.
A principios de la década de 1970, existían básicamente dos clases de medicamentos orales para tratar la hipertensión: diuréticos y un fármaco que actuaba sobre el sistema nervioso central (nombre comercial: Aldomet). Estos fármacos eran algo eficaces para reducir la presión arterial. Sin embargo, no había evidencia de que su uso retrasara la aparición o redujera la gravedad de las enfermedades cardíacas u otras afecciones vasculares.
Otro tipo de medicamento antihipertensivo oral, los betabloqueantes, desarrollados por primera vez en la década de 1960, experimentaron un aumento en su uso durante la década de 1970. A los betabloqueantes les siguieron rápidamente los alfabloqueantes, los bloqueadores de los canales de calcio, los inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina), los ARA II (bloqueadores de los receptores de angiotensina) y otros medicamentos menos utilizados.
Al mismo tiempo, nuestra capacidad para estudiar la anatomía de las arterias coronarias mediante angiografía, y la capacidad de intervenir mediante injertos de derivación de la arteria coronaria (CABG) y, a partir de la década de 1980, mediante angioplastia, nos proporcionaron la capacidad de retrasar la aparición de enfermedades cardíacas (mediante medicamentos antihipertensivos) y mitigar el daño cuando este se producía (mediante CABG y angioplastia).
Si bien la disponibilidad de estas clases adicionales de medicamentos antihipertensivos permitió reducir la presión arterial en casi todos los pacientes, se necesitaron varios años para obtener datos fiables que demostraran qué combinación de clases producía los mejores resultados en términos de retraso o reducción de la incidencia de enfermedades cardíacas u otros eventos vasculares, como el accidente cerebrovascular. En general, creo que para la década de 1980, alcanzamos el punto en el que los beneficios del tratamiento se habían optimizado.
Aquí es donde entra en juego mi historia personal. He padecido hipertensión severa durante más de 30 años, hasta el punto de requerir 3 medicamentos con 4 principios activos para un buen control (diurético, betabloqueante, alfabloqueante y ARA II). Me llevó más de un año encontrar un régimen que controlara mi presión arterial con mínimos efectos secundarios, y he mantenido ese régimen, sin cambios, desde entonces. En las pocas ocasiones en que tuve que reducir mínimamente la dosis de mi medicamento para un procedimiento específico (como una prueba de esfuerzo), ¡mi presión arterial aumentaba de 120/70 a 180/110 en cuestión de uno o dos días! Esto es importante, porque en mi familia, dos parientes cercanos con hipertensión severa fallecieron prematuramente por cardiopatía o accidente cerebrovascular: mi padre y su madre. Cuando vivían, los únicos antihipertensivos disponibles para ellos eran los diuréticos.
Mi padre falleció repentinamente en 1969 a los 42 años a causa de lo que la autopsia reveló como su tercer infarto de miocardio. Si bien se sabía que padecía hipertensión grave, según las pocas veces que permitió que le tomaran la presión arterial, nunca recibió tratamiento; la ironía reside en que, aunque quería que yo fuera médico, nunca confió en ellos. Su madre, que también padecía hipertensión grave, posiblemente estaba tomando un diurético cuando falleció repentinamente en 1954 a los 56 años a causa de un accidente cerebrovascular hemorrágico. Cumpliré 75 años en unos meses y, aunque tengo indicios de enfermedad cardíaca, no sufro ninguna discapacidad física derivada de ella. No me cabe duda de que un buen control de la presión arterial ha sido un factor importante en este resultado, como lo ha sido para millones de personas en los últimos 30 o 40 años.
Por otro lado, las recomendaciones para determinar el nivel de presión arterial a partir del cual debe iniciarse el tratamiento se siguen reduciendo, a pesar de que la solidez de la evidencia que las respalda es insuficiente. Estas recomendaciones se han basado excesivamente en declaraciones de consenso de paneles de "expertos" o en la influencia de la industria farmacéutica, ambas con un historial poco fiable. Por lo tanto, debemos tener mucho cuidado de no extender un tratamiento que ha funcionado para pacientes debidamente seleccionados hasta el punto de que sus beneficios comiencen a desaparecer.
