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La reunión de la semana pasada del panel asesor de vacunas de los CDC fue diferente a cualquier otra que recordemos.
Fue la primera sesión completa del renovado Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), un panel ahora seleccionado en su totalidad por el Secretario de Salud, Robert F. Kennedy, Jr., y cuya tarea es restablecer la confianza pública en la política de vacunas.
Durante dos días, el comité abordó temas espinosos como la seguridad de la vacuna contra la Covid-19, el timerosal en las vacunas contra la gripe y los preparativos para futuras amenazas de enfermedades infecciosas.
Pero fue una única votación (sobre si recomendar un producto recientemente aprobado llamado clerrovimab) la que dividió al comité.
Clesrovimab, comercializado como Enflonsia, no es una vacuna. Es un anticuerpo monoclonal de acción prolongada diseñado para prevenir la enfermedad grave por VRS en recién nacidos durante su primera temporada de infección.
Los CDC propusieron ofrecerlo a todos los bebés menores de ocho meses cuyas madres no habían recibido una vacuna contra el VSR al final del embarazo.
Dos miembros del panel asesor, el Dr. Retsef Levi y la Dra. Vicky Pebsworth, votaron "no".
Levi no es ajeno a la evaluación de riesgos. Profesor del MIT con amplia experiencia en análisis de datos y toma de decisiones basada en el riesgo, había analizado exhaustivamente cinco ensayos clínicos de monoclonales contra el VRS, incluyendo clerrovimab y su predecesor, nirsevimab.
Lo que descubrió le hizo reflexionar: en cada ensayo, se produjeron más muertes infantiles en los grupos de tratamiento que en los de control.
Levi reconoció que los ensayos eran pequeños y no tenían el poder suficiente para detectar diferencias "estadísticas" en la mortalidad, pero la consistencia del desequilibrio era difícil de ignorar.
Entre las muertes hubo casos raros de gastroenteritis en bebés por lo demás sanos, acontecimientos que desafiaban una explicación fácil.
“Cuatro ensayos diferentes muestran que las muertes van en la misma dirección”, dijo en la reunión. “¿No deberíamos preocuparnos por la posibilidad de que existan algunas posibles señales de seguridad?”
Lo que le inquietó aún más fue que el CDC no había presentado estos datos al comité.
Poco antes de la votación, Levi habló no solo como científico, sino como padre. «Soy científico, pero también soy padre de seis hijos... Si tuviera un bebé prematuro, lo consideraría. ¿Pero darle esto a un recién nacido sano? Me preocuparía usarlo».
El resto del comité votó a favor de recomendar el producto.
En los días posteriores a la reunión, el copresidente del comité, el Dr. Robert Malone, explicó su razonamiento en un Puesto público.
Reconoció que los riesgos de VSR en bebés son bajos (afectan a alrededor del 2% al 3%), pero indicó que los casos más graves se presentan en bebés sin factores de riesgo conocidos. Esto hace imposible predecir quiénes se verán más afectados.
“Puede parecer una cifra pequeña, a menos que su bebé sea uno de ellos”, escribió Malone.
“Los riesgos de las inyecciones de anticuerpos son mucho menores que el riesgo de que un bebé, por lo demás sano, sea uno de los pocos desafortunados que desarrolle una enfermedad grave por VSR”, añadió.
Para él, la recomendación general era una respuesta pragmática a una enfermedad impredecible. Sin forma de saber qué bebés podrían enfermarse gravemente, una dosis única de acción prolongada antes de la temporada de VRS ofrecía cierta protección.
Levi, sin embargo, lo vio de otra manera.
No creía que la FDA, los CDC ni Merck (el fabricante del producto) hubieran abordado adecuadamente los desequilibrios en los ensayos. Los hallazgos no fueron estadísticamente concluyentes, pero, en opinión de Levi, eran demasiado consistentes como para descartarlos.
En lugar de ello, Levi abogó por un enfoque precautorio para una intervención dirigida a recién nacidos a término sanos.
En esta entrevista exclusiva, Levi analiza los datos que dieron forma a su voto disidente y reflexiona sobre la responsabilidad que implica ir en contra de la mayoría.
