Mi viaje profesional a través de las enfermedades infecciosas

En publicaciones anteriores del Brownstone Journal, previsto una vista de la atención médica estadounidense desde el nivel de 30,000 pies, y una de experiencia Lo tuve allá por 1978, cuando era residente de medicina interna, lo que tuvo un profundo impacto en mi práctica profesional posterior. Hoy, me gustaría centrarme específicamente en mis experiencias en enfermedades infecciosas (ID) durante la facultad de medicina, la residencia en medicina interna (MI) y al principio de mi práctica de atención primaria rural, ya que creo que proporciona lo que alguna vez llamamos “medicina clínica”. perlas” en el desarrollo de la respuesta al Covid.

Asistí a la Facultad de Medicina de SUNY Downstate de 1973 a 1977. Un avance clave en la identificación durante ese período fue el descubrimiento y caracterización de las células T y su producción en la glándula del timo. Hasta entonces, la única función generalmente reconocida del timo era su relación con la miastenia gravis. De hecho, antes de la década de 1970, las versiones del Manual Merck (un compendio de diagnóstico y tratamiento publicado desde 1899) reconoció que la radiación en la cabeza y el cuello era un tratamiento viable para el acné grave. Desgraciadamente, si el timo se veía afectado de forma suficientemente grave, los pacientes desarrollarían lo que se conoce y se conoce todavía como enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave (SCID), de la que frecuentemente se derivaba la muerte por sepsis. 

Otra característica de mi formación en la facultad de medicina relacionada con la identificación fue que el Kings County Hospital (KCH), que estaba al otro lado de la calle de Downstate, tenía un edificio dedicado exclusivamente al tratamiento de pacientes con tuberculosis (TB). En aquellos días, los pacientes podían verse obligados a permanecer en el hospital durante meses para garantizar el cumplimiento de la medicación. Sí recuerdo, sin embargo, que las leyes que permitían este tipo de confinamiento estaban siendo cuestionadas y fueron revocadas poco después de que comencé mi formación de residencia.

En el otoño de 1976, cuando era estudiante de medicina de cuarto año, hice una asignatura optativa en el servicio de Neumología. En ese momento, decenas de millones de estadounidenses, en su mayoría personas mayores, fueron vacunados contra una esperada pandemia de gripe porcina que nunca se materializó. De hecho, el monólogo de Johnny Carson en The Tonight Show incluía ocasionalmente la broma de que habíamos desarrollado una vacuna en busca de una enfermedad. De hecho, si bien hubo menos de un puñado de muertes por gripe porcina, hubo varios cientos de muertes por la vacuna, predominantemente como una complicación del síndrome de Guillain-Barré (SGB) inducido por la vacuna. Poco después de comenzar esta asignatura optativa, una mujer de unos 70 años que había recibido la vacuna contra la gripe porcina varias semanas antes fue admitida en la unidad de cuidados intensivos pulmonares con incapacidad para tragar y dificultad respiratoria grave. 

Se determinó que tenía GBS, presumiblemente debido a la vacuna, que había paralizado sus músculos esofágicos y diafragmáticos a través de un daño mediado por el sistema inmunológico a los respectivos nervios de esos músculos. Requirió intubación con ventilación mecánica y mi tarea principal era colocar una sonda nasogástrica dos veces al día para proporcionar nutrición. Permaneció conectada al respirador durante dos semanas y la alimentación nasogástrica duró cuatro semanas. Después de seis semanas, se había recuperado lo suficientemente bien como para regresar a casa. El único efecto residual de su SGB fue una caída en un lado de su cara (conocida como parálisis de Bell).

Varios meses después, la vi mientras caminaba por los terrenos del KCH (en realidad, ella me vio primero), y prácticamente corrió hacia mí para darme un abrazo. ¡Todavía recuerdo ese incidente como si hubiera sucedido ayer! No me sorprendería saber que Anthony Fauci participó en el esfuerzo de vacunación. Al menos, es su modus operandi. 

En la primavera de 1977, cerca del final de mi cuarto año como estudiante de medicina, hice una asignatura optativa de Reumatología. En aquella época veíamos varios casos de artritis de Lyme, normalmente en la articulación de la rodilla. No fue hasta un par de años después que determinamos que esos pacientes en realidad se encontraban en la última etapa de su enfermedad, ya que habían sido infectados con el organismo que causó la artritis entre 3 y 5 años antes. Fue algunos años después cuando surgieron sospechas y generalmente se aceptó que este organismo fue desarrollado y liberado en un laboratorio de armas biológicas del gobierno en Shelter o Plum Island. Una vez más, algunas cosas nunca cambian.