Otro ámbito en el que se tardó en determinar las indicaciones adecuadas para un procedimiento fue el de la cirugía de revascularización coronaria (CABG) y la angioplastia. Durante años, estos procedimientos se realizaron únicamente en función de la anatomía de las arterias coronarias. Ahora sabemos que, en ausencia de síntomas, estos procedimientos no ofrecen ningún beneficio. Una vez reconocida esta distinción, quedó claro que aproximadamente el 60 % de los procedimientos realizados eran innecesarios. En el caso de la CABG, que se practicó en gran número durante la década de 1970 y principios de la de 1980 (tras lo cual se generalizó la angioplastia), las consecuencias fueron devastadoras. Esto se debe a que el procedimiento, en promedio, requería la transfusión de aproximadamente una docena de unidades de sangre.
Dado que no pudimos analizar el suministro de sangre para detectar el VIH y la hepatitis C hasta principios de la década de 1990, hubo una incidencia significativa de muertes por infección por VIH y/o insuficiencia hepática por hepatitis C en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG). Teniendo en cuenta que el 60% de los procedimientos fueron innecesarios, esto representa una gran cantidad de casos de VIH y/o hepatitis C que se podrían haber evitado. El paciente más famoso que falleció por VIH después de una CABG fue el tenista Arthur Ashe. En su caso, sin embargo, había sufrido un infarto antes del procedimiento y continuaba presentando síntomas, por lo que existían las indicaciones para realizar la cirugía.
Esto me ha afectado personalmente, ya que durante los últimos 5 años he tenido obstrucciones parciales documentadas en las arterias coronarias que, según las indicaciones originales, me habrían hecho candidato a una angioplastia. Sin embargo, debido a la ausencia de síntomas, no se me recomendó el procedimiento y no me lo realicé.
He aquí otro desvío. Durante las décadas de 1970 y 1980, paralelamente a los problemas relacionados con la cirugía de revascularización coronaria y la angioplastia, se creía que la personalidad tipo A (personas muy ambiciosas y orientadas al cumplimiento de plazos) aumentaba el riesgo de padecer enfermedad coronaria. Resultó ser un hallazgo fortuito de un investigador del Instituto del Tabaco. La industria tabacalera utilizó estos hallazgos para desviar la atención de los estragos del tabaquismo. Esto dio lugar a grandes inversiones en clínicas de tratamiento que se dedicaban casi exclusivamente a este problema. Finalmente, se descubrió la farsa y estas clínicas desaparecieron rápidamente.
¡Resultó que la personalidad de tipo A era solo otro meme!
Un elemento clave para el tratamiento adecuado de cualquier afección, y en consonancia con el principio de "primero, no hacer daño", es relacionar la presentación clínica del paciente con los tratamientos disponibles. Un médico general de edad avanzada me dijo al principio de mi carrera que el 90% de los pacientes que acudían a mi consulta mejorarían sin hacer nada, el 5% fallecerían independientemente de lo que yo hiciera, y el 5% restante se vería afectado significativamente por lo que yo hiciera o dejara de hacer.
Como tal, la artículo de medico es determinar a qué grupo pertenece un paciente individual. Usar algoritmos que proporcionan una métrica única para todos es el enfoque opuesto, pero se ha convertido en el estándar en la práctica médica actual. Si a esto le sumamos los incentivos de la industria farmacéutica para generar parámetros de tratamiento cada vez más amplios, tenemos una sociedad excesivamente medicada que parece estar enfermando cada vez más. A menudo he dicho (solo medio en broma) que cuando mi madre falleció un mes antes de cumplir 93 añosrd El día de su cumpleaños, falleció la última mujer del país mayor de 12 años que no tomaba ningún medicamento.
Hemos avanzado hasta el punto en que la mayoría de los estadounidenses con enfermedades cardíacas alcanzan una esperanza de vida promedio. Creo que el sector sanitario ha desempeñado un papel importante en este resultado, como ya he explicado. Ahora deberíamos centrarnos en encontrar maneras de mejorar, en la medida de lo posible, la calidad de vida durante esos años adicionales. En mi humilde opinión, eso no es lo que está ocurriendo. En cambio, nos bombardean con todo tipo de pastillas, pociones y estilos de vida que prometen mantenernos vivos y en perfecto equilibrio físico y mental hasta al menos los 100 años… y el público, en general, se ha dejado convencer por esta idea.
Dado que la esperanza de vida en este país se ha estancado en los últimos 12-15 años, y que es un hecho universalmente reconocido el aumento de las enfermedades crónicas, ya es hora de que reflexionemos profundamente sobre lo que hemos hecho, tanto lo bueno como lo malo. Creo que contamos con los datos necesarios para tomar las decisiones correctas. Quizás un programa de IA que funcione correctamente, libre de los intereses particulares que han afectado negativamente al sector sanitario, nos lleve a donde necesitamos ir. ¿O es pedir demasiado?
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