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Introducción
En un Artículo anteriorPresenté diez críticas prácticas y materiales a la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Sin embargo, existen problemas metafísicos, ontológicos y epistemológicos aún mayores con la MBE. Numerosos autores argumentan que la MBE y las jerarquías de la evidencia eluden importantes debates en la filosofía de la medicina. En este artículo, revisaré siete debates filosóficos relacionados con la MBE y las jerarquías de la evidencia, entre ellos:
- Las jerarquías no son la forma en que habitualmente se construye la causalidad en la ciencia;
- La evidencia y la interpretación son dos cosas diferentes;
- La brecha inferencial puede ser insalvable;
- Las estadísticas bayesianas han demostrado desde hace mucho tiempo ser superiores a las estadísticas frecuentistas en las que se basan los RCT;
- La ciencia nunca puede probar hipótesis, sólo refutarlas;
- La práctica médica real es necesariamente pragmática y diferente del objetivismo de la MBE; y
- La medicina es una práctica, no una ciencia per se.
Las jerarquías no son la forma en que se construye la causalidad en la ciencia
Varios autores han señalado que la MBE tiende a pasar por alto e ignorar las contribuciones de la ciencia básica (también llamada ciencia de laboratorio o fundamental, y utilizaré estos tres términos como sinónimos en esta sección). La investigación de laboratorio se define como «cualquier investigación realizada en un entorno de laboratorio controlado con sujetos no humanos. El enfoque se centra en la comprensión de los mecanismos celulares y moleculares que subyacen a una enfermedad o proceso patológico» («Investigación de laboratorio», s.f.). El diccionario Merriam Webster define la ciencia básica como «cualquier ciencia (como la anatomía, la fisiología, la bacteriología, la patología o la bioquímica) fundamental para el estudio de la medicina» («ciencia básica», s.f.).
La jerarquía de evidencia del CEBM considera la ciencia básica como el quinto nivel de evidencia, por debajo del umbral sugerido por Strauss et al. (2005) y otros, como incluso digno de lectura. Para ser claros, el CEBM y otras jerarquías de evidencia no excluyen por completo la ciencia de laboratorio del estudio de la medicina, sino que prohíben que los médicos la consideren al tomar decisiones clínicas (presumiblemente, otros, como las compañías farmacéuticas y los investigadores académicos, tendrían la libertad de continuar con un enfoque más integral). Excluir la ciencia básica de esta manera es una decisión extraña, ya que la ciencia básica siempre ha sido un componente esencial para establecer la causalidad.
Bluhm (2005) escribe,
La investigación de laboratorio y la investigación clínica (epidemiológica) están íntimamente relacionadas. La historia de la epidemiología muestra que los avances en uno de estos aspectos de la investigación biomédica a menudo dependen de los avances en el otro; este punto es particularmente claro en el caso de las enfermedades infecciosas, pero es igualmente importante para comprender las enfermedades crónicas (p. 538).
Bluhm (2005) argumenta que la MBE debería pasar de las jerarquías de evidencia a "redes de evidencia" donde la epidemiología y la bioquímica de laboratorio trabajen en estrecha colaboración (p. 535). Es un buen punto, pero me parece que se podría llevar esta idea de las redes de evidencia aún más lejos, incluyendo también la sabiduría subjetiva tanto de médicos como de pacientes. Ahondaré en este punto más adelante en el artículo.
Rawlins (2008) escribe:
Las jerarquías intentan sustituir el juicio por una evaluación simplista y pseudocuantitativa de la calidad de la evidencia disponible… Las jerarquías de evidencia deberían sustituirse por la aceptación —de hecho, la adopción— de una diversidad de enfoques (p. 586).
Goldenberg (2009) sostiene que la degradación de la fisiopatología en las jerarquías de evidencia no está justificada “ya que la fisiopatología a menudo proporciona una comprensión más fundamental de la causalidad y de ninguna manera es científicamente inferior” (p. 180).
La Caza (2011) se alarma porque las jerarquías de evidencia pasan por alto las contribuciones de la ciencia básica. Como se señaló anteriormente, la ciencia básica suele asignarse a los niveles inferiores de las jerarquías de evidencia. Si bien las asignaciones a los diferentes niveles se justifican con base en la referencia a la "calidad", de hecho, "los defensores de la MBE ofrecen poca justificación para ubicar la ciencia básica tan abajo en la jerarquía de la MBE" (La Caze, 2011, pág. 96). “Los defensores de la MBE instan a los médicos a basar sus decisiones en los resultados de grandes estudios aleatorizados en lugar de en la comprensión mecanicista de la farmacología y la fisiología que proporciona la ciencia básica” (La Caze, 2011, P. 83).
