Lectores habituales de Diario de piedra rojiza He tenido la suerte de contar con las valiosas aportaciones de muchos autores de diversos orígenes y experiencias. Como médico, he encontrado que las obras del Dr. Joseph Varon son excepcionalmente útiles por su visión del estado actual de la medicina. En particular, su ensayo, “Cuando los médicos son reemplazados por un protocolo," Me conmovió profundamente.
Quizás fue mi conciencia, ya que probablemente tengo cierta responsabilidad por haber promovido este punto de vista, al menos a nivel local. Verán, una vez fui un verdadero creyente. Era plausible. Parecía tan creíble, tan "científico", tan simple. Pero fue un engaño perverso que, me avergüenza decirlo, me engañó. Permítanme contarles la historia:
A principios de la década de 1990, la medicina estaba bajo asedio. El costo aumentaba a un ritmo vertiginoso y algunos vieron una oportunidad. En lugar de analizar la rápida corporativización de la atención médica y la proliferación de costos administrativos, fue fácil culpar a los "proveedores". Ya no éramos "médicos", sino proveedores de un servicio. En verdad, en eso nos habíamos convertido. La ecuación de la salud había cambiado, ya fuera intencionalmente o por accidente. Tan solo unos años antes, los médicos habían derivado a los pacientes a los hospitales. Ahora, algún brillante empresario, probablemente de la Escuela Wharton u otra torre de marfil académica similar, había visto la ganancia si los hospitales (u otras entidades corporativas como las compañías de seguros o UNA COMBINACIÓN DE AMBOS) Dirigieron a los pacientes a los médicos. Fue como una especie de movimiento de artes marciales financieras de reversión... Un movimiento perfecto Sumi Gaeshi:
Los médicos habían dedicado tanto tiempo a pensar en su profesión que ignoraron el panorama general. Su propia combinación de miedo y avaricia y la falta de pensamiento crítico sobre el ámbito más amplio fueron fatales, y tanto ellos como sus pacientes pagarían un precio muy alto.
Recuerdo muy claramente una reunión de nuestra “asociación de práctica independiente de médicos (IPA) que fue un intento fallido de reunión de negociación colectiva incipiente con los directores de una HMO emergente en el área. Los líderes eran ellos mismos médicos que solo unos meses antes habían sido nuestros colegas pero que ahora estaban desempeñando el rol de Kapo en el nuevo orden de las cosas. Tenían un interés financiero en el asunto, y lo sabían. El lema de su HMO era “¡Sin gastos de bolsillo! Ellos colaboraban con las compañías de seguros y los ejecutivos de los hospitales. Convencieron a los empleadores de la zona (en aquel entonces el seguro médico todavía era una realidad) de que podían ahorrarles dinero a nuestra costa. Por supuesto, los hospitales estaban encantados de llevarse su parte. Nos dijeron cómo serían las cosas de ahora en adelante.Haz lo que te decimos o muere de hambre.
Algunos médicos se mostraron muy arrogantes: ¡Jamás firmaremos un contrato con ustedes! dijo el funcionarios del IPA. Resultó que fueron los primeros en abalanzarse para firmar, con la esperanza de evitar el cierre de la convocatoria y quedarse fuera.
Lo que siguió fue el desmantelamiento completo y total de la relación médico-paciente y médico-médico. Los maravillosos inventos de capitación y portero Se les presentó la siguiente situación: los médicos de atención primaria recibían un pago único mensual por la cantidad de pacientes que les eran asignados. Luego, debían pagar por la atención médica. Cualquier derivación a un especialista (como yo) tenía que ser aprobada por ellos, y se dieron cuenta de que eso también reduciría sus ganancias.
Cualquier atisbo de atención ética desapareció rápidamente. Básicamente, solo se aprobó la atención mínima necesaria y las derivaciones a especialistas se redujeron drásticamente.
Me habían asignado el puesto de Director de Calidad en mi hospital principal, y un grupo de nosotros fuimos enviados a Intermountain Healthcare en Salt Lake City para un seminario de una semana de duración (Programa de formación avanzada en mejora de la calidad clínica) dado por Brent JamesJames es un cirujano visionario que pensó que, al eliminar el "desperdicio de calidad" (quizás un 25%) en la atención médica haciendo "lo correcto a la primera y siempre", esta horrible perversión de la atención médica podría terminar. Esto hizo felices a todos (bueno, casi a todos). El hospital obtuvo mayores ganancias, ya que su pago bajo los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) los hacía responsables de demasiada atención ineficaz; los médicos y enfermeras estaban contentos porque realmente podían ejercer sus profesiones; las aseguradoras estaban contentas porque pagaban menos; y, por supuesto, los pacientes estaban contentos porque sabían que se incentivaba la MEJOR atención. Fue genial... por un tiempo.
Llevamos el concepto de vuelta a nuestro hospital y nadie podría haber imaginado el resultado. energía positiva Eso venía incluido. Teníamos un Consejo de Mejora de la Calidad que impulsó varios proyectos que aumentaron el valor de la atención que brindábamos, a la vez que disminuyeron los costos. La crisis derivada de lidiar con las HMO se estancó y se revirtió parcialmente. Duró unos dos años, pero luego todo se vino abajo. Baste decir que nuestro afán por "hacer lo correcto a la primera y siempre" nos condujo por un camino oscuro y peligroso.
