En la medicina moderna, el espíritu de la época parece resumirse en una sola palabra: «más». Necesitamos más resonancias magnéticas, más pruebas de detección, más intervenciones quirúrgicas, más medicamentos, más médicos. Más. Más. Más. Al igual que la lógica interna del capitalismo, basada en el crecimiento eterno, nuestro sistema de salud también lo hace.
Ante esta demanda cada vez mayor, debemos plantearnos preguntas importantes sobre si destinar aún más de nuestra riqueza colectiva al sistema sanitario está generando buenos resultados. Podríamos esperar que cualquier gasto en sanidad genere buenos beneficios, pero ¿qué ocurre si, con frecuencia, esas inversiones acaban en pérdidas?
En los últimos 30 años se han logrado avances significativos en la lucha contra las enfermedades, pero en muchas de las dolencias comunes que todos padecemos, el progreso es mínimo. Esto, a pesar del creciente costo. En 2015, los estadounidenses gastaron alrededor de 3.2 billones de dólares en atención médica, cifra que se disparó a aproximadamente 4.8 billones de dólares en 2023, lo que representa un crecimiento de cerca del 50 %. En contraste, el PIB creció solo un 25 % durante ese mismo período.
¿Qué estamos comprando con todo ese dinero extra?
En aspectos cruciales como la esperanza de vida, estamos retrocediendo. La esperanza de vida promedio de los estadounidenses ha disminuido entre dos y tres años desde la pandemia, y actualmente nos encontramos entre los países desarrollados con menor esperanza de vida del mundo. La salud mental de niños y muchos adultos se está deteriorando drásticamente, a pesar de la gran cantidad de medicamentos costosos que utilizamos para tratar estos problemas. Los avances en la reducción de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares o cáncer —las dos principales causas de muerte en Estados Unidos— son, en su mayoría, decepcionantes, pequeños y graduales. Y, sobre todo, en algunas áreas clave de la atención médica, cuanto más gastamos, peores resultados parecemos obtener, una práctica que, tanto cultural como financieramente, amenaza con llevarnos a la bancarrota.
A pesar de la imparable tendencia a consumir más y más, se escucha cada vez más una voz, pequeña pero creciente, que afirma que es hora de frenar, y rápido. Independientemente del ámbito que se analice: hospitales, exámenes médicos, tratamientos farmacológicos, cirugías ortopédicas, tratamientos contra el cáncer, etc., se puede argumentar en casi todos los casos que necesitamos reducir la actividad sanitaria, especialmente en áreas donde es evidente que está generando resultados negativos.
Sostengo que cada vez permitimos más que los altibajos normales del envejecimiento se medicalicen, donde los signos típicos de una vida plena se redefinen como enfermedad y necesidad de intervención médica. Por lo tanto, la población que envejece se convierte en un mercado cada vez más lucrativo.
La medicalización de la normalidad: Las “canas” de las articulaciones
Tomemos un ejemplo, la cirugía ortopédica, para examinar lo que quiero decir con la medicalización de la normalidadLos cirujanos ortopédicos suelen operar caderas, rodillas, codos, hombros, columna vertebral y manos, prestando a menudo un servicio importante y esencial.
Nadie cuestionaría el valor de la cirugía de reemplazo de cadera para quienes sufren un dolor insoportable debido al desgaste de la articulación. Sin embargo, no todas las cirugías o pruebas de imagen relacionadas con nuestras articulaciones son necesarias, y algunas son perjudiciales. Si analizamos detenidamente la evidencia científica sobre resonancias magnéticas, tomografías computarizadas, radiografías y cirugías de rodilla, hombro o codo, veremos que muchas de las pruebas o cirugías a las que nos sometemos prácticamente no mejoran nuestra calidad de vida.
El uso de máquinas de resonancia magnética (RM) es un ejemplo paradigmático. Parece que todo el mundo cree que no hay suficientes máquinas de RM para todos, a pesar de que el número total de máquinas ha aumentado enormemente. En la última década, el número de máquinas de RM ha crecido un 35 % en algunos estados, y los ingresos totales relacionados con la RM han aumentado hasta un 40 %.
Es evidente que las resonancias magnéticas son una gran fuente de ingresos para los hospitales, pero ¿qué hacen realmente estas máquinas? Aviso: a menudo, su función se limita a detectar los signos fisiológicos naturales del envejecimiento.