Si bien es cierto que los líderes del movimiento EBM, como Sackett et al. (1996) mencionó la integración de la totalidad de la evidencia en las primeras declaraciones sobre la MBE; en la práctica, las jerarquías de la evidencia se han convertido en un mecanismo para clasificar qué estudios leer (ECA) y qué evidencia ignorar (todo lo demás). A diferencia de los enfoques holísticos de la medicina que recomiendan evaluar la totalidad de la evidencia, en la MBE, «la evidencia de estudios aleatorizados se considera prioritaria sobre la evidencia de niveles inferiores de la jerarquía, incluida la evidencia de la ciencia médica básica» (La Caze, 2011, pag. 84):
La Caza (2011), en su defensa de la ciencia básica, llama la atención sobre un tema que se explorará con mayor profundidad más adelante: el problema de la inferencia de una población de muestra a un paciente en particular (La Caze se refiere a esto como el problema de la “validez externa” y Upshur (2005) más adelante se hace referencia a ello como la “brecha inferencial”).
La explicación de la evidencia médica que ofrece la MBE no reconoce la interrelación entre los mecanismos de la ciencia básica y la investigación clínica aplicada. La MBE se equivoca al tratar los diferentes tipos de evidencia médica como si fueran independientes. Los problemas de esta explicación se hacen especialmente evidentes al juzgar la relevancia de los estudios clínicos para pacientes individuales. Este es el problema de la «validez externa». La validez externa es el grado en que los resultados de un estudio pueden generalizarse a pacientes fuera del estudio; se contrasta útilmente con la validez interna. A pesar de ser ampliamente reconocida, existe muy poca información en la literatura sobre la MBE sobre cómo se podría superar el problema de la validez externa. Esto se debe a que cualquier respuesta al problema de la validez externa se basa en la interpretación de la investigación clínica a la luz de la ciencia básica. La MBE se queda corta porque carece de una explicación de la relación entre la ciencia básica y la investigación clínica (La Caze, 2011, P. 89).
Las diversas ramas de la ciencia y la medicina suelen trabajar juntas como un sistema entrelazado, por lo que resulta extraño que la MBE privilegie una rama del sistema por sobre todas las demás.
La teoría, el experimento y los datos están todos vinculados; la ciencia básica que especifica y ayuda a evaluar los modelos del experimento es parte de los resultados de la investigación clínica aplicada (La Caze, 2011, p. 94)… La investigación clínica puede refutar la ciencia básica, pero con mayor frecuencia refina y mejora la comprensión de cómo los mecanismos descritos en ella se materializan en la atención clínica. Así como la ciencia básica por sí sola no predice los resultados de los pacientes, los hallazgos estadísticos de la investigación clínica por sí solos no orientan sobre cómo aplicarlos adecuadamente. En lugar de considerar la ciencia básica y los hallazgos estadísticos de la investigación clínica aplicada por separado, se puede avanzar considerablemente más reconociendo las conexiones entre estas fuentes de evidencia (p. 96).
La denigración de la ciencia de laboratorio es otro ejemplo de cómo la MBE pasa por alto los sistemas al tiempo que privilegia ciertas partes y ciertos actores.
La evidencia y la interpretación son dos cosas diferentes
Upshur y Tracy (2004) señalan que la evidencia por sí sola no indica lo que se debe hacer; Automática La evidencia es clave. Pero la MBE omite esta distinción entre evidencia e interpretación e implica que la evidencia adecuada (en su opinión, los RCT) es decisiva. En el proceso, introducen, sin debate, una filosofía determinista que contradice la práctica médica real. Upshur y Tracy (2004) se esfuerzan por corregir la visión determinista de la evidencia que ha surgido a través de la MBE:
La evidencia tiene propiedades distintivas que es importante destacar. La evidencia derivada de estudios clínicos es provisional, refutable, emergente, incompleta, limitada (por factores éticos, económicos y computacionales), de naturaleza colectiva, distribuida asimétricamente entre las disciplinas de ayuda, históricamente limitada e influenciada por los mercados (Upshur, 2000) (Upshur y Tracy, 2004, P. 201).
