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En una reciente Evento del Instituto BrownstoneHablé en un panel sobre la importancia de juzgar las intervenciones de salud pública por su impacto en el mundo real, es decir, por si realmente ayudan a las personas a vivir vidas más largas y más saludables.
Acababa de escribir sobre detección de mamografía, y cómo décadas de investigación muestran que si bien detecta más cánceres de mama, no reduce las muertes en general.
Durante el debate, alguien planteó la cuestión de la detección del cáncer de próstata y la prueba del PSA.
Era una pregunta justa, porque los paralelismos con la mamografía de rutina son sorprendentes. Ambos programas se basan en la misma lógica seductora: detectar el cáncer a tiempo, tratarlo y salvar vidas. Suena obvio, ¿verdad?
Pero los últimos datos sobre la detección del cáncer de próstata — 23 años de ello — sugieren que esta promesa también ha fallado la prueba más importante: mortalidad global.
Cuando los números no coinciden con la promesa
El estudio de detección aleatorizado europeo comenzó en 1993 e inscribió a más de 160,000 hombres de entre 55 y 69 años. A la mitad de ellos se les invitó a realizarse análisis de sangre de PSA regularmente; a los demás, no.
Después de 23 años de seguimiento, publicado en el cuadro New England Journal of MedicineLos resultados ya están disponibles.
Como era de esperar, las pruebas de detección resultaron en un aumento de aproximadamente un 30 % en el diagnóstico de cáncer de próstata. Sin embargo, la mayoría eran tumores de bajo riesgo que nunca habrían causado daño.
Los hombres que fueron examinados tenían una 13% menos de riesgo de morir de cáncer de próstata que aquellos que no fueron examinados.
Pero esa diferencia, aunque suena impresionante, se reduce drásticamente cuando se traduce a números absolutos: 1.4% frente a 1.6%. una reducción absoluta del 0.2% (ver gráfico).
Mortalidad por cáncer de próstata
Eso significa que habría que examinar a unos 500 hombres para prevenir una muerte por cáncer de próstata; los otros 499 no ven ningún beneficio.
Pero aquí está el punto clave: Las tasas generales de mortalidad fueron idénticas en ambos grupos (ver gráfico a continuación).
A pesar de encontrar más cánceres de próstata, los hombres que se sometieron a pruebas de detección no vivieron más; simplemente tuvieron una mayor probabilidad de ser etiquetados como "pacientes de cáncer".
El total de muertes en ambos grupos fue idéntico
El estudio encontró que si bien la detección puede reducir modestamente las muertes por cáncer de próstata, esto implica un costo significativo. sobrediagnóstico y sobretratamiento.
La realidad para la mayoría de los hombres es que una vez que la prueba de PSA es positiva, es casi imposible no actuar.
En el evento de Brownstone lo describí como una cinta transportadora: Una vez que estás encima, es difícil bajarse. Un PSA elevado a menudo desencadena una cadena de intervenciones médicas que los hombres pueden no necesitar.
Los daños que no contamos
Una prueba positiva a menudo desencadena una reacción en cadena (resonancias magnéticas, biopsias, cirugía, radiación) y, a menudo, con consecuencias de por vida.
Los hombres que se someten a tratamientos innecesarios pueden quedar abandonados impotente, incontinente o crónicamente ansioso.
La mayoría de los niveles elevados de PSA son falsos positivos, e incluso cuando las biopsias no revelan cáncer, el proceso en sí mismo conlleva riesgos (incluidas infecciones que pueden requerir hospitalización) y a menudo conduce a repetir pruebas y biopsias.
El costo psicológico (meses de miedo entre pruebas, el temor a los resultados, la presión de “hacer algo”) puede ser perjudicial.
Un estudio reciente publicado in JAMA Medicina Interna Un estudio de casi un cuarto de millón de veteranos estadounidenses descubrió que incluso los hombres con una expectativa de vida limitada (demasiado viejos o frágiles para beneficiarse) estaban siendo tratados agresivamente por cáncer de próstata.
Los autores instaron a los médicos a “evitar el tratamiento definitivo de hombres con una esperanza de vida limitada para prevenir efectos tóxicos innecesarios”.