👉 Lea la entrevista completa con el Dr. Retsef Levi (editada para abreviar).
DEMASÍ: ¿Es difícil votar en contra de los demás miembros del panel cuando el presidente les pide a todos que voten uno por uno?
LEVI:No lo considero una votación en contra Mis compañeros del panel. Cada uno de nosotros está ahí para tomar la mejor decisión posible, basándonos en nuestro propio conocimiento y criterio científico. De hecho, creo en el valor del debate; es saludable para un equipo funcional. No necesitamos estar de acuerdo todo el tiempo. De hecho, el desacuerdo es importante.
Y acepto que, como parte de un equipo, a veces la decisión no será la que uno personalmente cree que debería ser. Pero a largo plazo, creo firmemente que un equipo funcional que debate y aporta diferentes opiniones es, de hecho, una estrategia ganadora.
DEMASI: ¿Entonces no cree que esto ejerza presión sobre los individuos para que se ajusten a lo que votan los demás miembros del panel?
LEVICreo que tienes un buen punto. En equipos funcionales, eso no debería ocurrir; no debería haber presión. Porque, de lo contrario, se termina con el pensamiento colectivo, ¿verdad? Y eso es muy malo. Si observamos algunos de los principales fallos de las organizaciones y los sistemas, vemos que se deben al pensamiento colectivo. Por eso, creo que un equipo funcional y de alto rendimiento, con la cultura adecuada, debería permitir que las personas discrepen y, aun así, trabajen juntas.
DEMASI: Dénme un vistazo entre bastidores. ¿Llegan a una reunión sabiendo cómo votará cada uno? ¿Discuten sobre su voto antes de la reunión pública?
LEVICiertamente discutimos los temas, pero nos centramos en los hechos, en los datos. No debatimos nada con el objetivo de tomar una decisión definitiva de antemano. Y definitivamente no intentamos llegar a un consenso a puerta cerrada para luego hacer un espectáculo en la reunión pública. De hecho, para ser honesto, no estaba seguro de cómo iban a votar mis colegas.
DEMASÍ: ¿Crees que podrías entrar a una reunión pensando que votarás de una manera y luego dejarte influenciar por la evidencia del día y cambiar tu voto en el último minuto?
LEVI: Por supuesto. Porque la discusión no se limita a los miembros del ACIP. Todos participamos en ella con el personal y los investigadores de los CDC, la FDA y muchas otras organizaciones que no votan. Aportan opiniones y datos que podrían influir en nuestra votación.
DEMASI: ¿Puede explicar por qué se distanció de la mayoría de los demás miembros del panel en lo referente al tema monoclonal del VRS?
LEVIPermítanme retroceder un poco. Al decidir si recomendar un producto, primero hay que considerar los beneficios. Y en este caso, es fundamental recordar que estamos hablando de administrarlo a bebés sanos, no a bebés de alto riesgo. No se trata de pacientes con cáncer terminal. Son bebés sanos. Por lo tanto, los beneficios deben superar claramente los perjuicios.
DEMASI: Correcto, entendido.
LEVINos presentaron los beneficios como una reducción en las hospitalizaciones relacionadas con el VRS. Lo cual suena importante —nadie quiere bebés hospitalizados—, pero los datos de hospitalización no eran lo suficientemente detallados. Un bebé podría ir al hospital solo para ser supervisado. Pero lo que realmente necesitamos saber es cuántos necesitaron realmente intervención: ¿oxígeno? ¿ingreso en UCI? ¿Qué tan grave es la situación?
DEMASI: Ah, vale… lo entiendo.
LEVIPorque al evaluar eventos adversos graves (que cambian la vida, requieren hospitalización o resultan en la muerte), hay que asegurarse de que no superen la gravedad de la enfermedad. Sé que me repito, pero se trata de bebés sanos a los que recomendamos un nuevo producto; los beneficios deben ser mucho mayores que los perjuicios.
