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Como exploré en dos publicaciones recientes (“La revolución gerencial en medicina" y "¿Por qué estamos enfermos?“), nuestras instituciones médicas –desde hospitales y juntas de licencias hasta escuelas de medicina y sociedades profesionales– nos están fallando. El complejo de problemas que enfrentan muchas de estas instituciones hace que la reforma o la reparación, al menos a corto plazo, sean poco prácticas y tal vez imposibles. Demasiados intereses financieros o de otro tipo no están dispuestos a ceder su territorio.
De todos modos, quisiera sugerir aquí un plan general para avanzar. Toda esperanza a corto plazo de una reforma fundamental del sistema médico o incluso de una moderación parece inútil. Creo que una mejor estrategia consiste, en la medida de lo posible, en ignorar las estructuras oficiales del régimen médico y construir otras nuevas: iniciativas a pequeña escala en las que se pueda restablecer la atención médica descentralizada y se pueda dar a los pacientes la posibilidad de hacerse responsables de su propia salud. Necesitamos lo que los disidentes checos de los años setenta llamaban una “polis paralela” para las instituciones médicas.[i]
Estas medidas complementarían las funciones beneficiosas y necesarias que faltan en las estructuras existentes y, siempre que fuera posible, se utilizarían esas estructuras existentes para humanizarlas. Estas iniciativas no tienen por qué conducir a un conflicto directo con las instituciones médicas tradicionales. Al mismo tiempo, esta estrategia no alberga ilusiones de que los cambios cosméticos en la medicina tradicional puedan marcar una diferencia significativa.
Se trata de ocupar los espacios que la medicina ha abandonado temporalmente o que nunca ocupó. Estas instituciones paralelas no tienen por qué constituir un gueto o un espacio clandestino; no son un sistema de mercado negro que se esconde en las sombras. El propósito de estas instituciones es renovar en última instancia todo el sistema de atención sanitaria, no retirarse de él por completo.[ii]
Es cierto que cada institución de la polis paralela será un David frente al Goliat de un sistema médico totalizador y enormemente poderoso. Cualquiera de estas instituciones podría ser aplastada por la maquinaria estatal, que funciona como el brazo ejecutor de la medicina institucional y corporativa, si el Estado la eligiera específicamente para liquidarla. Nuestra tarea, por lo tanto, es crear tantas de estas estructuras e instituciones paralelas que el Estado capturado finalmente tenga un alcance limitado: si bien podría aplastar a cualquier institución en cualquier momento, eventualmente habría demasiadas instituciones de ese tipo para que el Estado las atacara a todas simultáneamente.
A instancias de los gobiernos, las instituciones médicas durante la pandemia de COVID-19 nos exigieron que nos desempoderáramos y aisláramos. La gente de todo el mundo cedió su soberanía y abandonó la solidaridad social. En cambio, las nuevas instituciones paralelas de la medicina deben devolver la soberanía a los individuos, las familias y las comunidades y fortalecer la solidaridad social. Estas instituciones deben ayudar a las personas a responsabilizarse de su salud y deben apoyar siempre la relación médico-paciente, minimizando las intrusiones externas en esta relación.
En estos nuevos modelos médicos, los médicos deben poder ejercer un criterio clínico individualizado y una libertad discrecional adecuada. Los médicos deben trabajar principalmente para los pacientes y sólo en segundo lugar para las instituciones. Durante la pandemia, los gobiernos utilizaron el miedo como arma para obligar a las personas, las familias y las comunidades a ceder su soberanía e incluso hacerles olvidar que alguna vez la tuvieron. Para ayudar a las personas, las familias y las pequeñas comunidades a recuperar su capacidad de autogobernarse, debemos ayudar a las personas a superar su miedo y encontrar su coraje.
Los mercados, las comunicaciones y las estructuras de gobierno en el ámbito de la medicina se han centralizado cada vez más a nivel nacional y global, privando a las personas, las familias y las comunidades locales de autoridad legítima, privacidad y libertad médica. Por ello, las nuevas instituciones médicas deben basarse en tecnologías y modelos de comunicaciones y compartición de información descentralizadas, autoridad dispersa y mercados localizados. Por nombrar sólo un ejemplo entre muchos, los modelos de atención primaria directa basados en suscripciones, que pasan por alto a Medicare y a otros pagadores externos, están surgiendo en todo el país y en muchos casos están demostrando ser financieramente viables, ya que ofrecen mejores resultados sanitarios a menores costos al eliminar los intermediarios burocráticos costosos y superfluos.
A las personas, las familias y las comunidades locales se les ha privado de su autoridad legítima. Para corregir esto, las nuevas instituciones médicas deben apoyar el principio de subsidiariedad y potenciar los esfuerzos prácticos a nivel local. Las nuevas cooperativas como alternativa al seguro de salud tradicional son un ejemplo de pensamiento creativo reciente en el ámbito de los reembolsos de atención médica que respetan este principio de subsidiariedad y ayudan a las personas y las familias a mantener la autoridad legítima sobre los pagos de atención médica.