Permanecí en Downstate para mi residencia en mensajería instantánea, que comenzó en julio de 1977. La mayor parte de mi experiencia fue en KCH, uno de los hospitales más concurridos del planeta, que era y sigue siendo parte del sistema Health + Hospitals de la ciudad de Nueva York. También pasé un tiempo considerable en el Hospital de la Administración de Veteranos (VA) de Brooklyn, que ahora forma parte de VA New York Harbor Health Care, con períodos más breves en el Hospital Universitario de Downstate. 

Mi primera rotación fue en el departamento de emergencias para adultos de KCH. Dada su reputación como un lugar donde era posible ver cualquier cosa, estaba bastante ansioso por comenzar mi entrenamiento de mensajería instantánea allí. Fue entonces cuando aprendí que, ante una situación que les provoca ansiedad, el mundo se puede dividir en dos grupos: (1) aquellos cuyo esófago se cierra hasta el punto de no poder comer; y (2) aquellos que comerán a través de la puerta del refrigerador para llegar a la comida más rápido. La mayoría de las personas están en el grupo #2. Estoy en el grupo #1, así que perdí 10 libras durante mi primera semana en esa rotación, habiendo comenzado la semana con 135 libras y 5'10”.

No recuperé el peso hasta el final de mi primer año de residencia. Luego obtuve una calcomanía de estacionamiento, que me permitía conducir hasta el trabajo, en lugar de caminar. Rápidamente gané 20 libras adicionales y me creció la barriga, ¡que todavía tengo más de 45 años después! Fue ese mes en particular cuando se produjo el apagón en Nueva York. Estaba trabajando en el turno de las 4 de la tarde hasta la medianoche, que dedicaba a coser a los saqueadores, pero ese podría ser tema para otra publicación del Brownstone Journal. 

Mi rotación del tercer mes (septiembre de 1977) fue en una sala de hombres adultos. Casi de inmediato (durante el fin de semana del Día del Trabajo), ingresé a un joven fornido de 21 años con fiebre alta, confusión leve y pequeñas vesículas que cubrían todo su cuerpo. Los neurólogos habrían hecho una punción lumbar, pero las vesículas eran tan grandes que temían introducir material de ellas en el líquido cefalorraquídeo. En aquella época hacíamos lo que se conocía como prueba de Tzanck, donde se raspa la base de una vesícula, se coloca el material obtenido en un portaobjetos y se tiñe. 

Rápidamente reveló signos de una probable infección por el virus del herpes. En aquellos días, el único medicamento antiviral disponible era el aciclovir intravenoso, que todavía era un fármaco en investigación, disponible en la Universidad de Michigan, Ann Arbor. Todavía recuerdo que los compañeros de identificación llevaron el medicamento en avión al aeropuerto de LaGuardia, donde lo recogieron y lo llevaron al hospital donde lo administré por goteo intravenoso. El paciente se recuperó completamente en unos 5 días y fue dado de alta. No fue hasta 7 años después que tuve el primero de lo que yo llamo un momento de “mierda santa” cuando me di cuenta de que este paciente tenía SIDA. Es muy probable que este joven muriera al año de esa hospitalización.

Un comentario al margen interesante en este caso ocurrió cuando un oncólogo llamado Julian Rosenthal pidió permiso para extraer una muestra de sangre para realizar una investigación sobre los glóbulos blancos. Unos cinco meses después, me encontré con el Dr. Rosenthal en mitad de la noche, mientras estaba de guardia, y le pregunté si había encontrado algo. Dijo que si bien el recuento de glóbulos blancos del paciente era normal, no tenía células T auxiliares.

Para aquellos de ustedes que no están familiarizados con el término células T colaboradoras, ahora se las conoce como células CD4. ¡Resulta que este oncólogo había descubierto un marcador clave en el manejo de la enfermedad del VIH ya a principios de 1978! En ese momento, por supuesto, no sabíamos qué hacer con este hallazgo; sólo habían pasado tres años desde que estas células habían sido caracterizadas. Así, la información y su significado se perdieron durante varios años más.

El mes siguiente (octubre de 1977), estaba en el Downstate Hospital, donde ingresé a un oficial de policía retirado de Brooklyn, que tenía unos 70 años y resultó ser italiano. Tenía una neumonía atípica. Había tenido leucemia linfocítica crónica (LLC) durante muchos años y había llegado al punto en que, durante los 2 o 3 años anteriores, necesitaba transfusiones de sangre cada 3 o 4 meses. Al mismo tiempo, heredé un conductor de tranvía jubilado de Brooklyn, que también tenía unos 70 años y era irlandés, y que estaba cada vez más deprimido por el número de días en el hospital. No recuerdo cuál fue su diagnóstico. 