Es una forma indirecta de decir lo que debería ser obvio: estamos lastimando a gente a la que no podemos ayudar.
A menudo se argumenta que las pruebas y los tratamientos actuales han mejorado, y si bien eso puede ser cierto en algunos casos, el problema fundamental persiste.
La presión para participar
Cada octubre trae Mes de Concientización sobre el Cáncer, instando a las mujeres a hacerse mamografías "para tener tranquilidad".
Cada noviembre trae Movember, animando a los hombres a dejarse crecer el bigote para recaudar fondos y promover la detección del cáncer de próstata en nombre de la "salud masculina".
Las intenciones son buenas. Pero estas campañas suelen generar presión social en lugar de una decisión informada. Transmiten el mensaje de que el cribado es una obviedad cuando, de hecho, la evidencia es mucho más matizada.
Los grupos de defensa y el apoyo de celebridades pueden amplificar esa presión, pero rara vez explican el panorama completo: para la mayoría de los hombres, el cáncer de próstata es de crecimiento lento y es poco probable que sea mortal.
Aproximadamente El 97% de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata mueren por otra causa.Para algunos, esas son probabilidades que vale la pena aceptar.
Los mensajes de salud pública tienden a tratar a las poblaciones como si fueran uniformes. Pero los individuos no lo son.
Algunos hombres desean todas las pruebas y todas las intervenciones posibles, y eso es totalmente válido. Otros se sienten cómodos con incertidumbre, prefiriendo observar y esperar en lugar de someterse a un tratamiento por algo que tal vez nunca les cause daño.
Comprender qué significan las recomendaciones a nivel de población vidas individuales es esencial.
Incluso Richard Ablin, el hombre que descubrió la prueba del PSA en 1970, calificó más tarde el cribado masivo como "un desastre de salud pública". New York Times, creando un artículo titulado “El gran error de la próstata”."
En el panel de Brownstone, subrayé la necesidad de verdadero consentimiento informado — no sólo un folleto o una casilla de verificación, sino una conversación honesta entre médicos y pacientes.
He visto pruebas de PSA solicitadas sin que los pacientes se den cuenta, incluidas en análisis de sangre de rutina para "salud general" o "chequeos anuales". Con demasiada frecuencia, la primera vez que un hombre escucha sobre la prueba de PSA es después un resultado anormal
Se debe preguntar a los pacientes si desean hacerse la prueba y si comprenden las consecuencias de un resultado positivo. Deben conocer los riesgos de hacerse la prueba, los riesgos de no hacérsela y cómo sería vivir con la incertidumbre.
Para un hombre con fuertes antecedentes familiares o alguien que no puede vivir con la incertidumbre, la prueba de PSA puede ser razonable.
Pero para alguien que no quiere correr grandes riesgos y quiere evitar procedimientos que puedan provocar impotencia o incontinencia, rechazar las pruebas de detección es igualmente racional.
Así es la medicina basada en la evidencia: tiene en cuenta los valores y preferencias del paciente, junto con la experiencia y los datos clínicos.
El papel de un médico es informar, no coaccionar.
La salud pública debe dejar de vender certezas y empezar a aceptar los matices. Algunas anomalías no necesitan ser detectadas. A veces, en medicina, «menos es más». Y a veces, la decisión médica más responsable es... nada.
La cuestión es que son los pacientes, no los gobiernos, quienes deberían tomar sus propias decisiones médicas, una vez que estén plenamente informados.
La historia de la prueba del PSA, al igual que la mamografía de rutina, nos recuerda que la medicina bien intencionada puede causar daño real cuando se exagera la certeza y se pierde la humildad.
Reeditado del autor Substack
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Maryanne Demasi, 2023 Brownstone Fellow, es una reportera médica de investigación con un doctorado en reumatología, que escribe para medios en línea y revistas médicas de primer nivel. Durante más de una década, produjo documentales de televisión para la Australian Broadcasting Corporation (ABC) y ha trabajado como redactora de discursos y asesora política del Ministerio de Ciencias de Australia Meridional.
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