Educación médica: una encrucijada crítica

Hace veinte años, como Director de Educación para Residentes del Departamento de Oftalmología de una facultad de medicina del Medio Oeste, se me asignó una nueva tarea: transformar nuestro programa de capacitación de basado en estructura a basado en la competencia. Se había producido un cambio radical en la educación médica. Hasta entonces, nuestros residentes pasaban un tiempo prescrito en determinadas áreas de la oftalmología. Se supuso que cada residente aprendería lo que necesitaba en ese bloque de tiempo. Hubo evaluaciones de progreso en el programa de residencia y un examen escrito y oral para obtener la certificación de la junta, pero la capacitación se basó toda en el tiempo dedicado al tema.

Todo eso cambió cuando un sistema de expectativas Competencias clínicas fue propuesto y aplicado. En febrero de 1999, el Consejo de Acreditación para Educación Médica de Posgrado (ACGME) respaldó seis medidas generales Competencias clínicas que todos los programas de formación utilizarían en su enseñanza y evaluación:

• Atención al Paciente
• Conocimiento médico
• Profesionalismo
• Práctica basada en sistemas
• Aprendizaje basado en la práctica
• Habilidades interpersonales y de comunicación

Fue una tarea monumental. Tuvimos que identificar cómo diseñamos y probamos nuestro plan de estudios para responder a cada una de estas áreas. Aunque esto representó una mejora significativa con respecto al plan de estudios basado en estructuras del pasado, no estuvo exento de problemas. Básicamente, parecía hacia atrás, probando qué tan bien respondería un médico individual a lo que había estado expuesto durante su formación. El problema se hizo evidente el 25 de septiembre de 2014 en Dallas, Texas.

Thomas Eric Duncan llegó al Texas Health Presbyterian Dallas y fue enviado a casa con el diagnóstico de sinusitis. Desafortunadamente, el verdadero diagnóstico fue el de Ébola. Aunque fue una constelación de errores lo que llevó esto del peligro a la catástrofe (El modelo “Queso Suizo” de James Reason), en términos más generales demostró que mera competencia no se aseguró capacidad. 

La capacidad mira hacia adelante, no sólo hacia atrás. Es la capacidad de utilizar el aprendizaje pasado para resolver problemas futuros. En términos de la Teoría de la Complejidad, permite a un individuo lidiar con los Desconocidas desconocidas del Dominio Complejo en El Marco Cynefin de Snowden y Boone. En este marco, se utilizan una serie de elementos para determinar los dominios en los que se produce la situación: simple, complicada, compleja, caótica o desconocida. Una de esas pruebas es la relación de causa y efecto.

En el Dominio Simple, todos pueden ver la relación. En el Dominio Complicado, sólo los expertos pueden verlo. En el Dominio Caótico, la causa y el efecto ya no están relacionados. En el Dominio Complejo, todavía están relacionados, pero la relación sólo puede apreciarse en retrospectiva: los llamados coherencia retrospectiva. Imagínese un Sudoku. Puede ser un desafío encontrar la respuesta, pero una vez completado el rompecabezas, se puede verificar en segundos. Otra prueba es el Diagrama de Stacey, donde se representan gráficamente el grado de acuerdo y la certeza del resultado en un diagrama bidimensional (adaptado de Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware: Lecciones de la ciencia de la complejidad para líderes de atención médica. Irving, TX: Prensa VHA; 2008; 136-143.):

En 1955, Joseph Luft y Harrington Ingham describieron esto como el panel inferior derecho del Ventana de Johari en una obra de teatro con sus nombres. Ésta es el área en la que el individuo se aventura hacia lo desconocido, y los expertos son de poca ayuda porque También es desconocido para ellos. ¡Da miedo, pero la situación no es desesperada! Sin embargo, requiere un conjunto diferente de herramientas. El horizonte de previsibilidad es corto y la relación entre causa y efecto no se entenderá hasta que se llegue finalmente a la solución. Múltiple fallo seguro acciones (a diferencia de una a prueba de fallos plan) son necesarios. En breve, Capacidad es necesario!

In Capacidad para sistemas complejos: más allá de la competencia, Stewart Hase y Boon Hou Tay analizan los orígenes del “movimiento de capacidades” en la década de 1980 como una forma para que la industria del Reino Unido compitiera en un mercado cada vez más reducido. La competencia era el estándar mínimo para tratar con sistemas lineales y racionales. Sin embargo, el éxito en el dominio complejo, el panel "desconocido desconocido" en la ventana de Johari, requiere un nuevo conjunto de herramientas. La capacidad se convierte en un componente esencial. 