Pero aplicar realmente la evidencia requiere un conjunto diferente de habilidades:
El arte de la práctica de la medicina se aprende solo con la experiencia. No es una herencia. No se puede revelar. Aprende a ver, aprende a oír, aprende a sentir, aprende a oler, y recuerda que solo con la práctica puedes convertirte en experto (Osler, 1968, citado en Upshur y Tracy, 2004, P. 202).
Las opiniones de Upshur sobre la evidencia también aparecen en esta correspondencia con Gupta (2003):
…Upshur (comunicación personal) afirma que la evidencia en sí misma no constituye la verdad; más bien, la evidencia influye en la determinación de lo que se cree que es cierto. Señala la noción legal de evidencia como una comparación. En un caso judicial, la "evidencia" se utiliza para respaldar diversas teorías sobre lo que realmente sucedió durante un delito. Con base en la evidencia disponible, se "descubre" una de estas teorías como la más probable. La selección de la evidencia para respaldar las conclusiones se negocia y debate, y se ve afectada por fuerzas sociales y de otro tipo, como el poder, la coerción y el interés propio de un negociador o grupo de negociadores, frente a otro. Estas fuerzas pueden influir en qué conclusiones o teorías se seleccionan finalmente como las más probables (Gupta, 2003, P. 116).
Gupta (2003) continúa:
La evidencia es un estatus que se otorga a un hecho, lo que refleja, al menos en parte, un juicio subjetivo y social de que dicho hecho aumenta la probabilidad de que una conclusión dada sea verdadera. Para cualquier conjunto de fenómenos, puede haber muchos hechos disponibles que podrían considerarse evidencia para más de una conclusión o teoría. Sin embargo, solo algunos hechos se considerarán evidencia para una conclusión o teoría exitosa, que a su vez se elige entre varias opciones. Por lo tanto, la evidencia no es, como implica la MBE, simplemente datos o hechos de investigación, sino una serie de interpretaciones que sirven a diversas agendas sociales y filosóficas (p. 116).
Si se busca resolver problemas complejos en medicina, la relación entre la evidencia y la interpretación es fundamental. Si solo se busca vender medicamentos rentables, esa relación no es tan importante. El hecho de que la MBE no haya abordado adecuadamente la distinción fundamental entre evidencia e interpretación es realmente preocupante.
La brecha inferencial puede ser insalvable
Upshur (2005) señala que la población de muestra utilizada en los ensayos suele ser bastante diferente de la población real que utiliza un tratamiento en particular. Se espera que los médicos extrapolen los datos de una población de muestra a su paciente específico, pero Upshur (2005) argumenta que dicha deducción (a veces también denominada extrapolación o inferencia) es más problemática de lo que parece. Escribe:
La evidencia de la investigación clínica, en forma de RCTs y metaanálisis, ofrece, en el mejor de los casos, una garantía provisional; es decir, el fármaco X podría funcionar, no el fármaco X funcionará. La probabilidad de un tratamiento exitoso con la variedad de agentes disponibles varía drásticamente; existe una amplia gama de maneras de enmarcar estos beneficios, pero no existe un tratamiento que funcione siempre. En consecuencia, no hay nada en absoluto directivo sobre dicha evidencia ni nada inevitable sobre el valor p o el intervalo de confianza: la evidencia no le dice al médico ni al paciente qué hacer y no tiene fuerza epistémica ni moral convincente (p. 483).
Upshur (2005) muestra que la medicina se enfrenta a un problema irreducible: los resultados promedio de los RCT no indican qué tratamiento es adecuado para cada paciente. Sin embargo, la MBE, tal como se construye actualmente, ignora esta "brecha inferencial". Escribe:
El metaanálisis y los ensayos clínicos aleatorios (ECA) utilizan técnicas estadísticas para calcular medidas de resultado que son valores promedio distribuidos entre poblaciones. Parece existir un problema irreducible en torno a la heterogeneidad de los efectos del tratamiento (Kravitz, Duan y Braslow, 2004). Tener un resultado promedio no indica en absoluto qué se debe hacer con cada paciente. Saber que, en promedio, el fármaco X es mejor que el placebo para la afección Y no garantiza que el fármaco X vaya a funcionar para un paciente en particular con la afección Y. Esto aún permite una aplicación incorrecta. Se podría creer que el fármaco X es la medida adecuada para el paciente Z con la afección Y, solo para descubrir que, en realidad, no tiene ningún efecto o incluso tiene efectos perjudiciales (p. 488).