Mientras crecí en Queens, pasé una cantidad considerable de tiempo en Brooklyn, ya que casi todos mis parientes mayores habían vivido allí desde que bajaron del barco en Ellis Island durante la Primera Guerra Mundial. De hecho, hasta que tenía unos 10 años, pensaba que cuando la gente que vivía en Queens alcanzaba cierta edad, ¡los enviaban a Brooklyn! Como tal, pasé todo el tiempo que tuve con estos dos pacientes preguntándoles sobre la vida en Brooklyn antes de mi época (nací en 1951).

También reconocí que, como ambos pacientes estaban cada vez más deprimidos, podría ser una buena idea reunir a ambos caballeros en la misma habitación semiprivada. Le mencioné esto al residente mayor, quien se mostró receptivo y lo hizo posible. Los dos pacientes se llevaban muy bien y su habitación se convirtió en el lugar de reunión local para todos los que trabajaban en esa sala. No hace falta decir que las familias de estos dos pacientes me trataron como si fuera una estrella de rock y, debido a la mejora de mi estado mental, su estado físico mejoró más rápidamente. 

Volviendo al paciente con LLC y neumonía atípica, el neumólogo realizó una broncoscopia utilizando un endoscopio rígido (los endoscopios flexibles se habían desarrollado recientemente y no estaban ampliamente disponibles). El informe resultó ser neumonía por Pneumocystis (PCP), un agente infeccioso que apenas había sido mencionado durante mi formación en la facultad de medicina. Ahora sabemos que la neumonía por PCP es un marcador de SIDA en toda regla, pero eso no se supo hasta 4 o 5 años después. No recuerdo qué medicamento se usaba para tratar la PCP en esos días, pero sí sé que no era trimetoprim-sulfametoxazol, el que estaba disponible, sino que solo se usaba para tratar infecciones del tracto urinario. 

Fue durante mi primer año de residencia en IM que, además de la flexibilización de las leyes de cuarentena relativas a los pacientes con tuberculosis, el número de casos de tuberculosis había disminuido precipitadamente, de modo que el edificio de tuberculosis se convirtió para otros usos y los pocos pacientes hospitalizados con tuberculosis que quedaban fueron trasladados a las salas médicas habituales. El único cambio que se hizo para acomodar a estos pacientes, una vez que ya no requirieron aislamiento, fue la adición de iluminación ultravioleta detrás de las persianas.

Recuerdo que a principios de la pandemia de Covid comencé a impulsar el uso de rayos UV en los sistemas HVAC en todos los lugares públicos interiores, en lugar del uso de equipos de protección personal inútiles. De hecho, no se requerían máscaras en las salas donde se trataba a los pacientes con tuberculosis, y no recuerdo que se requirieran máscaras en el edificio de tuberculosis una vez que los pacientes eran transferidos de la sección de aislamiento a una sala abierta. Señalaré que durante mis siete años de escuela de medicina y residencia en mensajería instantánea, menos de un puñado de estudiantes, enfermeras o personal interno dieron positivo por tuberculosis. 

En realidad, el riesgo mucho mayor para el personal de la casa eran los pinchazos con agujas y el contagio del VIH (que no se caracterizó hasta 1984) o, mucho más probablemente, la hepatitis C (que en ese momento se conocía como hepatitis no A/no B). , ya que el virus aún no había sido caracterizado definitivamente). A todos nos ocurrieron pinchazos con agujas, en promedio, unas 2 o 3 veces al año. En aquellos días, nadie usaba guantes al extraer sangre o al realizar otras actividades de atención al paciente donde había exposición a fluidos corporales, dado que las precauciones estándar/universales no se formularon e implementaron hasta varios años después. Además, ¡nuestra capacidad para proteger el suministro de sangre contra el VIH y la hepatitis C no se produjo hasta 1994!

La reducción de los casos de tuberculosis resultó ser de corta duración. El comienzo de la epidemia de VIH/SIDA en la década de 1980, que provocó un estado inmunocomprometido, provocó un aumento de la tuberculosis, y muchos de los casos eran resistentes a múltiples fármacos. Fue necesario más de una década y el desarrollo de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) para que la prevalencia de la tuberculosis volviera a ser la que había sido a finales de los años 1970. Es de destacar que hubo un retraso significativo en el desarrollo de TARGA debido a la búsqueda de desarrollar una vacuna, un esfuerzo encabezado por un tal Anthony Fauci. ¡Algunas cosas nunca cambian!   

