Según una investigación de Pew, el número de adultos estadounidenses que confían en los científicos médicos para actuar en el mejor interés del público disminuyó del 40% en 2020 al 29% en 2022. A 2021 encuesta del Consejo Estadounidense de Medicina Interna también encontró que una de cada seis personas (incluidos los médicos) ya no confía en los médicos y una de cada tres no confía en el sistema de salud. Casi la mitad de la población no confía en que nuestras agencias de salud pública actúen en beneficio de nuestros intereses.
Los médicos están abandonando la profesión en masa, lo que genera preocupaciones sobre un empeoramiento de la escasez de médicos. Según la Asociación Médica Estadounidense, uno de cada cinco médicos planea dejar la medicina en los próximos dos años y uno de cada tres planea reducir su jornada laboral el próximo año. ¿Por qué hoy la medicina está fallando a muchos de sus estudiantes más brillantes y empujando a un gran número de sus profesionales más experimentados a la jubilación anticipada?
La respuesta es compleja y multifactorial, pero un factor importante que contribuye es la revolución empresarial en medicina. La medicina, como muchas otras instituciones contemporáneas desde la Segunda Guerra Mundial, ha sucumbido al gerencialismo: la creencia infundada de que todo puede y debe diseñarse y gestionarse deliberadamente desde arriba hacia abajo. El gerencialismo está destruyendo la buena medicina.
La ideología gerencialista consta de varios principios básicos, conforme a NS Lyon. El primero es el cientificismo tecnocrático, o la creencia de que todo, incluidas la sociedad y la naturaleza humana, puede y debe entenderse y controlarse plenamente mediante medios científicos y técnicos materialistas, y que aquellos con conocimientos científicos y técnicos superiores son, por tanto, los mejor situados para gobernar la sociedad. En medicina, esto se manifiesta a través de la proliferación metastásica de “directrices” impuestas de arriba hacia abajo a los médicos para dictar el manejo de diversas enfermedades. Estos provienen no sólo de sociedades médicas profesionales sino también de autoridades reguladoras estatales y federales y agencias de salud pública.
Las “pautas” son de hecho un eufemismo diseñado para oscurecer su función real: controlan el comportamiento de los médicos dictando pagos y reembolsos por alcanzar ciertas métricas. En 1990, el número de directrices disponibles era 70; en 2012, había más de 7,500. En este régimen de gestión metastásico, la discreción clínica del médico se pierde, sacrificada en el altar de listas de control irreflexivas. Como todo médico sabe por experiencia clínica, cada paciente es sui generis, irrepetiblemente único.
Los pacientes reales no pueden ser tratados adecuadamente mediante un algoritmo basado en diagnóstico ni tratados con un iPad. Las listas de verificación sólo son útiles una vez que se ha comprendido el problema. Para que el profesional pueda dar sentido a los problemas, en primer lugar se requiere intuición e imaginación, atributos ambos en los que los humanos todavía tienen ventaja sobre la computadora. La resolución de problemas en un entorno complejo implica procesos cognitivos análogos a los esfuerzos creativos, pero la educación médica tal como está configurada actualmente no cultiva estos capacidades.
El cientificismo tecnocrático también ha impulsado la campaña a favor de la llamada “medicina basada en evidencia”: la aplicación de conocimiento experto racionalizado, típicamente obtenido de ensayos clínicos controlados a casos clínicos individuales. A primera vista, parece difícil discutir con la medicina basada en evidencia; después de todo, ¿no deberían las intervenciones médicas basarse en la mejor evidencia disponible? Pero este modelo tiene graves defectos, que han sido aprovechados por las grandes farmacéuticas. Los estudios arrojan promedios estadísticos, que se aplican a poblaciones pero no dicen nada sobre los individuos. No hay dos cuerpos humanos exactamente iguales, pero el cientificismo tecnocrático trata los cuerpos como fungibles e intercambiables.
Como ha señalado mi colega epidemiólogo de Yale, Harvey Risch, argumentó, la “medicina basada en evidencia” (MBE), término acuñado por Gordon Guyatt en 1990, parece plausible, pero en realidad es una farsa. Por supuesto, los médicos han razonado a partir de evidencia empírica desde la antigüedad; sugerir lo contrario sólo delata ignorancia de la historia de la medicina. Los defensores de la MBE afirman que sólo deberíamos utilizar la "mejor evidencia disponible" para emitir juicios clínicos. Pero este juego de manos es engañoso y erróneo: deberíamos utilizar todos evidencia disponible, no sólo la que los autoproclamados “expertos” consideran “mejor”. El término “basado en evidencia” sirve para pasar de contrabando la afirmación de que los ensayos doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo (ECA) son la mejor forma de evidencia y, por lo tanto, el estándar de oro para el conocimiento médico.