Es improbable que esta brecha inferencial se cierre alguna vez debido a la infinita variedad en la población humana, por lo que las respuestas a las intervenciones médicas también variarán constantemente. La estadística bayesiana podría ayudar a reducirla un poco (véase la siguiente sección), ya que permite refinar continuamente las estimaciones a medida que se dispone de nueva evidencia (probabilidades condicionales que afectan la probabilidad previa de la hipótesis). Pero incluso con la estadística bayesiana, lo mejor que se puede obtener son probabilidades, no el pensamiento determinista de la MBE. Estos son debates extraordinarios en el corazón de la filosofía de la medicina, y son precisamente este tipo de debates los que los defensores de la MBE eluden al convertir los RCT en la única herramienta para las decisiones clínicas.
La estadística bayesiana ha demostrado desde hace mucho tiempo ser superior al enfoque frecuentista en el que se basan los RCT
Worral (2002) es mordaz en su crítica a la excesiva dependencia de los RCT en la medicina basada en la evidencia. El panorama que describe es una batalla entre estadísticos frecuentistas y estadísticos bayesianos (y filósofos) sobre la base epistemológica de la MBE. Señala que los estadísticos frecuentistas han elevado los RCT a la cima de la jerarquía de la evidencia como una especie de panacea para superar el sesgo de investigación, pero que tal clasificación no está justificada por la evidencia.
Worrall (2002) escribe que tradicionalmente se han utilizado tres argumentos a favor de la aleatorización:
- “El argumento fisheriano de la lógica de las pruebas de significancia” —es decir, que las pruebas frecuentistas de significancia, por definición, requieren aleatorización para ser válidas, “de modo que cualquier individuo dado en el ensayo tenía la misma probabilidad de caer en cualquiera de los grupos” (p. 321);
- La creencia de que “la aleatorización controla todas las variables conocidas y desconocidas” (p. 321); y
- Controles de aleatorización para el sesgo de selección (p. 324).
Worrall (2002) sostiene que ninguno de estos argumentos resiste un examen minucioso.
Ronald Fisher fue un estadístico inglés cuyas ideas contribuyeron a la creación de la ciencia estadística moderna (Hald, 1998). Fisher argumentó que la aleatorización era el único medio por el cual «se puede garantizar la validez de la prueba de significancia» (1947, en Worrall, 2002, P. 321).
Worrall (2002) responde a esta línea de razonamiento escribiendo,
- “[P]rimero… de hecho no está claro que el argumento sea convincente ni siquiera en sus propios términos [citando a Lindley, 1982, y Howson y Urbach, 1993];”
- “en segundo lugar… hay, por supuesto, muchos —no todos ellos bayesianos convencidos— que consideran que la prueba de significación clásica en su conjunto no tiene validez epistémica y, por lo tanto, que no estarían convencidos de la necesidad de la aleatorización incluso si se hubiera demostrado de manera convincente que la justificación de una prueba de significación presupone la aleatorización” (p. 321).
- Continúa (citando a Dennis Lindley, 1982) diciendo que “existen indefinidamente muchos factores de confusión posibles”, por lo que, de hecho, no es posible controlar todas las variables conocidas y desconocidas como afirman los frecuentistas (p. 324).
- Además, si bien el cegamiento del médico mediante la aleatorización ayuda a controlar el sesgo de selección, es simplemente una de las muchas maneras de lograr este objetivo metodológico (p. 325).
En 2008, Michael Rawlins pronunció el discurso anual Harveian en el Royal College of Physicians de Londres, donde cuestionó muchos principios de la MBE. Expuso su opinión de que «las decisiones sobre el uso de intervenciones terapéuticas, ya sea para individuos o para sistemas de salud completos, deben basarse en la totalidad de la evidencia disponible. La idea de que la evidencia se puede jerarquizar de forma fiable o útil es ilusoria» (Rawlins, 2008, p. 579). Fue un desafío directo a un sistema de salud diseñado cada vez más en torno al uso de la MBE y las jerarquías de evidencia. Como parte de su discurso, también se alineó cortésmente con los bayesianos en lugar de los frecuentistas:
Un número creciente de estadísticos (Ashby, 2006) cree que la solución a muchas de las dificultades inherentes al enfoque frecuentista para el diseño, análisis e interpretación de RCTs reside en un mayor uso de la estadística bayesiana. Este concepto de probabilidad —probabilidad subjetiva o inversa— se refiere a la probabilidad de una hipótesis dados ciertos datos. Así, mientras que el enfoque frecuentista se centra en la probabilidad de ciertos datos condicionada a una hipótesis específica (generalmente la hipótesis nula), el enfoque bayesiano es el inverso (es decir, la probabilidad de una hipótesis condicionada a los datos) (p. 581).