Para desarrollar capacidades se requieren dos componentes: 1) compromiso con el aprendizaje permanente; y 2) voluntad de utilizar investigación para la Acción. Esa investigación-acción implica realizar los múltiples proyectos piloto de fallo seguro descritos por Snowden y Boone y el Pequeñas apuestas de Peter Sims.

Esto es precisamente lo que hicieron con Covid visionarios como Derwand, Scholz y Zelenko, McCullough, Alejandro, Armstrong, et al, Tyson y Fareed, Kory, Meduri, Varón, et al y otros. Es desafortunado que parezca que se realizó un esfuerzo concertado para encubrir la difusión generalizada de esta información. De otro modo se podrían haber salvado muchas vidas. Algún día, se reconocerá el verdadero alcance del daño causado al no reconocer que Covid ocurre en el Dominio Complejo.

Muchos han promocionado la IA como la salvación de la medicina moderna. Esto ha resultado en una gran cantidad de artículos sobre el tema. Algunos de esta proviene de organizaciones que pueden tener un interés financiero sustancial en la adopción generalizada de esta modalidad. No hay duda de que la IA desempeñará un papel importante en la atención sanitaria en el futuro, pero es importante que la verdadera utilidad, así como sus limitaciones, sean comprendidas no sólo por los profesionales sanitarios sino también por los pacientes. Particularmente inquietante es la creciente capacidad de la IA para engañar a los humanos.

Me desempeñé como Secretario de Educación de la Sociedad Estadounidense de Cirugía Plástica y Reconstructiva Oftálmica. Éramos responsables de la supervisión de todos los programas de capacitación en los Estados Unidos y Canadá. Durante décadas, habíamos desarrollado un plan de estudios sólido y expectativas de educación de los alumnos en nuestros programas. Debían escribir una tesis aceptada y aprobar un examen escrito y oral para poder recibir una beca en la Sociedad. 

Cuando los compañeros solicitantes llegaron a la etapa del examen oral, prácticamente se les había considerado competentes. Cuando di un examen oral, simplemente buscaba a ese individuo muy raro que de alguna manera no había desarrollado un sentido de responsabilidad: alguien que podría ser peligroso. Hacía preguntas sobre varios temas, llegando finalmente a aquellos que realmente no tenían respuesta. O estaban más allá de la experiencia del examinado o eran preguntas que quedaban sin resolver. Quería que el examinado dijera: "No sé" y luego le preguntaría qué haría a continuación. Esto fue en los días en que todavía no había entendido la diferencia entre simplemente complicado y verdaderamente complejo. Una persona a la que le fallé (puede que en realidad sea la única) fue alguien que insistió en que conocía la respuesta a un problema que en ese momento no tenía respuesta.

Me preocupa que la IA pueda funcionar de la misma manera pero a gran escala. Si no sabe la respuesta, “fingirá”.

Melanie Mitchell y David Krakauer del Instituto de Santa Fe son verdaderos expertos en IA. Describen la IA como más bien una extensa biblioteca que una entidad con verdadera inteligencia. La IA carece de comprensión de contexto. Creo que fue Melanie quien dijo: Quizás pueda ganarte al ajedrez, pero reprobaría el preescolar. 

peculiaridad de la marca, Trisha Greenhalgh, Malcolm Gladwelly Daniel Kahneman Todos describen la interacción entre metacognición e intuición, aunque pueden llamarla con nombres ligeramente diferentes. La metacognición y el “basado en evidencia” pueden funcionar muy bien en el ámbito meramente complicado, pero la intuición o el “pensar rápido” pueden desempeñar un papel cuando el problema es verdaderamente complejo. Para enturbiar aún más las aguas, una parte del problema puede ser complicada o incluso simple, y otra parte compleja. La dificultad está en determinar qué herramientas se necesitan y cuándo utilizarlas.