Como Director de Calidad Clínica, me habían presentado el trabajo de W. Edwards Deming y su trabajo en Control del Proceso Estadístico en el regreso de la producción japonesa tras la destrucción de la Segunda Guerra Mundial. En ese momento, muchos creían que la El sistema de salud podría abordarse de forma muy similar. A partir de ahí, fue fácil pasar a utilizar los conceptos de Mejores Prácticas y Medicina Basada en la Evidencia para identificar el plan de tratamiento óptimo para los pacientes y emplear métodos estadísticos para medir los procesos.
Los problemas eran de dos tipos: 1) funcionaba algunas veces; 2)) fue fácil. Varios autores elogiaron la aplicación de cosas como Six Sigma y El sistema de producción de Toyota al sector sanitario. Me convertí en cinturón negro Six Sigma y seguí diligentemente el Rueda DMAIC (Definir, Medir, Evaluar, Mejorar, Controlar).
No me di cuenta de algunas cosas. Realmente no medimos la calidad, pero apoderado indicadores compuestos por cosas que podíamos medirA menudo diríamos: "Si no puedes medirlo, no puedes gestionarlo" y lo atribuimos a: Peter Drucker o W. Edwards Deming. En verdad, Deming dijo todo lo contrarioLo importante no se puede medir; tienes que gestionarlo. Hay ambigüedad en las “cosas importantes”. Eso probablemente se deba a que las cosas realmente importantes son las que con mayor frecuencia verdaderamente complejo y no simplemente complicado.
David Snowden y Mary Boone Se ha descrito esta distinción, y todos los interesados en la “calidad” de la atención médica deben comprender la diferencia. Aquí hay una Video de 3-minuto Eso lo deja claro. Si solo perseguimos lo que podemos medir, nos perderemos lo importante que no podemos medir.
Asimismo, pasé por alto un concepto importante articulado por primera vez por Avedis Donabedian Hace casi 60 años. El resultado es una delicada danza entre estructura y proceso:
A menos que se aborden ambos, el resultado se verá comprometido. Importar “mejores prácticas” puede importar el pero no logran reconocer las diferencias en el estructura. Las cosas que funcionan bien en la Clínica Mayo pueden no funcionar cuando la estructura NO es la Clínica Mayo. Esa estructura no son solo los ladrillos y el cemento, sino la Cultura organizacional así como diferencias en la población de pacientes, el clima, la dieta, etc. Aquí es donde otros métodos, como Desviación positiva puede resultar excepcionalmente útil.
En lugar de intentar agrupar los resultados en torno a la media en la curva en forma de campana y minimizar la variación, es fundamental investigar los valores atípicos positivos, ya que señalan el camino hacia la innovación.
Otros autores como Harvey Risch y Richard Amerling en La próxima ola es valiente. y Toby Rogers en sus extensos Substacks (Parte 1 y Parte 2) explican elocuentemente las falacias de la Medicina Basada en la “Evidencia”. Solo quisiera agregar mis propias preocupaciones con respecto a cómo esa atención servil a lo que ha sido “probado” externaliza el progreso intelectual y aumenta la entropía intelectual.Si nos vemos obligados a emplear únicamente lo que se ha considerado que tiene “evidencia”, nunca progresaráLa medicina se estancará, ya que los casos excepcionales positivos serán ignorados o, peor aún, activamente desalentados.
¡Imagínese si se empleara tal enfoque en el tratamiento de las úlceras! Nunca habríamos descubierto el papel causal que desempeña la bacteria. H. pylori. Tal como fue, el desaliento activo de dicho pensamiento crítico por Barry Marshall y Robin Warren Retrasó el tratamiento definitivo durante años.
Aún más inquietante fue la anulación del pensamiento crítico sobre el tratamiento temprano de la COVID-19 y la "ciencia aceptada" de la terapia génica y la "vacuna". Seguimos viviendo bajo la sombra de este castigo activo al pensamiento crítico por parte del estamento médico académico.
Pero la medicina no fue la única en esta prisa por consagrar y construir un templo a la mediocridad. Consideremos el lema de Harvard: Veritas (en latín, “Verdad”) o la de mi propia universidad de pregrado, Boston College: αἰὲν ἀριστεύειν,(“aièn aristeúein” (Griego para “Siempre para sobresalir”). Ambos parecen una broma cruel, y El 70% de la población de Estados Unidos está de acuerdo..
Así como un aumento de la entropía provoca la muerte de un organismo, también provocará la muerte de una organización. La medicina se ha vuelto muy, muy enferma. debido a este castigo activo del pensamiento crítico necesario para la innovación y la reducción de la entropía. La confianza en los hospitales y los médicos ha disminuido drásticamente, pasando del 71.5% en 2020 al 40.1% en 2024.. ¡Deja que eso se hunda!
Hace apenas unos pocos años, “Medicina de precisiónSe propuso como una forma de mejorar significativamente el tratamiento. Ahora, es como si nunca hubiera sucedido. En lugar de buscar la verdad y esforzarse por superarse constantemente, la medicina parece tener como lema "Suficientemente bueno".
Una tragedia, pero ¿cómo revertirla? ¿Cómo desmantelar este Templo de la Mediocridad cuando tantos accionistas tienen un interés personal en añadir nuevas alas?
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