Pero señala que “las autoridades reguladoras a veces han dudado en admitir que los enfoques bayesianos pueden tener ventajas” (Berry et al. 2005, en Rawlins, 2008, P. 582).
“La ciencia nunca puede probar hipótesis, solo refutarlas…” (Los popperianos vs. la MBE)
Eyal Shahar (1997) cuestiona de manera similar la base epistémica de la MBE, pero desde una perspectiva popperiana. Shahar, médico y epidemiólogo, considera la MBE como una forma de evadir cuestiones epistemológicas complejas que algunos científicos preferirían no abordar. Escribe: «La 'medicina basada en la evidencia' es, en el mejor de los casos, un sustituto sin sentido de la 'medicina' y, en el peor, un disfraz para una nueva versión del autoritarismo en la práctica médica» (Shahar, 1997, P. 110).
Y continúa:
Es bastante sencillo argumentar lógicamente contra el uso del término «medicina basada en la evidencia», si por evidencia se entiende la ciencia biomédica. Al menos una escuela de pensamiento lógico sostiene que el trabajo científico nunca puede probar, ni siquiera «casi probar», las hipótesis científicas, sino que solo puede, en principio, refutarlas (Popper, 1968; Agassi, 1975; Miller, 1982). Las hipótesis científicas —y las médicas no son la excepción— son siempre conjeturas sobre la verdad. Puede que sean conjeturas que hayan superado muchas pruebas y hayan atraído a un gran número de creyentes, pero eso no cambia su carácter conjetural permanente (Shahar, 1997, P. 110).
Para los popperianos, el problema de la MBE va más allá de los problemas generales y técnicos señalados por otros. El problema radica más bien en que el método inductivo en el que se basa la MBE (inferir de un ensayo clínico a un paciente en particular) no es una metodología válida. Shahar (1997) escribe,
Los procedimientos inductivos —es decir, inferir de lo observado a lo no observado— son siempre ilógicos (Popper, 1968; Popper y Miller, 1987), y son igualmente ilógicos en el caso de un ensayo clínico… (1) ningún número de ensayos exitosos respalda lógicamente la teoría de que el tratamiento A siempre es superior al placebo, y (2) ningún número de ensayos "negativos" respalda lógicamente la teoría de que el tratamiento A nunca es superior al placebo. Como Popper y otros han argumentado incansablemente: la lógica inductiva no existe. Es imposible construir un sistema de lógica inductiva (Miller, 1982) (p. 111).
Mientras Upshur (2005) se sintió preocupado por los saltos de EBM a través de la brecha inferencial, Shahar (1997) va más allá al argumentar que esta brecha nunca podrá cerrarse por completo. Los popperianos rechazan de forma similar los supuestos frecuentistas que sustentan los RCT:
Las pruebas de hipótesis estadísticas, y en especial el concepto de «significación estadística», han sido objeto de críticas devastadoras sin apenas refutación (Rothman, 1986a; Gardner y Altman, 1986; Poole, 1987; Goodman y Royall, 1988; Oakes, 1990; Schervish, 1996). Si alguien insiste en reglas para la interpretación estadística de los resultados de una prueba (p. ej., p < 0.05), debería recordarse que no existen tales reglas lógicas, ni en física ni en investigación clínica (Shahar, 1997, PAG. 111-112).
Shahar (1997) sostiene que, dada una población heterogénea, la medicina personalizada es el único enfoque lógicamente justificado para obtener evidencia:
La mejor experiencia empírica, al menos en el caso de enfermedades crónicas estables, debería provenir de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y cruzado que incluya a un solo paciente: el paciente en cuestión (Guyatt et al., 1986). Ninguna búsqueda bibliográfica de evidencia es superior a un ensayo clínico n de 1, siempre que sea posible. Curiosamente, la medicina basada en la evidencia es un producto deficiente de varios científicos que merecen elogio por introducir la metodología de ensayos n de 1 en la práctica clínica en la década de 1980 [en particular, Guyatt]. Para mí, es un enigma por qué quienes contribuyeron a ambos temas no se dieron cuenta de que la evidencia basada en la literatura y la metodología de ensayos n de 1 no se complementan (p. 114).