DEMASÍ: Pero mi impresión, escuchando al CDC, fue que son los bebés sanos los que terminan hospitalizados…
LEVISí, porque la mayoría de los bebés, afortunadamente, nacen sanos. Pero la pregunta más importante es cuál es el riesgo de que un bebé sano padezca una enfermedad pulmonar grave o muera a causa del VRS; de hecho, es bastante raro, afortunadamente, en los países desarrollados. Por lo tanto, hay que tener cuidado de que los efectos adversos graves del anticuerpo monoclonal no superen la carga real de la enfermedad.
DEMASI: Eso tiene todo el sentido. ¿Así que obviamente pensó que los graves efectos adversos reportados después del producto eran alarmantes?
LEVISí, lo hice. Cuando analicé los ensayos de un producto similar —el de Sanofi, que es esencialmente el mismo—, observé una tendencia recurrente: más muertes en el grupo de tratamiento que en el grupo de control, así como más efectos adversos graves del sistema nervioso.
DEMASÍ: Recuerdo que mencionaste que había un “desequilibrio” de muertes… ¿una tendencia ascendente en cuatro o cinco ensayos?
LEVISí. Cada uno de los ensayos fue pequeño, pero mostraron la misma tendencia ascendente en el número absoluto de muertes. En el ensayo fundamental de Sanofi, por ejemplo, hubo una proporción de 2:1 (intervención versus placebo) y hubo cinco muertes en el grupo de intervención, ninguna en el de placebo. En otro ensayo 2:1, centrado en bebés prematuros y con comorbilidades, se evaluó la nueva intervención frente al tratamiento estándar actual (otro anticuerpo monoclonal de acción corta) y, de nuevo, hubo cinco muertes en el grupo monoclonal y solo una en el grupo control. Incluso en el ensayo de Merck con clerrovimab, también 2:1 (el que votamos), hubo 7 muertes en el grupo de tratamiento y 3 en el de placebo. También tienen en curso un ensayo 1:1 contra el tratamiento estándar y se informaron 8 muertes en la intervención frente a 4 en el tratamiento estándar. Es decir, el doble de muertes.
DEMASÍ: Pero usted mismo reconoció que los ensayos fueron demasiado pequeños para obtener un cálculo estadístico preciso. Alguien de la FDA incluso afirmó que las cifras eran demasiado bajas para obtener algo estadísticamente significativo…
LEVISí, pero no eran solo las muertes lo que me preocupaba. También hubo un exceso constante de problemas del sistema nervioso en los grupos de intervención en todos los ensayos, por ejemplo, convulsiones. Y estos eventos adversos graves aparecieron una y otra vez en diferentes ensayos. Cuando revisé el análisis de seguridad poscomercialización que realizaron los CDC, no abordaron ninguno de esos eventos adversos adecuadamente, ya que solo analizaron los siete días posteriores a la intervención y no consideraron las muertes en absoluto.
DEMASI: Espera, ¿qué? ¿Bromeas? ¿Solo siete días?
LEVISí. Por eso consideré que seguir adelante con una recomendación general para todos los bebés sanos no era un enfoque suficientemente precautorio. No abordaba adecuadamente las preocupaciones ni las posibles señales de seguridad que creo que estamos observando.
DEMASÍ: Durante la reunión, les oí decir que analizaron todas las muertes en los ensayos y determinaron que *ninguna* estaba relacionada con el producto. Ninguna. ¿Qué pensó al escuchar esas declaraciones?
LEVICreo que esos temas requieren una discusión mucho más detallada. En mi experiencia, los datos regulatorios —las narrativas— no incluyen suficiente información para tomar esas decisiones con seguridad. Así que sí, los oí decir que los eventos no estaban relacionados, pero no entiendo cómo alguien puede estar tan seguro. Hay casos como el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL): ¿cómo se sabe con certeza que no estaba relacionado? Si hay un desequilibrio en un ensayo, quizás sea casualidad. Pero si se observa ese mismo desequilibrio en varios ensayos, ¿qué tan desafortunado puede ser?
DEMASI: Así que, complázcanme, ¿por qué no les dicen a los fabricantes: «Estos ensayos no son lo suficientemente amplios ni lo suficientemente largos como para respaldar una recomendación. Vuelvan y realicen los ensayos correctamente»? ¿No podrían simplemente exigir eso?
