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Los entresijos de la seguridad de la vacuna contra el covid

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En el momento de la aprobación de la FDA para cualquier vacuna, es imposible saber si causa reacciones adversas graves, raras e inesperadas. Más de un año después de las aprobaciones de la vacuna Covid, deberíamos tener esa información, pero no la tenemos. Este es un problema serio. 

Si las vacunas son en su mayoría seguras, las personas deben saberlo, por lo que no dudarán en vacunarse. Si hay problemas serios de seguridad, las personas deben saberlo para que puedan sopesar adecuadamente los riesgos y beneficios, que varían según la edad. Este fracaso ha obligado a las personas a tomar sus decisiones basándose en evidencia anecdótica. También ha llevado a una menor confianza en los CDC y la FDA. Desafortunadamente, esta desconfianza se extiende más allá de las vacunas Covid a otras vacunas también. 

Durante las últimas dos décadas, trabajé en estrecha colaboración con los CDC y la FDA para ayudar a diseñar los sistemas que se utilizan para realizar un seguimiento de la seguridad de las vacunas después de la aprobación de la FDA. Durante la pandemia, la FDA y los CDC no han utilizado los sistemas de manera óptima y los periodistas y el público los entienden mal.

Este ensayo describe los sistemas de vigilancia de la seguridad de las vacunas, lo que pueden y no pueden lograr, cómo se han utilizado para evaluar las dos vacunas mRNA Covid (Pfizer y Moderna) y cómo pueden responder las preguntas importantes sobre la seguridad de las vacunas para las que necesitamos respuestas urgentes. . 

Ensayos clínicos de aprobación previa

Cuando la FDA aprueba un medicamento o una vacuna, conocemos su eficacia a partir de ensayos clínicos aleatorios, pero nuestro conocimiento sobre su seguridad y posibles reacciones adversas es limitado. Esto es inevitable. Para medir la eficacia, si la vacuna funciona para prevenir resultados indeseables como infección u hospitalización, a menudo es suficiente evaluar el producto en unos pocos miles de personas. 

Sin embargo, ese tamaño de muestra es insuficiente para determinar si la vacuna causa reacciones adversas raras pero graves. Pfizer evaluó su vacuna en 18,860 personas. Si una reacción adversa ocurre en solo una de cada 10,000 XNUMX personas, y observamos una o dos de esas reacciones adversas en el ensayo clínico, eso no es suficiente para determinar si la vacuna causó la reacción o si ocurrió solo por casualidad. 

Además, si el ensayo aleatorio no incluye suficientes personas de grupos demográficos importantes, poco podemos decir sobre su seguridad en ese grupo. El ensayo de Pfizer no incluyó a muchas personas menores de 30 años, mayores de 80 o mujeres embarazadas, por lo que no podemos saber mucho sobre las reacciones adversas para esos grupos solo con el ensayo. 

El fabricante farmacéutico recopila activamente información sobre adverso Eventos durante el juicio, y los juicios proporcionan la mejor y más confiable información sobre común reacciones adversas a la vacuna que ocurren dentro de unos meses después de la vacunación. 

Para las vacunas de ARNm, el dolor en el lugar de la inyección, fiebre, escalofríos, dolor muscular y articular, fatiga y dolor de cabeza ocurrieron con más frecuencia entre los vacunados que en el grupo placebo. Debido a la aleatorización, podemos inferir que la vacuna Covid provocó estas reacciones. Se esperaban estas reacciones adversas leves, ya que la mayoría de las vacunas las causan, aunque son más comunes que para la mayoría de las otras vacunas. 

