Introducción
La salud pública mundial se ha visto impulsada desde hace mucho tiempo por un propósito moral y una ambición colectiva. Cuando las naciones se unen bajo el lema de "salud para todos", esto refleja tanto una convicción humanitaria como un cálculo político. Sin embargo, la arquitectura de la gobernanza sanitaria mundial a menudo produce resultados que se alejan de sus nobles ideales. La Organización Mundial de la Salud (OMS), sus tratados y sus numerosas alianzas encarnan tanto la promesa como el peligro de la cooperación global: instituciones que comienzan como vehículos para el bien público pueden convertirse en complejas burocracias impulsadas por incentivos contrapuestos.
Una forma útil de entender esta paradoja es a través del viejo marco de “contrabandistas y bautistas”, acuñado para explicar cómo los cruzados morales (“bautistas”) y los oportunistas (“contrabandistas”) encuentran una causa común para apoyar la regulación.
En el ámbito de la salud global, esta coalición reaparece en una forma moderna: emprendedores morales que abogan por la virtud universal y la pureza institucional, junto con actores que se benefician material o reputacionalmente de las normas resultantes. Pero hay un tercer participante, a menudo ignorado: el burócrata. Los burócratas, ya sea en las secretarías de la OMS o en los órganos de tratados internacionales, se convierten en los guardianes de la regulación y su aura moral. Con el tiempo, sus incentivos pueden cambiar sutilmente de servir al interés público a preservar y ampliar su mandato institucional.
Este ensayo explora cómo estas tres fuerzas —los bautistas, los contrabandistas y los burócratas— interactúan en la gobernanza sanitaria global. Considera el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la OMS como un caso revelador y, a continuación, considera cómo están surgiendo patrones similares en el propuesto Tratado sobre Pandemias. El análisis argumenta que la certeza moral, la dependencia de los donantes y el instinto de supervivencia burocrático a menudo se combinan para producir regímenes sanitarios globales rígidos, excluyentes y, en ocasiones, contraproducentes. El reto no reside en rechazar la cooperación global, sino en diseñarla de manera que resista estos incentivos y se mantenga sensible a la evidencia y la rendición de cuentas.
Contrabandistas y bautistas en la salud global
La dinámica de "contrabandistas y bautistas" se describió por primera vez en el contexto de la prohibición del alcohol en Estados Unidos: los reformadores morales (bautistas) exigían la prohibición de la venta de licor los domingos para proteger la moral pública, mientras que los destiladores ilegales (contrabandistas) apoyaban discretamente las mismas restricciones porque reducían la competencia. Juntos, defendían una regulación que cada grupo deseaba por diferentes motivos.
En el ámbito de la salud global, la misma coalición aparece con frecuencia. Los "Bautistas" son los defensores de la moral: activistas de salud pública, fundaciones y ONG que promueven regulaciones enmarcadas en un lenguaje ético universal: eliminar el tabaco, acabar con la obesidad, detener las pandemias. Sus argumentos suelen apelar a la responsabilidad colectiva y la urgencia moral. Movilizan la atención, generan legitimidad y aportan la energía moral de la que dependen las instituciones internacionales.
Los "contrabandistas" son los actores económicos y burocráticos que se benefician material o estratégicamente de estas mismas campañas. Entre ellos se incluyen las empresas farmacéuticas que se lucran con las intervenciones obligatorias, los gobiernos que ganan prestigio moral mediante su liderazgo en las negociaciones de tratados y las organizaciones donantes que extienden su influencia mediante financiación específica. La concordancia entre el atractivo moral y el interés material confiere a los proyectos regulatorios su durabilidad y su opacidad.
A diferencia de los debates sobre políticas nacionales, la regulación sanitaria global se lleva a cabo lejos de la supervisión democrática directa. Es negociada por diplomáticos y sostenida por burocracias internacionales que solo responden indirectamente a los votantes. Esta distancia permite que la coalición contrabandista-bautista opere con menos fricción. Los bautistas aportan legitimidad moral; los contrabandistas, recursos y cobertura política. Las regulaciones resultantes son difíciles de impugnar, incluso cuando la evidencia cambia o surgen consecuencias imprevistas.