Para Shahar (1997) la MBE es un intento ilegítimo de eludir las realidades incómodas de la incertidumbre que acompaña a la práctica médica:
Cabe preguntarse cómo deben los médicos tomar decisiones médicas en presencia de una incertidumbre permanente. La respuesta es muy sencilla: basándose en cierta interpretación de la experiencia empírica, un ejercicio subjetivo sin reglas lógicas universalmente aceptadas (p. 115).
Shahar (1997) concluye escribiendo:
Cada vez que alguien ondea la bandera de evidencia basada en medicina En tu cara, exige una respuesta directa a la siguiente pregunta: ¿de quién es la evidencia en la medicina basada en la evidencia? (p. 116)
Con base en la evidencia presentada en el Capítulo 5 de mi tesis doctoral tesis Ya tenemos la respuesta a la pregunta de Shahar. En la práctica, la evidencia generada por las compañías farmacéuticas a través de sus contratos con CRO extranjeras (generalmente chinas), redactada por escritores fantasmas empleados por las compañías farmacéuticas y publicada en revistas científicas que a menudo tienen sus propios conflictos de intereses financieros, es la evidencia en la que la MBE les dice a los médicos que confíen. La MBE es una toma de control corporativa de la medicina sigilosa, con solo un puñado de críticos cuestionando su contexto problemático y sus implicaciones.
Los pragmáticos contra la MBE
La escuela pragmática en la filosofía de la medicina también se opone a lo que denominan la ontología objetivista de la MBE. El pragmatismo se define como «una filosofía que enfatiza las aplicaciones prácticas y las consecuencias de las creencias y teorías, y que el significado de las ideas o cosas está determinado por su comprobabilidad en la vida real» (pragmatismo, Dakota del Norte). El objetivismo se define como “una de varias doctrinas que sostienen que toda la realidad es objetiva y externa a la mente y que el conocimiento se basa de manera confiable en objetos y eventos observados” (objetivismo, Dakota del Norte).
La ironía es que la EBM se considera un movimiento pragmático. Pero Goldenberg (2009) sostiene que la MBE es en realidad una filosofía objetivista.
Como argumentan DeVries y Lemmens (2006), la “evidencia” es un producto social, influenciado por el poder y la autoridad variables que ostentan las diferentes partes interesadas (pacientes, investigadores médicos, administradores hospitalarios, médicos clínicos, legisladores, etc.) al producir y determinar los parámetros de lo que se considera evidencia. El desplazamiento de estas consideraciones normativas a favor de consideraciones técnicas y metodológicas, como los criterios de la mejor evidencia o el rigor científico, se considera éticamente sospechoso (Goldenberg, 2005). Si bien los enfoques basados en la evidencia se centran en encontrar la mejor evidencia (según sus estándares predefinidos) para responder a preguntas de investigación y tratamiento, los críticos plantean la difícil pregunta: ¿de quién es la evidencia que establece el estándar de la mejor práctica (Harari, 2001; Shahar, 1997; Stewart, 2001; Walsh, 1996; Witkin y Harrison, 2001)? (Goldenberg, 2009, P. 170).
Goldenberg (2009) sostiene que las tendencias objetivistas de la MBE la hacen inadecuada para las demandas de la medicina cotidiana.
El término objetividad tiene un peso epistémico considerable en la ciencia y otras actividades de búsqueda del conocimiento. Se ha descrito alegóricamente como una “figura inamovible, que se yergue en nuestro panteón cultural entre los símbolos del conocimiento divino” (Burnett, 2008). La asociación típica de la objetividad con conceptos igualmente poderosos como la realidad, la verdad y la fiabilidad enfatiza aún más su poder cognitivo. Sin embargo, esta ontología objetivista, donde la evidencia “habla” y el conocimiento fiable la sigue, presenta un riesgo ocupacional para la práctica médica (real). El contenido subjetivo enturbia incluso la práctica basada en la evidencia más rigurosa por las inevitables capas de interpretación e influencia sociocultural que intervienen en el establecimiento de las agendas de investigación (incluyendo qué proyectos se financian y por qué), la producción de evidencia en la investigación primaria y la selección de la evidencia que se elige para fundamentar las políticas y la práctica (Goldenberg, XNUMX). 2009, P. 170).