Pero como explica Risch, "los juicios sobre lo que constituye la 'mejor' evidencia son altamente subjetivos y no necesariamente producen resultados generales que sean cuantitativamente los más exactos y precisos". Cada diseño de estudio tiene sus propias fortalezas y debilidades, incluidos los ECA. La aleatorización es sólo uno entre muchos métodos en el diseño de estudios de investigación para controlar posibles factores de confusión, y sólo funciona si se termina con un gran número de sujetos en el grupo de resultados. El modelo EBM favorece los ensayos controlados aleatorios que sólo las grandes empresas farmacéuticas pueden permitirse realizar para licenciar sus productos.
Esto resulta, entre otras cosas, en el desmantelamiento de toda la disciplina de la epidemiología. Los criterios de EBM constituyen propaganda de las grandes farmacéuticas disfrazadas de “mejor” conocimiento científico y técnico experto. En palabras de Risch, “Declarar que sólo la evidencia de RCT altamente inasequible es apropiada para las aprobaciones regulatorias proporciona una herramienta para que las compañías farmacéuticas protejan sus costosos y altamente rentables productos patentados contra la competencia de medicamentos genéricos aprobados, eficaces y económicos, no aprobados, cuyos fabricantes no podrían. permitirse realizar ECA a gran escala”. Los intereses monetarios impulsan la llamada medicina basada en la evidencia.
El segundo principio de nuestra ideología empresarial es el progresismo utópico, o la creencia de que una sociedad perfecta es posible mediante la aplicación perfecta del conocimiento científico y técnico y que el arco de la historia se inclina hacia la utopía a medida que se adquieren conocimientos más expertos. Recuerdo una conversación hace unos años con una enfermera especialista en ética de Johns Hopkins que estaba dando una conferencia invitada en la facultad de medicina donde yo enseñaba. Comentó que el Hospital Johns Hopkins utilizó el eslogan de marketing “El lugar donde suceden los milagros”. Está claro que la medicina no es inmune al progresismo utópico, incluso si sólo recurre cínicamente a esta ideología con fines de relaciones públicas.
Naturalmente, prometer milagros sólo prepara a los médicos para el fracaso y a los pacientes para la decepción. Cuando esos milagros prometidos no se materializan (un cáncer incurable es tan incurable en Hopkins como lo era en el hospital comunitario local), los pacientes se sienten traicionados y los médicos desconsolados. Un reconocimiento humilde y realista de los límites permanentes de la medicina es un punto de partida necesario para cualquier sistema de salud sensato y sostenible. Los médicos no son hacedores de milagros, y mucho menos dioses. La ciencia no puede salvarnos.
La tercera característica de la ideología gerencialista es el liberacionismo, la creencia de que las reglas, restricciones, relaciones, instituciones históricas, comunidades y tradiciones del pasado impiden el progreso de los individuos y las sociedades, todas las cuales son necesariamente inferiores a las nuevas. y del que, por tanto, debemos liberarnos para poder avanzar. Contrariamente a esta ideología, hay algunas cosas en la medicina que nunca cambiarán.
En esencia, la medicina está constituida por un tipo particular de relación: una relación basada en la confianza entre un paciente vulnerable por la enfermedad y un médico que profesa utilizar sus conocimientos y habilidades siempre y sólo con fines de salud y curación. Ningún avance tecnológico, ningún desarrollo social podrá alterar esto jamás. Los fines o propósitos de la medicina están integrados en el tipo de profesión que es, basada en las realidades de la salud, la enfermedad y el cuerpo humano.
Pero hoy, la ideología del liberacionismo busca “liberar” a la medicina de estas limitaciones. ¿Por qué los médicos deberían perseguir únicamente la salud y la curación como objetivos? Después de todo, la tecnología biomédica se puede utilizar para todo tipo de actividades. Además de curar a los enfermos, podemos hacer que los sanos estén “mejor que bien”: mediante hormonas, edición genética o psicofarmacología, podemos hacer que las personas bajas sean altas, las débiles fuertes y las personas promedio más inteligentes. Estos proyectos de “mejora humana” traspasarán los límites de la medicina y liberarán al hombre de las limitaciones de la naturaleza humana.
¿Por qué limitarnos a la curación cuando podemos convertir a los hombres en mujeres, a las mujeres en hombres y a los humanos en posthumanos o superhumanos más grandes, más rápidos, más fuertes e inteligentes? Los proyectos liberacionistas liberarán al hombre no sólo de los estragos de la enfermedad, sino también de las limitaciones de la propia naturaleza humana.
Una crítica exhaustiva de los proyectos de la llamada mejora va más allá del alcance de este artículo. Baste decir que nuestras primeras incursiones en estos ámbitos han demostrado no ser liberadoras sino deshumanizantes. Para tomar sólo un ejemplo contemporáneo, lo que sus defensores llaman “atención afirmativa de género” se está desmoronando rápidamente bajo el peso de la evidencia que demuestra que las hormonas que bloquean la pubertad, las hormonas cruzadas y las cirugías que destruyen órganos reproductivos sanos no han mejorado los resultados de salud mental de las mujeres. Jóvenes con disforia de género. El Reino Unido y varios países escandinavos, que han encargado informes para examinar cuidadosamente la evidencia científica de estas intervenciones, están cerrando rápidamente sus clínicas pediátricas de género antes de que se inflijan daños adicionales a los jóvenes vulnerables que luchan con problemas de imagen corporal e identidad.