Monitoreo de seguridad de vacunas posterior a la aprobación

Dado que los ensayos clínicos son demasiado pequeños para decirnos si la vacuna causa reacciones adversas raras pero graves, es necesario realizar una vigilancia de seguridad posterior a la comercialización después de que la FDA ya haya aprobado el producto. En los Estados Unidos, los tres sistemas de vigilancia de la seguridad de las vacunas posteriores a la comercialización más importantes son el Sistema de notificación de eventos adversos de vacunas (VAERS), el Enlace de datos de seguridad de vacunas (DSV), y el Sistema de Efectividad y Seguridad de Biológicos (MEJOR). Existen otros sistemas de evaluación de la seguridad de las vacunas en otros países. En Estados Unidos también tenemos los CDC's Comprobador de salud después de la vacunación (vSafe) y el Proyecto de Evaluación de la Seguridad de la Inmunización Clínica (CISA), pero no tienen la misma capacidad para evaluar la causalidad que VSD o BEST.

Sistema de notificación de eventos adversos de vacunas (VAERS)

Administrado conjuntamente por los CDC y la FDA, VAERS es un sistema pasivo de informes en el que cualquier persona puede informar una vacuna adversa probable o sospechosa a los CDC/FDA, incluidos médicos, enfermeras, pacientes, familiares y amigos. Los fabricantes de vacunas deben enviar los informes que reciben al sistema VAERS. La mayoría de los países tienen sistemas similares no solo para las vacunas sino también para los medicamentos.

VAERS y otros sistemas de informes pasivos tienen fortalezas y debilidades, pero más de lo último. La fortaleza es que es universal, por lo que se puede informar una reacción adversa sin importar dónde o cuándo ocurra. Las dos debilidades principales son la subnotificación y la sobrenotificación. La sobrenotificación proviene del hecho de que la vacuna no es necesariamente la causa de todos los eventos adversos que ocurren poco después de la vacunación. Es decir, muchos informes de VAERS son hechos accidentales que no están relacionados con la vacuna. 

Por sí mismo, el número de eventos posteriores a la vacunación informados (ictus, convulsiones, ataques cardíacos, muertes, etc.) tiene un uso limitado, ya que esos eventos podrían haber ocurrido incluso sin la vacuna. La clave es si hay más eventos de los que uno esperaría por casualidad si la vacuna no los causara. Para determinar con precisión si la vacuna fue responsable de esos eventos, necesitamos saber con precisión cuántas personas fueron vacunadas y necesitamos recibir todos sus eventos de salud, así como los eventos de salud de un grupo de comparación no vacunado. Nada de esto está disponible en VAERS.

Los métodos epidemiológicos sofisticados, como las 'tasas de informes proporcionales' y la 'reducción de gamma-Poisson' pueden ayudar a superar algunos de estos problemas, pero no todos. Al hacer públicos los recuentos brutos de VAERS sin ningún análisis de acompañamiento, los CDC y la FDA han generado más confusión que claridad a partir de estos datos. 

Hay dos usos principales para el sistema VAERS. Una es encontrar reacciones adversas que ocurren a las pocas horas de la vacunación. Eso funcionó para la vacuna Covid, ya que VAERS descubrió rápidamente un pequeño riesgo de anafilaxia justo después de recibir la vacuna Covid en aproximadamente uno por cada 100,000 dosis. La anafilaxia es una reacción alérgica potencialmente mortal que los médicos y las enfermeras pueden tratar fácilmente con epinefrina. 

A fines de 2020, cuando comenzó la campaña de vacunación contra el covid-XNUMX, algunos funcionarios de salud pública propusieron sitios de vacunación desde el automóvil, donde las personas bajarían la ventanilla de su automóvil, se vacunarían y luego se marcharían. Pero si ocurre anafilaxia, es mejor tener una enfermera cerca para administrar la epinefrina en lugar de conducir por una carretera muy transitada. El hallazgo de anafilaxia en VAERS puso un final a los planes drive-through. En cambio, los pacientes son vacunados en los centros de salud y se les pide que se queden por lo menos 15 minutos después de la vacunación.

En su artículo publicado en los datos de la vacuna VAERS Covid, los CDC proporcionan recuentos sin procesar de eventos adversos informados y recuentos divididos por el número estimado de dosis de vacuna administradas. De manera crítica, no hay información sobre si los eventos adversos ocurren con más frecuencia de lo que uno esperaría por casualidad, lo cual es necesario para determinar si las vacunas pueden haberlos causado. Esto no es culpa de los científicos altamente competentes de los CDC que realizan los análisis. Es una debilidad inherente de los datos de VAERS. 