Goldenberg describe una cierta paradoja de la EBM: por un lado, sus defensores apelan a un cierto estándar puro de objetividad (a través de los RCT), mientras que por otro lado ignoran la evidencia de que los RCT no son tan objetivos como parecen.
La jerarquía de evidencia rígida y basada en reglas de la MBE contrasta con el estilo abierto y ad hoc de la investigación científica pragmática. Los creadores de la MBE han explicado que la clasificación de esta jerarquía se basa en niveles de certeza (Sackett et al., 1991). Representa el punto de partida de la MBE desde la ciencia pragmática hacia una epistemología más objetivista, ya que se demostrará que el estatus de estándar de oro de los RCT se ve problemático debido a diversos compromisos abstractos con el rigor universal y la aplicabilidad de los métodos de ensayos aleatorios que no se sustentan en las prácticas reales de la investigación en salud. En cambio, los diferentes estudios de investigación en salud requieren diseños diferentes y, por lo tanto, no existe una metodología de estándar de oro (Goldenberg, 2009, P. 174).
Una de las cosas que encuentro tan problemáticas de la MBE no es su positivismo u objetivismo per se, sino más bien que muestra cierto positivismo y objetivismo corporativos. Lo que quiero decir es que en la MBE, los datos (principalmente) de origen corporativo tienen privilegios exclusivos para la toma de decisiones, a pesar de la evidencia que sugiere su baja calidad, mientras que otros métodos válidos, pero a menudo no corporativos, como los estudios observacionales o los registros, se descartan por completo.
Goldenberg sostiene que “la búsqueda absolutista de certeza puede explicar el atractivo y la rápida adopción de la MBE” (p. 181).
Paul Feyerabend (1978) ha descrito la ciencia como obsesionada con su propia mitología de objetividad y universalidad, mientras que en medicina, Katherine Montgomery (2006) ha argumentado que la medicina se define erróneamente como ciencia, con una imagen de la ciencia anticuada que no le hace justicia ni a la medicina ni a la ciencia. La ciencia también ha sido descrita, de nuevo por Feyerabend, entre otros, como una ideología represiva que comenzó como un movimiento liberador. La MBE refuerza estas imágenes, hasta cierto punto, con su explicación objetivista de la medicina científica y su rígida jerarquía de la evidencia. Si la jerarquía de la evidencia se estableció para refutar el escepticismo y garantizar la certeza, constituye un ejemplo de lo que Feyerabend aborrecía: que la ciencia hiciera afirmaciones de verdad mucho más allá de su capacidad real. La ciencia, insisten los críticos, no puede satisfacer esta búsqueda epistémica de certeza. La ciencia es, en el mejor de los casos, y está en su mejor momento, cuando se reconoce su democracia, ad hoc y falible (Goldenberg, 2009, P. 182).
No es que la ciencia y la medicina nunca puedan ser herramientas para la liberación. Es que la ciencia y la medicina existentes en Estados Unidos, en su mayoría, son ciencia y medicina monopolistas capitalistas que priorizan las ganancias sobre el bienestar de las personas, lo que las contradice con sus propios métodos y principios.
Medicina como ciencia vs. Medicina como práctica
In Cómo piensan los médicos, Kathryn Montgomery (2006) sostiene que la medicina no es ni una ciencia ni un arte, sino una ciencia social, específicamente el desarrollo del razonamiento práctico que Aristóteles llamó frónesis. Ella escribe,
La suposición de que la medicina es una ciencia —una representación positivista del mundo físico, basada en lo que se ve es lo que hay— pasa casi desapercibida para los médicos, los pacientes y la sociedad en su conjunto. El coste es enorme. Ha dado lugar a una educación severa, a menudo brutal, a una práctica clínica innecesariamente impersonal, a pacientes insatisfechos y a médicos desanimados (citando a Engel 1977, en Montgomery, 2006, P. 6).
Pero la medicina como ciencia simplemente no se ajusta a la evidencia de cómo los médicos realmente hacen su trabajo según Montgomery (2006).
Independientemente de la solidez de la ciencia o la precisión de la tecnología que utilicen los médicos, la medicina clínica sigue siendo una práctica interpretativa. El éxito de la medicina depende de la capacidad de los médicos para el juicio clínico. No es una ciencia ni una habilidad técnica (aunque utiliza ambas), sino la capacidad de determinar cómo se aplican las reglas generales —principios científicos, directrices clínicas— a un paciente en particular. Esto es —en palabras de Aristóteles— frónesis, o razonamiento práctico (Montgomery, 2006, P. 5).