Avancemos hasta junio de 1978. Era el último mes de mi primer año de residencia y estaba en una sala femenina del KCH. Recibí una llamada alrededor de las 11 de la noche informándome que me estaban internando a un niño de 12 años. Por lo general, alguien de esa edad ingresa en una sala de pediatría; sin embargo, debido a las complejidades médicas, se tomó la decisión de ingresarla al servicio médico. Esta joven había tenido una enfermedad parecida a la gripe durante varios días que progresó hasta el punto de que no podía levantarse de la cama. No se pudo obtener su presión arterial y estaba extremadamente pálida. Mientras la examinaba, de repente levantó la cabeza a unos centímetros de mi cara, dijo: “Por favor, ayúdame”, e inmediatamente se desplomó y murió.

Hicimos RCP hasta el amanecer, un lapso de al menos seis horas, y nunca obtuvimos ni un solo latido. Se obtuvo permiso para una autopsia que, tres meses después, reveló que la causa de la muerte fue miocarditis viral. Durante el transcurso de la debacle de Covid, cada vez que se mencionaba la miocarditis, especialmente en niños, en términos despectivos, me hervía la sangre. Todavía lo hace. 

Pasemos al período cercano al Día del Trabajo de 1978, cuando yo era residente de segundo año y residente senior de la sala de neumología del KCH. Ingresamos a dos hermanos con neumonía, que resultaron ser los casos índice del brote de los Legionarios en el Garment Center afuera de los grandes almacenes Macy's. Fueron tratados con eritromicina y les fue bien. Los CDC, el Departamento de Salud de la Ciudad de Nueva York (antes de combinarse con el Departamento de Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York) y el Departamento de Salud del Estado de Nueva York colaboraron para confirmar el diagnóstico y brindaron consejos de tratamiento que nos fueron transmitidos a través de los becarios de ID. Todo salió bastante bien. Dado lo que hemos visto durante la respuesta de Covid, ¿¡crees que eso podría suceder!?  

Hoy en día, contamos con espirómetros portátiles que brindan rápida y fácilmente información sobre la función pulmonar que ayuda a determinar cuándo los pacientes están listos para ser dados de alta. En aquel entonces, habríamos tenido que utilizar el laboratorio pulmonar (solo con cita previa), donde se utilizaba un fuelle metálico de cinco pies de alto en un baño de agua para obtener la misma información. No recuerdo haber visto nunca a un paciente en ese laboratorio. Dio la casualidad de que mis residentes de primer año y yo estábamos dando una vuelta a medianoche cuando encontramos a los dos pacientes en las escaleras fumando porros y besándose con sus amigas. Me dirigí a los residentes de primer año y les dije que a los dos pacientes no me parecía que les faltara el aire... ¿qué les parece? Cuando estuvieron de acuerdo, decidimos enviarlos a casa a la mañana siguiente. ¿Qué tal eso para la medicina clínica en su forma más pura? 

Como residente de alto nivel del pabellón, tuve la oportunidad de hacer las presentaciones de casos en las Grandes Rondas, que contaron con representantes de alto rango de las agencias antes mencionadas y numerosos asistentes de identificación de toda el área metropolitana de Nueva York. Se publicaron las Grandes Rondas completas. En los últimos años se ha producido un resurgimiento de los casos de legionarios, a pesar de que habíamos desarrollado protocolos definitivos para prevenir esta infección que siguen tan vigentes hoy como entonces.

Una vez que se aisló el organismo que causaba la enfermedad de los legionarios, los CDC analizaron muestras de sangre de brotes que se remontaban a la década de 1920, cuando no se había determinado la causa. Se descubrió que este organismo probablemente mutó a finales de la década de 1920, cuando se empezaron a utilizar los sistemas de aire acondicionado refrigerados por agua. Aquellos de ustedes que estuvieron presentes antes del brote de legionarios quizás recuerden que cuando caminaban por las calles de Manhattan durante el verano, se podía sentir una niebla. Eran los efluentes de los sistemas de aire acondicionado refrigerados por agua que flotaban desde los tejados de los rascacielos. Esta niebla llevaba el organismo de los legionarios. Al capturar el efluente, se eliminó el riesgo de infección. Los recientes brotes de legionarios se han producido, en la mayoría de los casos, por el descuido de esta medida de salud pública conocida desde hace mucho tiempo.