Está claro que la medicina, al igual que la academia, la política y los negocios, le falló a la sociedad en “El gran colapso ético” de los últimos cuatro años. Estaremos aclarando las razones de esto durante bastante tiempo, pero en lo más alto de la lista estará el fracaso total del liderazgo en todas estas áreas. El artículo por Leonard J. Markus y Eric J. McNulty de la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard tiene parte de razón al citar Necesidad de líderes dispuestos a aceptar la complejidad, tomar decisiones difíciles en medio de una gran ambigüedad y priorizar la resiliencia personal y organizacional.. Sin embargo, los autores no abordaron las deficiencias de los modelos de liderazgo del pasado y el hecho de que prácticamente todos los líderes actuales, al menos en el sector de la salud, ¡nunca recibieron capacitación en el enfoque que recomiendan! ¿Será posible para ellos “activar el interruptor” de alguna manera y ahora hacer lo correcto?

Para lograr un cambio sustancial en la forma en que se practican la medicina y la salud pública, se debe reformar fundamentalmente la educación médica y de salud pública. Este es el mismo razonamiento del Informe Flexner de 1910. Aunque sujeto a bastante pensamiento revisionista, no hay duda de que este informe alteró drásticamente la educación médica, alineándola con el modelo universitario de Europa. Permitió enormes mejoras a la hora de abordar los complicados problemas de las enfermedades infecciosas, pero a expensas de la integraciones problemas de enfermedades crónicas. Transformó la medicina de mejorar la salud a tratar la enfermedad.

Las nuevas reformas deben garantizar que el ingreso y el avance dentro de las profesiones de la salud reconozcan que, si bien la facilidad en las materias STEM es necesaria, está lejos de ser suficiente para evitar el desastre de los últimos cuatro años. El pensamiento crítico, el coraje, la ética y la responsabilidad moral deben valorarse igualmente. También se debe instituir una formación formal en liderazgo. Los profesionales de la salud deben verse a sí mismos como líderes de los pacientes y no como meros tratantes de enfermedades. Esto es demasiado para comprimirlo en los cuatro años de la escuela profesional y debe iniciarse temprano, preferiblemente en la escuela secundaria o incluso en la escuela media.

Es irónico que este problema ya se haya abordado hace casi un cuarto de siglo en el British Medical Journal. En la última parte de una serie de cuatro sobre Complejidad en la atención sanitaria, Sarah Frazer y Trisha Greenhalgh describen los cambios necesarios en la educación médica para lograr el enfoque necesario en la capacidad. Hay tanto contenido en este artículo que es imposible reproducirlo todo. Esto es sólo una muestra:

Los enfoques de atención clínica “basados ​​en listas de verificación”, como la evaluación crítica, las directrices clínicas, las vías de atención, etc., son importantes y, sin duda, salvan vidas. Pero lo que a menudo pasa desapercibido es que estos enfoques sólo son útiles una vez que se ha comprendido el problema. Para que el profesional pueda dar sentido a los problemas, en primer lugar se requiere intuición e imaginación, atributos ambos en los que los humanos, de manera tranquilizadora, todavía tienen ventaja sobre la computadora.²¹ La educación que hace uso de los conocimientos de sistemas complejos ayuda a desarrollar estas capacidades claramente humanas...

Los adultos necesitan saber por qué necesitan aprender algo y aprenden mejor cuando el tema tiene valor y relevancia inmediata.²³ Esto es particularmente cierto en contextos cambiantes donde la capacidad implica la capacidad del individuo para resolver problemas: evaluar la situación en su conjunto, priorizar los problemas y luego integrar y dar sentido a muchas fuentes diferentes de datos para llegar a una solución. Por lo tanto, la resolución de problemas en un entorno complejo implica procesos cognitivos similares al comportamiento creativo.²⁴ Estas observaciones se oponen directamente a los enfoques actuales en la educación continua para profesionales de la salud, donde el enfoque predominante está en eventos formales planificados, con objetivos de aprendizaje estrictamente definidos y orientados al contenido.

¿Hay algún indicio de que este cambio de dirección en la educación médica valga la pena? Afortunadamente, los hay. En dos lugares muy separados, centrarse en el fomento de la capacidad supuso un importante y mensurable diferencia. Quulturum, un enfoque innovador para enfatizar la capacidad en Jönköping, Suecia, ha elevado significativamente la calidad de la atención médica en varios parámetros. El NUKA system of care ha hecho lo mismo para la Fundación Southcentral en Alaska, ganando 2 premios de gran prestigio Premios Baldrige por calidad. 

Este será un desafío monumental, ya que aquellos que han pasado una vida profesional escalando hasta la cima de su profesión no se quedarán tranquilos. Pero la experiencia de ambas organizaciones demuestra que se puede hacer y los resultados son sorprendentes.