Sin embargo, no necesitábamos esta evidencia científica, por muy útil que sea para defender el caso, para comprender que destruir la función de los órganos sanos no es una buena idea. ¿Cómo podría ser compatible toda esta empresa con la buena medicina, con los objetivos de salud y florecimiento humano internos a la práctica de la medicina?
Lo que se ha desarrollado en los últimos años con la explosión de la atención afirmativa de género fue impulsado en gran medida no sólo por la ideología liberacionista, sino también por consideraciones financieras y el deseo de crear una cohorte de pacientes de por vida, totalmente dependientes del sistema de salud, que de otro modo estaban físicamente sanos. El resultado ha sido una forma de abuso infantil institucionalizado y medicalizado, alimentado por el contagio social y sostenido por la difamación y el silenciamiento de los críticos. La medicina de género pasará a la historia como uno de los mayores escándalos y locuras de la historia de la medicina, y está a punto de colapsar pronto a nivel mundial bajo el peso de sus propias contradicciones.
La cuarta característica de la revolución gerencial es el universalismo homogeneizador, o la creencia de que todos los seres humanos son unidades fundamentalmente intercambiables de un único grupo universal y que las “mejores prácticas” sistémicas descubiertas por la gestión científica son universalmente aplicables en todos los lugares y para todos los pueblos. Por lo tanto, cualquier particularidad o diversidad no superficial de lugar, cultura, costumbre, nación o estructura gubernamental en cualquier lugar es evidencia de un fracaso ineficiente para converger exitosamente en el sistema ideal; El progreso siempre implica naturalmente centralización y homogeneización.
Al igual que con las llamadas “directrices clínicas” analizadas anteriormente, la medicina también ha visto la reciente explosión de las llamadas métricas de calidad para proveedores y organizaciones médicas. Estas medidas, que también se cuentan por miles, le cuestan a cada médico al menos 40,000 dólares al año gestionarlas, costos que se trasladan a los pacientes.
Nada de esto mejora los resultados médicos. De hecho, a menudo empeoran los resultados médicos al exigir un enfoque único para la atención clínica. Esto compromete el juicio clínico apropiado y la libertad discrecional de los médicos. Los médicos se ven obligados a alcanzar métricas como la presión arterial, incluso si esto en realidad no mejora resultados significativos como ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares. Estas directrices suelen ser impulsadas por grupos industriales que tienen un interés personal en ampliar las categorías de enfermedades o ampliar las definiciones de enfermedades. “Reduzcamos el umbral de lo que se considera hipertensión o colesterol alto, para que más pacientes tomen antihipertensivos y estatinas”, por ejemplo. Si los médicos no cumplen, no nos pagan. No importa si más pacientes que toman estatinas no logran salvar vidas.
Esto conduce, entre otras cuestiones, a una prescripción excesiva de medicamentos preventivos. En Estados Unidos, el 25% de las personas de 60 años toman cinco o más medicamentos a largo plazo, cifra que aumenta al 46% de las personas de 70 años y al 91% de los residentes de residencias de ancianos. La evidencia que respalda el uso de estos medicamentos se basa en personas más jóvenes y saludables. Los residentes de hogares de ancianos generalmente están excluidos de los ensayos clínicos de nuevos medicamentos. Y, sin embargo, la norma para los adultos mayores es un régimen de múltiples medicamentos, a menudo para la prevención de resultados más que para el tratamiento de enfermedades. Llamar a esto “medicina basada en evidencia” pone en entredicho la credulidad. Es una medicina impulsada por las farmacéuticas y con fines de lucro.
Lo que principalmente aqueja a la medicina no son sólo los problemas técnicos o los desafíos económicos, por muy importante que sea abordar estos temas. Nuestros problemas más profundos son filosóficos y están alimentados por ideologías que distorsionan la naturaleza y el propósito de la medicina. Para los médicos es difícil liberarse de la jaula de hierro creada por este sistema. Creo que la única solución es el desarrollo de instituciones médicas paralelas (modelos completamente nuevos de atención clínica y reembolso) iniciadas por médicos que optan por salirse por completo de este sistema perverso. Se necesitarán mentes creativas para establecer un sistema de este tipo, pero la demanda está presente si podemos crear la oferta.
La medicina siempre ha sido jerárquica; pero nunca ha sido tan conformista, con médicos acríticos e irreflexivos marchando al unísono para alcanzar métricas dictadas por intereses creados que muestran poca preocupación por los pacientes enfermos. ¿Reconoceremos que la ideología gerencialista socava los objetivos de salud de la medicina y reuniremos la voluntad necesaria para superar todos los obstáculos y eliminar las excrecencias que socavan la capacidad de los médicos para curar?
Reeditado del autor Substack
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