Una de las muestras de los CDC analizadas y confirmadas como de los Legionarios organismo Provino de un brote infeccioso en 1968 en un edificio de oficinas gubernamentales en Pontiac, Michigan, que llegó a ser conocido como Pontiac Fever. Hay una historia apócrifa sobre el brote de fiebre de Pontiac, ya que coincidió con un día en que los empleados iban a hacer una baja por enfermedad y el gobierno amenazó con despedir a cualquiera que no viniera a trabajar. Dado que la naturaleza de la enfermedad no se determinó definitivamente hasta que los CDC examinaron muestras de sangre una década después, los empleados fueron despedidos.

Escuché esta historia por primera vez a principios de los años 1980. Sin embargo, en 2012, pude ponerme en contacto con médicos de salud pública que estuvieron activos durante los brotes de fiebre de los Legionarios de 1978 y de Pontiac de 1969, y no recordaban este evento. Dados los tipos de encubrimientos que hemos visto por parte de las agencias de salud pública durante la respuesta de Covid, ¡me quedo con mi memoria de los eventos hasta que se demuestre lo contrario!

Alrededor del fin de semana del Día del Trabajo de 1979, yo era residente de tercer año y cubría una sala médica general del KCH. Una pareja de vecinos de primer año, que habían estado de guardia la noche anterior, presentaron el caso de una joven que presentaba fiebre alta y diarrea. Tenía antecedentes de hipertiroidismo, por lo que el pensamiento inmediato fue que se trataba de una tormenta tiroidea, que puede poner en peligro su vida. Tenía sospechas, ya que la mujer era bastante obesa, lo cual no es una característica del hipertiroidismo, y otros signos típicos del hipertiroidismo no estaban presentes.

Pregunté si le habían hecho un cultivo de heces. Cuando la respuesta fue no, lo hice de inmediato. Un día después dio positivo por Salmonella. Resultó que ella manipulaba alimentos en la cafetería de KCH. Durante las siguientes 24 a 48 horas, más de 400 empleados de la casa contrajeron Salmonella. Algunos de los servicios quedaron completamente diezmados. La más afectada fue la Psiquiatría. ¡Demasiado para los psiquiatras que son vistos como unos tacaños! La buena noticia es que todos se recuperaron. Fui uno de los pocos residentes que no se enfermó, principalmente porque no me pillarían muerto comiendo en la cafetería del KCH (o en cualquier otra cafetería del hospital donde me entrené). Siempre encontraba una pizzería cercana (estaba en Brooklyn, amigos. ¡Enuff dijo!).

Completé mi residencia en mensajería instantánea a finales de junio de 1980 e inmediatamente me mudé a un condado rural en el norte del estado de Nueva York para comenzar mi práctica médica. Una vez más, alrededor del fin de semana del Día del Trabajo, ingresé a un anciano con diarrea severa, a quien le creció Shigella en un cultivo de heces. La shigelosis es una infección extremadamente virulenta en la que sólo se necesitan tan solo 100 organismos para causar una enfermedad completa. La mayoría de las infecciones bacterianas que causan diarrea requieren miles de organismos por mililitro para causar enfermedad. Varias enfermeras y técnicos de laboratorio se enfermaron, a pesar de que conocían muy bien las precauciones necesarias. No me enfermé ni se lo transmití a nadie más, lo que indica que mis prácticas de lavado de manos deben haber sido razonablemente buenas. 

El paciente original murió a causa de su enfermedad, pero no antes de que se transmitiera al otro paciente en su habitación semiprivada. Este paciente también era muy anciano pero sobrevivió. ¡Mi principal recuerdo de ese paciente era que antes de esta enfermedad había sufrido de estreñimiento crónico que se remontaba a la administración de Roosevelt (Teddy, no Franklin)! Déjame asegurarte que la shigelosis nunca ha sido un tratamiento para el estreñimiento crónico.

Mis experiencias en DI parecen indicar que, si bien algunas de las políticas/prácticas y la colaboración entre profesionales de la salud pueden haber sido mejores en aquel entonces que lo que son hoy, algunas de las semillas de la respuesta equivocada al Covid también estaban a la vista. Una cosa es segura, dado que muchos de los eventos que he presentado ocurrieron alrededor del Día del Trabajo, he llegado a creer que es perfectamente seguro ser yo el Día del Trabajo, pero puede que no sea una gran idea. estar cerca de mí el Día del Trabajo.