Burócratas e incentivos institucionales
A este dúo familiar, debemos añadir un tercer actor: el burócrata. Los burócratas en las organizaciones internacionales no son meros defensores de la moral ni buscan el lucro. Sin embargo, tienen incentivos distintivos, moldeados por la supervivencia institucional. A medida que las organizaciones crecen, desarrollan misiones, jerarquías de personal y reputaciones que requieren mantenimiento. Deben demostrar continuamente su relevancia para los donantes y los Estados miembros, lo que a menudo implica generar iniciativas visibles, campañas globales y nuevas regulaciones.
Esta tendencia crea lo que podría llamarse Deriva de la misión con cobertura moralLos programas se expanden más allá de su mandato original porque los nuevos mandatos justifican la financiación y el prestigio. El éxito interno se mide menos por los resultados que por la continuidad: nuevas conferencias celebradas, nuevos marcos lanzados, nuevas declaraciones firmadas. La apariencia de coordinación global se convierte en un objetivo en sí mismo.
Las burocracias también desarrollan sus propias "economías morales". El personal se identifica con la virtud de la institución, reforzando una cultura de rectitud y resistencia a la disidencia. La crítica se reinterpreta como oposición al progreso. Con el tiempo, una organización que comenzó como un foro de cooperación basada en la evidencia puede transformarse en una empresa moral autorreferencial, que premia la conformidad y castiga la desviación.
En este sentido, la dinámica burocrática refuerza sutilmente la alianza entre contrabandistas y bautistas. El celo moral de los bautistas legitima la expansión burocrática; los recursos de los contrabandistas la sustentan. El resultado es un régimen de salud global que es retóricamente altruista, pero institucionalmente egoísta; lo que podría llamarse captura de virtudes burocráticas.
Estudio de caso: El control del tabaco y el CMCT
El Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), adoptado en 2003, sigue siendo el tratado más celebrado de la OMS. Fue anunciado como un triunfo de la claridad moral: el primer acuerdo internacional dirigido a una industria específica considerada intrínsecamente perjudicial. Sin embargo, dos décadas después, el CMCT también ilustra cómo funciona la dinámica entre contrabandistas, bautistas y burócratas.
Celo moral e identidad institucional
El marco moral del control del tabaco era inamovible: el tabaco mata y, por lo tanto, cualquier producto o empresa asociada a él está fuera del diálogo legítimo. Esta narrativa maniquea impulsó tanto a grupos de defensa como a gobiernos. Para la OMS, proporcionó una causa moral decisiva: una cruzada que podía movilizar a la opinión pública y reafirmar la relevancia de la organización tras décadas de críticas. La secretaría del CMCT, establecida dentro de la OMS, se convirtió en un centro de emprendimiento moral, moldeando las normas globales y asesorando a los gobiernos sobre su cumplimiento.
Sin embargo, esta claridad moral generó rigidez. El Artículo 5.3 del Convenio, que prohíbe la colaboración con la industria tabacalera, se diseñó para prevenir conflictos de intereses, pero terminó impidiendo el diálogo incluso con innovadores o científicos ajenos a la corriente dominante. A medida que surgían nuevos productos de nicotina que prometían reducir los daños en comparación con los cigarrillos, las instituciones del CMCT a menudo desestimaban o descartaban la evidencia. El vocabulario moral del tratado dejaba poco margen para matices pragmáticos.
Contrabandistas en las sombras
Mientras tanto, surgieron nuevos beneficiarios económicos. Las compañías farmacéuticas que producían terapias de reemplazo de nicotina se beneficiaron de las políticas que desalentaban los sistemas alternativos de administración de nicotina. Los grupos de apoyo y las consultorías que dependían de las subvenciones y conferencias del CMCT se convirtieron en parte del ecosistema permanente. Los gobiernos también utilizaron el capital moral del control del tabaco para mostrar su virtud en el escenario internacional, a menudo mientras recaudaban lucrativos impuestos al tabaco a nivel nacional.