A principios de este año, el Centro Finlandés de Ortopedia Basada en la Evidencia (FICEBO) hizo algo tan asombroso que cuesta creer que a nadie más se le hubiera ocurrido. Tomaron a unos 600 finlandeses sanos de mediana edad y les realizaron resonancias magnéticas de los hombros. Eran personas sin dolor ni síntomas. Eran como tú y como yo, gente común y corriente.
¿El resultado? El noventa y nueve por ciento de estos adultos sanos de entre 41 y 76 años. presentaba al menos una anomalía del manguito rotador en una resonancia magnética.Sin síntomas. Sin dolor. Sin desfiguración. Pero una máquina de alta tecnología les decía que estaban enfermos. Este revelador estudio se publicó en febrero en JAMA Medicina InternaDebería haber sacudido al mundo médico, pero apenas tuvo repercusión.
Analicemos las implicaciones de esto. ¿Qué debemos pensar del hecho de que se encuentren "anomalías" en nuestros hombros mediante resonancias magnéticas? casi todos nosotros que no tenemos ningún síntomaNo hubo diferencia en la prevalencia de desgarros de espesor total entre pacientes sintomáticos y asintomáticos. A pesar de los millones de costosas resonancias magnéticas que los estadounidenses se realizan cada año, los hallazgos de este estudio Sugieren que, en el caso de los cambios en el manguito rotador después de la mediana edad, son tan normales como las canas y las arrugas en las personas mayores. Cuando utilizamos estos hallazgos fortuitos para justificar una cirugía, no estamos curando una enfermedad; estamos realizando procedimientos costosos e invasivos en el proceso natural de envejecimiento.
Ahora extrapolemos eso a las rodillas. Lo mismo ocurre: muchas personas con rodillas "normales" presentarán una "rotura de menisco" detectada mediante una resonancia magnética.
Argumentos a favor de la “desimplementación”: Por qué algunas cirugías deben detenerse
En el mundo de la prescripción, últimamente hay mucho interés en la "desprescripción", que consiste en recortar, reducir y, a veces, eliminar activamente las recetas para mejorar la atención a los pacientes. En el mundo de los procedimientos médicos, esto constituye un argumento sólido a favor de la "desimplementación", que consiste en repensar el valor de los procedimientos y reescribir las reglas sobre cuándo deben realizarse. No se trata solo de evitar exploraciones innecesarias; se trata de evitar cirugías comunes que la ciencia de alta calidad ha demostrado que son ineficaces. Dos ensayos importantes, también realizados por investigadores finlandeses, han destrozado creencias médicas profundamente arraigadas con respecto a Hombros y dolor en la rodilla.
Descompresión subacromial artroscópica (ASD)— La intervención quirúrgica que consiste en extirpar una sección de hueso del hombro se realiza, en teoría, para “aumentar el espacio” para los tendones en personas que sufren lo que coloquialmente se conoce como “pinzamiento del hombro”.
Es uno de los procedimientos ortopédicos más comunes a nivel mundial. Sin embargo, investigaciones de alta calidad como este juicio descubrió que el procedimiento ASD ofrecido ningún beneficio relevante en comparación con una cirugía placebo (donde se inspecciona la articulación pero no se extrae ningún hueso). Incluso después de una Seguimiento a 10 añosLos resultados permanecieron sin cambios. British Medical Journal Se emitió una “fuerte recomendación” en contra de realizar esta cirugía, dado que no es más efectiva que no hacer nada. A pesar de esta evidencia, las cirugías para la comunicación interauricular (CIA) se realizan ampliamente y con frecuencia en todo el mundo.
Pero ese no es el peor ejemplo.
El ejemplo paradigmático de cirugías innecesarias es la APM o meniscectomía parcial artroscópica (MPA) para desgarros degenerativos de rodilla. Esta cirugía de “resección meniscal”, utilizada desde hace mucho tiempo para los meniscos desgarrados en la rodilla, ha sido estudiada durante muchos años. El mejor y más largo juicio fue probablemente el Ensayo Fidelity. (publicado el mes pasado en el New England Journal of Medicine) que implicó el seguimiento de los pacientes durante diez años, un lapso de tiempo casi inaudito en el mundo de la cirugía ortopédica. Los resultados son definitivos: la APM proporciona una mejora mínima o nula en los síntomas en comparación con la cirugía placebo. Más allá de su inutilidad clínica, las evaluaciones económicas concluyen que la APM para desgarros degenerativos es no rentable¿Por qué? A largo plazo, los pacientes generalmente están peor, porque es más probable que esas cirugías realmente aceleran el desarrollo de la osteoartritis de rodilla.