El Paralelo de la Educación en el Hogar
Necesitamos plantar semillas que tal vez no germinen del todo durante nuestras vidas, pensando en incrementos de 50 a 100 años. Pensemos en el movimiento de educación en el hogar en los Estados Unidos. En 1973, hace poco más de cincuenta años, había 13,000 educadores en casa; hoy hay 5 millones. Hace una generación, los padres recibían una visita de los servicios sociales por no enviar a sus hijos a escuelas públicas o privadas “aprobadas”. Se consideraba de clase baja, por no decir casi criminal, intentar educar a los propios hijos uno mismo.
Sin dejarse intimidar por las sospechas y la persecución abierta, el movimiento de la educación en el hogar creó una polis paralela, reapropiándose de la idea de la autoeducación y el aprendizaje autónomo que había sido monopolizada por aquellos con títulos avanzados en educación. Si bien no todos los educadores en el hogar tuvieron éxito, muchos prosperaron, demostrando que sus hijos podían obtener una educación superior (ganar concursos de ortografía, sobresalir en exámenes estandarizados y obtener la admisión en universidades prestigiosas) por una fracción del costo de otras escuelas. Estos pioneros formaron cooperativas y, a menudo, fundaron escuelas privadas o concertadas, influyendo así directa o indirectamente en el panorama educativo general. Este movimiento terminó cambiando la faz de la educación institucional. La educación en el hogar ahora es parte de la corriente principal y los recursos para facilitarla se han multiplicado.
Hoy en día, la medicina necesita su propio equivalente del movimiento de educación en el hogar. La gente común necesita reapropiarse de la idea del autocuidado y la curación autónoma que ha sido monopolizada por los médicos y otros profesionales de la salud. Así como la educación en el hogar desinstitucionalizó la educación, también necesitamos desmedicalizar la atención médica, al menos en cierta medida. Los profesionales médicos tienen su papel, al igual que los maestros profesionales siguieron teniendo un papel, influyendo y a veces ayudando a los pioneros de la educación en el hogar. Pero los médicos y las enfermeras no tienen por qué ser los únicos en la ciudad. Con el tiempo, tal vez en cincuenta años, este movimiento de atención médica descentralizada influirá positivamente, directa e indirectamente, en la práctica de la medicina institucionalizada.
Este tipo de movimiento democratizador, que permite a la gente común actuar de manera autónoma en su propio cuidado personal, no carece de precedentes históricos en la medicina estadounidense. En el siglo XIX, los libros prácticos para la práctica médica doméstica gozaban de gran popularidad. Según el historiador de la medicina ganador del premio Pulitzer Paul Starr, “escritos en un lenguaje lúcido y cotidiano, evitando el latín o los términos técnicos, los libros exponían los conocimientos actuales sobre las enfermedades y atacaban, a veces explícitamente, la concepción de la medicina como un gran misterio”.[iii]
La más popular de estas obras fue la del Dr. William Buchan. Medicina doméstica, que llevaba el subtítulo: “un intento de hacer que el arte médico sea más útil en general, mostrando a la gente lo que está en su propio poder tanto con respecto a la prevención como a la cura de enfermedades”. El libro tuvo más de treinta ediciones en Estados Unidos entre 1781 y mediados del siglo XIX.
Aunque el autor era miembro del Real Colegio de Médicos de Edimburgo, la institución médica más prestigiosa de la época, fue muy crítico del elitismo monopolista de la profesión médica, escribiendo que “ningún descubrimiento puede ser de utilidad general mientras su práctica esté en manos de unos pocos”. Como señala Starr, “aunque Buchan no desestimó el valor de los médicos cuando estaban disponibles, defendió la opinión de que el conocimiento y la formación profesionales eran innecesarios para tratar la mayoría de las enfermedades… La mayoría de las personas, aseguraba a los lectores, “confían demasiado poco en sus propios esfuerzos”.[iv]
Buchan mantenía un escepticismo generalizado respecto del valor de los medicamentos y prefería, como los médicos hipocráticos, centrarse en la dieta y las medidas preventivas. En sus palabras: “Creo que la administración de medicamentos es siempre dudosa y a menudo peligrosa, y preferiría enseñar a los hombres cómo evitar la necesidad de usarlos que cómo deben usarse”. Como describe Starr: “Aconsejó repetidamente que el ejercicio, el aire fresco, un régimen sencillo y la limpieza eran de mayor valor para mantener la salud que cualquier cosa que pudiera hacer la medicina”.[V] Esto sigue siendo tan cierto hoy como cuando Buchan escribió en el siglo XIX.
Hoy, el contenido médico específico de estos libros es menos instructivo que el hecho de su enorme popularidad, que indicaba una cultura que generalmente adoptaba un modelo de autocuidado autónomo, con una sabiduría médica laica cultivada en el contexto de la familia. Este fue también un período de intensas lesiones médicas iatrogénicas, cuando los pilares de la medicina “convencional” incluían sangrías dañinas y purgas eméticas para la mayoría de las enfermedades. A través de estas obras popularizadas de medicina doméstica, el conocimiento médico –tal como era en ese momento– y las intervenciones médicas menos agresivas se democratizaron, descentralizaron y pusieron a disposición del público más amplio posible. Se confió en el sentido común para realizar gran parte del trabajo necesario, con médicos disponibles cuando era necesario para situaciones que el público lego no podía manejar.