Montgomery (2006) llama a la medicina una "práctica" y procede a reintroducir la sabiduría ancestral en la conversación. Escribe:
Lo que se descuida en la dualidad ciencia-arte es el carácter de la medicina como práctica…Aristóteles describe frónesis En la Ética a Nicómaco, se la define como la capacidad o virtud intelectual que pertenece a los esfuerzos prácticos más que a la ciencia. Aunque los beneficiarios de la ciencia del siglo XXI no están muy acostumbrados a pensar en diferentes tipos de racionalidad, frónesis El razonamiento práctico es, sin embargo, un concepto valioso, incluso familiar. Como forma de conocimiento interpretativo que da sentido a las cosas, la racionalidad práctica considera el contexto, las variables imprevistas pero potencialmente significativas y, especialmente, el proceso de cambio a lo largo del tiempo (p. 33).
Si la medicina, en su mejor expresión, se concibe correctamente como una práctica social y filosófica, la MBE, tal como se enseña actualmente, interrumpe dicha práctica. La MBE fija la práctica médica en una ontología frecuentista y corporativa. Por diseño, la MBE descarta de forma explícita las múltiples, conflictivas y siempre cambiantes formas de conocimiento y las reemplaza por un único canal corporativo: los RCT.
Conclusión
Como en cualquier programa de marketing exitoso, las palabras en sí mismas son inobjetables y agradables: medicina basada en la evidencia. Pero el verdadero programa detrás de la Medicina Basada en la Evidencia™, tal como se ha practicado en el mundo desarrollado durante los últimos treinta años, es corporativo, está controlado, ignora debates esenciales en la filosofía de la medicina y promueve la ciencia basura letal como el estándar de oro. Piensen en esto: durante las últimas tres décadas, los medicamentos más vendidos incluyen vacunas, ISRS y otros psicofármacos, y estatinas. Todos ellos fueron autorizados utilizando rúbricas de MBE. Y, sin embargo, ninguno ha demostrado tener más beneficios que perjuicios en el mundo real. La MBE ha convertido la medicina alopática en un Pueblo Potemkin: una fachada bonita con casi nada de sustancia detrás.
La historia de la MBE se lee como una tragedia griega. Un grupo de personas inteligentes, aparentemente bienintencionadas, se organizaron para tomar el control de la práctica médica. Querían mejorarla. Funcionó bien por un tiempo, pero luego la arrogancia, la codicia, el poder y la corrupción se impusieron. Los epidemiólogos se convirtieron en una nueva clase sacerdotal y reemplazaron la ciencia por el dogmatismo. Una vez desatada, la MBE se convirtió en un tren de carga desbocado. Ahora perjudica activamente a los pacientes y destruye la medicina alopática con el pretexto de salvarla.
No debemos sacrificar nuestra dignidad, sentido común y facultades racionales en aras de la medicina basada en la evidencia, como lo han hecho Guyatt y otros. Los ensayos clínicos aleatorios manipulados no son evidencia. La ciencia corporativa no es ciencia. Necesitamos volver a las viejas costumbres. Debemos permitir que los médicos vuelvan a ser médicos, basándose en la evidencia, la experiencia y la intuición. frónesis como nos enseñó Aristóteles (y nos recuerda Kathryn Montgomery).
Y debemos permitir que los padres vuelvan a ser padres. La soberanía y la responsabilidad personales son la base de la medicina y la sociedad. Ningún epidemiólogo con problemas económicos, en una torre de marfil a miles de kilómetros de distancia (o, Dios nos ayude, en Washington, D. C.), sabe qué es lo mejor para una persona. La era de la medicina basada en la evidencia corporativa ha terminado, y el futuro de la medicina es descentralizado, de uno a uno, no corporativo, no gubernamental, de persona a persona, de atención primaria directa, basado en la totalidad de la evidencia, la decencia, la experiencia de vida, el diálogo y los valores personales.
Referencias
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Reeditado del autor Substack
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Toby Rogers tiene un doctorado. en economía política de la Universidad de Sydney en Australia y una Maestría en Políticas Públicas de la Universidad de California, Berkeley. Su investigación se centra en la captura regulatoria y la corrupción en la industria farmacéutica. El Dr. Rogers organiza organizaciones políticas de base con grupos de libertad médica en todo el país que trabajan para detener la epidemia de enfermedades crónicas en los niños. Escribe sobre la economía política de la salud pública en Substack.
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