LEVICreo que estás tocando un tema mucho más fundamental que lo que discutimos en el ACIP. Nuestro sistema actual de aprobación de productos, especialmente los destinados a bebés sanos, necesita mejorarse. Esto empieza con la FDA y continúa con los NIH, así como con los CDC.
En esta situación, no hay razón para no pedir a los fabricantes o al gobierno que realicen un ensayo amplio que aclare rápidamente tanto los daños como los beneficios. Hay mucho que replantear en el sistema, y el ACIP forma parte de ello.
DEMASÍ: Bien. Entiendo que este producto ya estaba aprobado por la FDA, pero ¿por qué no exigió que se realizaran ensayos más amplios y prolongados antes de aprobarlo?
LEVIEs un punto muy acertado. Y estoy seguro de que la FDA lo está considerando. Sospecho que la FDA va a implementar algunos cambios, y creo que oiremos más sobre ello en el futuro.
DEMASI: Sé que el panel votó a favor de vacunas contra la gripe sin timerosal, pero sorprendió a muchos que usted también apoyara recomendar la vacuna contra la gripe para todas las personas mayores de seis meses de edad, dada su muy escasa eficacia.
LEVI: Creo que hay algunos matices. En la reunión, dije que necesitamos mejor evidencia de eficacia, algo más que solo datos de inmunopuente o los análisis de eficacia actuales basados en datos observacionales retrospectivos.
DEMASI: Es cierto, pero se ha hablado mucho de exigir ensayos “de referencia”, así que ¿por qué seguimos confiando en los datos de inmunobridamiento?
LEVI: Somos un grupo nuevo. Tuvimos muy poco tiempo para comprender a fondo cada problema. Incluso si se desea cambiar las cosas, es importante comprender primero la lógica de la situación actual. No podemos apresurarnos y empezar a reescribirlo todo. Habrá un grupo de trabajo sobre la gripe, y creo que ya hemos señalado la necesidad de datos de eficacia más sólidos. Pero debe pasar por el debido proceso.
DEMASI: Creo que algunos esperaban que el ACIP entrara directamente en la primera reunión y exigiera la prohibición inmediata de las vacunas de ARNm. ¿Fue una idea fantasiosa?
LEVI: Permítanme decirlo así: algunos pensaron que intervendríamos y lo cambiaríamos todo de inmediato. Pero eso sería ingenuo y, francamente, irresponsable. Necesitamos tomarnos el tiempo para estudiar, deliberar, comprender la situación actual y luego colaborar con los CDC y otros organismos para implementar mejoras.
DEMASI: Pero, para ser el abogado del diablo en el tema de la vacuna de ARNm, ¿acaso no tenemos ya suficientes datos? ¿Por qué no suspender ahora las recomendaciones sobre la vacuna de ARNm para evitar que más personas resulten perjudicadas?
LEVI: No quiero anticiparme a futuras reuniones ni votaciones. La gente conoce mi opinión personal sobre las vacunas de ARNm. Pero cuando se forma parte de un comité como el ACIP, es fundamental involucrar a las partes interesadas adecuadas y seguir el proceso adecuado. Algunos asuntos son claramente urgentes, como usted señala, y nos comprometemos a abordarlos de forma proactiva. Pero también debemos hacerlo correctamente y abordaremos estos asuntos en el grupo de trabajo sobre vacunas contra la COVID-19 en los próximos meses.
DEMASI: Hay mucha presión, de ambos lados…
LEVI: Sí, hay presión y ruido (parte de él justificado), pero el comité tiene que mantenerse concentrado y ejecutar un proceso sólido.
DEMASI: Bien, gracias por su tiempo, Dr. Levi..
LEVI: De nada.
Reeditado del autor Substack
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Maryanne Demasi, 2023 Brownstone Fellow, es una reportera médica de investigación con un doctorado en reumatología, que escribe para medios en línea y revistas médicas de primer nivel. Durante más de una década, produjo documentales de televisión para la Australian Broadcasting Corporation (ABC) y ha trabajado como redactora de discursos y asesora política del Ministerio de Ciencias de Australia Meridional.
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