La sociedad hipocrática
En el ámbito de la medicina organizada, mencionaré sólo un ejemplo de una sociedad médica alternativa paralela que ayudé a establecer recientemente junto con otros tres médicos de Duke, Harvard y Stanford. Sociedad Hipocrática, que al momento de escribir este artículo cuenta con capítulos para estudiantes de medicina y premedicina en ocho universidades, existe para formar y apoyar a los médicos en la práctica y la búsqueda de una buena medicina.[VI] “HippSoc”, como la apodamos, se centra en ayudar a los estudiantes de medicina y a los médicos en ejercicio a cultivar las virtudes que caracterizan la buena práctica médica. La ética médica actual a menudo pide a los médicos que dejen de lado el juicio clínico en aras de las expectativas de terceros o de la “autonomía” del paciente definida arbitrariamente. En cambio, los médicos de la Sociedad Hipocrática buscan discernir y hacer lo que exige la buena medicina, cumpliendo así con nuestra profesión de sanador.
Como discutí en un último mensajeLa corporativización actual de la atención médica trata a los profesionales como “proveedores” intercambiables de quienes se espera que “simplemente hagan su trabajo” (es decir, que hagan lo que dictan las élites gerenciales), lo que contribuye a una crisis de la moral médica. La Sociedad Hipocrática adopta la medicina como una profesión sagrada al servicio del bien genuino del paciente. En nuestra era de censura médica, HippSoc también patrocina un discurso justo, serio y abierto sobre las preguntas más importantes que enfrentan los profesionales médicos en nuestro tiempo. Contra la tendencia en el mundo académico a ignorar o suprimir el desacuerdo y la disidencia, esta nueva sociedad médica promueve el diálogo público y el debate sobre cuestiones difíciles en medicina. Confiamos en que al razonar juntos, los profesionales médicos pueden discernir mejor cómo servir a nuestros pacientes y cumplir con nuestra profesión.
Si tenemos éxito, en 2035 todos los centros médicos académicos importantes contarán con un capítulo activo de la Sociedad Hipocrática. Una densa red de médicos clínicos de alto nivel servirá como mentores de los médicos en formación, y una red paralela de capítulos clínicos apoyará a los profesionales de todo Estados Unidos y más allá. El éxito de esta iniciativa se medirá no sólo por la cantidad de capítulos creados o simposios celebrados, sino especialmente por el carácter y el éxito de los profesionales que participan en esta comunidad. Los miembros de la HippSoc serán reconocidos por sus pares y por sus pacientes por igual como ejemplos de la profesión médica: sanadores dignos de confianza caracterizados por el conocimiento y la habilidad, la sabiduría y la compasión, el coraje y la integridad.
Este es sólo un ejemplo entre los cientos de nuevas instituciones médicas que debemos empezar a construir. Si no hacemos las reformas necesarias, los jóvenes talentos se desviarán de su camino y sus energías se administrarán de forma inadecuada. Los daños iatrogénicos de la medicina gerencializada seguirán multiplicándose. Las pérdidas serán incalculables. Esta evaluación aleccionadora y a veces severa de la crisis actual de la medicina no tiene por qué ser la última palabra. Hay esperanza. Si logramos construir instituciones paralelas que puedan ayudar a restaurar la medicina, los beneficios valdrán la pena. La renovación es posible si ponemos la mano en el arado y hacemos el trabajo.
[i] El concepto de polis paralela fue elaborado por el disidente checo Vaclav Benda, quien junto con Vaclav Havel (más tarde el primer presidente de la República Checa tras la caída del comunismo) y otros colaboradores se opusieron al régimen comunista soviético en la década de 1970. Véase el ensayo de Benda sobre la polis paralela en Václav Benda, F. Flagg Taylor y Barbara Day, La larga noche del vigilante: ensayos de Vaclav Benda, 1977-1989 (South Bend, Indiana: St. Augustine's Press, 2017).
[ii] Vea mi ensayo, “Rebelión, no retirada, " La mente americana, 27 junio, 2023.
[iii] Pablo Starr, La transformación social de la medicina estadounidense (Nueva York: Basic Books, 1982), 32.
[iv] Ibid., 33.
[V] Ibid., 34.
[VI] Para obtener más información, incluida información sobre cómo iniciar un nuevo capítulo, visite https://hippsoc.org.
Reeditado del autor Substack
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Aaron Kheriaty, consejero principal del Instituto Brownstone, es académico del Centro de Ética y Políticas Públicas de DC. Fue profesor de Psiquiatría en la Facultad de Medicina de Irvine de la Universidad de California, donde fue director de Ética Médica.
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