El costo económico: La “vaca lechera” norteamericana
Mientras que países como Finlandia son líderes mundiales en la "desimplementación" de procedimientos ortopédicos de bajo valor, los hospitales norteamericanos invierten fuertemente en estos procedimientos "generadores de ingresos". En Estados Unidos, aproximadamente 750,000 cirugías de meniscectomía o reparación de rodilla Se realizan anualmente. La carga financiera es inmensa, ascendiendo a varios miles de millones de dólares al año solo en Estados Unidos. El costo promedio de un APM oscila entre $3,800 y $4,300, pero sin seguro, los costos pueden alcanzar entre $10,000 y $15,000.
Solo en los EE. UU., las pruebas e imágenes prequirúrgicas innecesarias para estas rodillas representaron una cantidad estimada 9.5 millones de dólares en gastos evitables en un solo año
Un indicador clave de la atención de bajo valor es la variación entre jurisdicciones. Compare dos lugares similares y pregúntese: ¿por qué existe una diferencia tan enorme en la frecuencia con la que se realizan algunos procedimientos? Por ejemplo, ¿qué debemos pensar del hecho de que los cirujanos en Florida o Texas realizan el doble de meniscectomías per cápita que los de Washington u Oregón? ¿Reciben los texanos y floridanos una mejor atención? Definitivamente no. Ahora compare Finlandia, que prácticamente no realiza meniscectomías, con Estados Unidos, que realiza medio millón al año. ¿Podemos decir que las rodillas de los estadounidenses están mejor? En absoluto. La clave aquí es que cuando se trata de un procedimiento de bajo valor, se observan amplios rangos de variación y esto variación injustificadaLas diferencias en las tasas de tratamiento basadas en la geografía en lugar de en la necesidad clínica son un sello distintivo de un sistema que recompensa el volumen por encima del valor.
Un imperativo sistémico y ético: Debemos declarar la guerra al despilfarro en el sector sanitario.
En Estados Unidos existen varios grupos destacados que intentan frenar la incesante demanda de más y más medicamentos, como Choosing Wisely, el Instituto para la Mejora de la Atención Médica o el Instituto Lown. Estos grupos son expertos en estudiar la futilidad y el despilfarro que caracterizan gran parte de la medicina estadounidense moderna. Sin embargo, son como héroes David luchando contra los Goliats del complejo médico-industrial.
Sin embargo, por lo que luchan es por un noble ejercicio de interés público, donde se abandonan las prácticas o intervenciones médicas que se han demostrado ineficaces o dañinas. Los informes del Instituto de Medicina sugieren que, en la medida en que El 30% de toda la atención médica se considera de bajo valor.Esto no aporta ningún beneficio al paciente o, peor aún, causa daños comprobados. A menos que se ponga freno a los sistemas de salud ante la tendencia a "más", estaremos negando los recursos necesarios para brindar atención de alta calidad a quienes realmente la necesitan.
La desimplementación no es simplemente un ejercicio de ahorro de costes; es fundamental para equidad y sostenibilidad en saludLa atención médica de bajo valor tiene consecuencias físicas, psicológicas y financieras que afectan al personal sanitario y al medio ambiente. Esta atención, en la que los organismos públicos deciden que ciertos procedimientos no merecen financiación pública, suele llevar a las personas al mercado privado, donde pagan por ella de su propio bolsillo. Es una locura. Sobre todo si tenemos en cuenta que también existe el problema de las poblaciones desatendidas, que son las que corren mayor riesgo de recibir atención de bajo valor, lo que agrava aún más las desigualdades en los resultados de salud.
Estados Unidos tiene que ponerse al día con el resto del mundo e identificar sistemáticamente las áreas de uso excesivo y las barreras al cambio, para luego producir y difundir programas eficaces de reducción y "desimplementación".
El camino hacia un sistema de salud sostenible exige que dejemos de tratar las molestias articulares como una emergencia quirúrgica. Mientras sigamos invirtiendo miles de millones en cirugías para dolores de hombro o rodilla que han demostrado ser tan ineficaces como un placebo, agotamos los recursos necesarios para la atención médica que salva vidas.
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