En este sentido, los contrabandistas no solo eran actores de la industria, sino también parte del propio sistema de salud pública: aquellos cuyos presupuestos, reputación e influencia crecieron con la perpetuación de la lucha. Lo irónico fue que un tratado destinado a limitar la influencia corporativa terminó reproduciendo estructuras de incentivos similares dentro de la burocracia sanitaria global.
Deriva burocrática y dependencia de los donantes
La estructura financiera general de la OMS reforzó esta tendencia. Más del 80 % de su presupuesto proviene ahora de contribuciones voluntarias y específicas, en lugar de cuotas de sus miembros. Los donantes, tanto gubernamentales como filantrópicos, destinan fondos a programas prioritarios, a menudo aquellos que prometen visibilidad y claridad moral. El control del tabaco, como la preparación para pandemias o las campañas de vacunación, cumple con este requisito.
Para los burócratas de la OMS, el éxito no se mide por la reducción de la carga de morbilidad, sino por el mantenimiento de la financiación y la visibilidad institucional. Conferencias, informes y tratados se convierten en prueba de su relevancia. El CMCT funciona así como símbolo moral y ancla burocrática: una fuente duradera de legitimidad y atracción de donantes.
Donantes, visibilidad y el mandato en expansión de la OMS
La misma dinámica que moldeó el CMCT permea las operaciones más amplias de la OMS. La doble dependencia de la organización de la narrativa moral y la financiación de los donantes crea un ciclo de comportamiento institucional que premia la expansión y penaliza la humildad.
Las crisis de gran repercusión —pandemias, obesidad, riesgos para la salud relacionados con el clima— brindan oportunidades de visibilidad. Cada crisis invita a nuevos marcos, grupos de trabajo y fondos. Con el tiempo, la agenda de la OMS se amplía, desde su enfoque técnico original en el control de enfermedades, para abarcar los determinantes sociales, la regulación del comportamiento e incluso el activismo político. Cada expansión justifica el crecimiento de la organización y mantiene su relevancia en el discurso global.
Pero a medida que la agenda se amplía, las prioridades se difuminan. La financiación básica limitada implica que la OMS debe cortejar continuamente a donantes cuyas preferencias podrían no coincidir con las necesidades sanitarias de los países más pobres. Entre los beneficiarios de estos acuerdos —los contrabandistas— se incluyen fundaciones que influyen en las prioridades de la OMS, industrias alineadas con intervenciones favorecidas y gobiernos que buscan prestigio internacional.
Mientras tanto, los burócratas —el personal de la OMS, las secretarías de los tratados y las ONG afiliadas— operan en un ecosistema que prioriza la acción simbólica sobre los resultados mensurables. El éxito se convierte en sinónimo de movilización global, en lugar de eficacia sobre el terreno. Y los bautistas —grupos de defensa y figuras públicas— ofrecen el escudo retórico, presentando cualquier desafío a la ortodoxia de la institución como un ataque a la propia salud pública.
El resultado es una economía moral compleja donde la virtud y el interés propio coexisten, a veces de manera indistinguible.
El Tratado de la Pandemia: Una Nueva Etapa para Viejas Dinámicas
El Tratado Pandémico propuesto por la OMS ofrece un laboratorio contemporáneo para este patrón recurrente. Nacido del trauma de la COVID-19, el tratado se negocia en un ambiente de urgencia e imperativo moral. Sus objetivos declarados —prevenir futuras pandemias, garantizar el acceso equitativo a las vacunas y fortalecer la vigilancia— son irreprochables. Sin embargo, tras estos objetivos se esconden incentivos ya conocidos.
En este contexto, los bautistas son quienes presentan el tratado como una necesidad moral: una prueba de solidaridad global. Entre los contrabandistas se incluyen los gobiernos que buscan expandir su influencia mediante mecanismos de tratados, las compañías farmacéuticas que anticipan nuevas garantías de mercado y los grupos consultores que se posicionan como socios indispensables en la preparación. Los burócratas, una vez más, se perfilan para lograr la permanencia institucional.
Para la OMS, un tratado exitoso consolidaría su centralidad en la gobernanza global durante décadas. Ampliaría su autoridad legal y prestigio moral. Pero, al igual que con iniciativas anteriores, la pregunta es si la búsqueda de relevancia institucional eclipsará la búsqueda de políticas eficaces.
La experiencia sugiere riesgos futuros. Las negociaciones de tratados, dominadas por la urgencia moral, tienden a privilegiar los compromisos simbólicos sobre la rendición de cuentas práctica. Ampliar las facultades de vigilancia y las autoridades de emergencia puede erosionar la autonomía nacional sin garantizar mejores resultados. El tratado podría replicar las tendencias excluyentes del CMCT, marginando a los científicos disidentes o a los enfoques alternativos en favor de un consenso que favorezca a los donantes y proteja la ortodoxia institucional.
Además, la experiencia pandémica reveló los peligros de confundir la rectitud moral con la certeza científica. Las instituciones que equiparan el cumplimiento con la virtud corren el riesgo de repetir errores del pasado: desalientan el debate, silencian a los críticos cualificados y equiparan el escepticismo con la herejía. Cuando las burocracias adoptan la postura de autoridad moral, sus errores se vuelven más difíciles de corregir.
Reforma de la gobernanza sanitaria mundial
Reconocer estas dinámicas no significa rechazar la cooperación internacional. Significa diseñar instituciones que puedan equilibrar la convicción moral con la humildad institucional, y la generosidad de los donantes con la rendición de cuentas democrática.
De este análisis surgen varios principios:
- Transparencia en incentivos y financiación. La OMS y sus órganos creados en virtud de tratados deberían divulgar no solo las contribuciones financieras, sino también las condiciones a las que están sujetas. La financiación específica debería limitarse en relación con las contribuciones básicas no específicas para reducir la captación de donantes.
- Cláusulas de revisión periódica de la misión y de extinción. Todo programa importante o secretaría de tratado debería someterse a una revisión periódica para evaluar sus resultados mensurables. Si los objetivos se alcanzan o quedan obsoletos, los mandatos deberían reducirse gradualmente en lugar de perpetuarse.
- Pluralismo en la consulta. Las instituciones deberían incluir espacios estructurados para las opiniones minoritarias, los expertos disidentes y la evidencia no tradicional, especialmente cuando las nuevas tecnologías desafían las ortodoxias. El diálogo, no la exclusión, debería ser la norma.
- Moderación en la retórica moral. La urgencia moral puede motivar la acción, pero cuando se convierte en la única moneda de legitimidad, suprime los matices. Las organizaciones sanitarias mundiales deberían volver a la base empírica en lugar de la grandilocuencia moral.
- Rendición de cuentas nacional. Los tratados internacionales deben fortalecer, no erosionar, la soberanía nacional. Los Estados miembros deben seguir siendo los máximos responsables de las políticas dentro de sus fronteras, y los acuerdos internacionales deben servir como herramientas de coordinación, no como instrumentos de coacción.
Conclusión: un camino cauteloso a seguir
La cooperación sanitaria mundial sigue siendo indispensable. Ningún país puede gestionar las pandemias ni el comercio ilícito mundial de productos nocivos por sí solo. Pero la cooperación no debe convertirse en una burocracia moralizada y desvinculada de los resultados.
Los contrabandistas, los bautistas y los burócratas de la salud global desempeñan cada uno un papel, pero su interacción puede generar disfunciones cuando la certeza moral, el interés material y la supervivencia institucional se alinean con demasiada precisión. El CMCT demostró cómo la virtud puede convertirse en dogma, cómo los programas impulsados por donantes pueden consolidar la burocracia y cómo las causas nobles pueden convertirse en instrumentos de autopreservación. El tratado sobre la pandemia corre el riesgo de repetir estos errores bajo nuevas banderas.
La lección no es cinismo, sino vigilancia. Una gobernanza sanitaria global eficaz requiere mecanismos que verifiquen la eficacia con la evidencia, limiten la expansión mediante la rendición de cuentas y recuerden a las burocracias que su legitimidad se deriva de los resultados, no de la retórica. Las instituciones deben servir al bien público, no a su propia supervivencia.
Si los futuros tratados de salud mundial pueden internalizar esta lección, podrán finalmente reconciliar la ambición moral con la sabiduría práctica.
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