Los autores del artículo de los CDC escribieron que "la mayoría de los eventos adversos informados fueron leves y de corta duración”.

En un intento por tranquilizar al público acerca de las vacunas, los medios de comunicación utilizaron esto como un fragmento de sonido para llevar a casa, pero desafortunadamente no tiene sentido. Los pacientes se preocupan por la probabilidad de que ocurra una reacción adversa grave por dosis de vacunación; la proporción de eventos leves a graves observados es irrelevante. Una vacuna con una reacción adversa leve y una grave por cada millón de dosis tiene una proporción 'aterradora' de 1:1. Pero es mucho mejor que una vacuna con cincuenta reacciones adversas leves y una grave por cada 1 dosis administradas, aunque esta última tiene una proporción más 'tranquilizadora' de 100:50.  

La segunda utilidad importante de los datos de VAERS es generar una lista de posibles reacciones adversas que los investigadores pueden seguir investigando utilizando los sistemas VSD y BEST. Por ejemplo, después de analizar los datos de VAERS, los autores de los CDC del recién mencionado artículo concluyó que las muertes por enfermedades cardíacas deben investigarse más a fondo para ver si las vacunas Covid aumentan su frecuencia. Con base en los primeros datos de VAERS, los investigadores también identificaron otros efectos secundarios potencialmente graves que requerían más investigación, incluida la coagulopatía (incapacidad de coagulación de la sangre), accidentes cerebrovasculares, miocarditis (inflamación del corazón), infarto agudo de miocardio (ataque cardíaco), parálisis de Bell (parálisis de los músculos de la cara) y el síndrome de Guillain-Barré (una enfermedad rara del sistema inmunitario).

Enlace de datos de seguridad de vacunas (VSD)

El enlace de datos de seguridad de vacunas es una colaboración entre los CDC y varios sistemas de salud integrados, cada uno de los cuales pone a disposición registros médicos electrónicos de pacientes para el análisis de datos. En VSD, una cohorte expuesta de individuos vacunados se define independientemente de cualquier evento de salud posterior. Todas las visitas de atención médica están disponibles independientemente del estado de vacunación, lo que significa que el VSD no sufre los mismos sesgos de notificación que VAERS. 

Luego, los investigadores pueden comparar los recuentos de eventos adversos observados con lo que se esperaría por casualidad en ausencia de vacunación. Los investigadores estiman este último utilizando (i) recuentos históricos en la misma población, (ii) controles simultáneos de individuos similares no vacunados o (iii) autocontroles (comparando diferentes períodos de tiempo de los mismos individuos vacunados). Tener una cohorte de control o un período de tiempo es de vital importancia para determinar si los eventos de salud observados en la cohorte vacunada son causados ​​por la vacuna o no están relacionados con ella. 

Por ejemplo, en mi propio trabajo con el VSD, aprendimos que la vacuna contra el sarampión, las paperas, la rubéola y la varicela (MMRV) provoca convulsiones febriles en niños de un año. En los datos de VSD, hubo muchas más convulsiones en los días 7 a 10 después de la vacunación en comparación con 1 a 6 días o 11 a 42 días después de la vacunación. Si las convulsiones no estuvieran relacionadas con la vacuna, esperaríamos ver aproximadamente la misma cantidad de convulsiones cada día después de la vacunación. Debido a esto, los pediatras ya no administran la vacuna MMRV a niños de un año.

La vacuna MMRV todavía se usa para la inyección de refuerzo, que se administra a niños de 4 a 6 años, para los cuales no existe tal exceso de riesgo. En cambio, los niños pequeños reciben dos inyecciones separadas para MMR y varicela, respectivamente. 

MMRV es un poderoso ejemplo del potencial del sistema VSD, que detectó rápidamente este problema de seguridad poco después del lanzamiento de la vacuna. El hallazgo consternó a Merck, el fabricante de la vacuna, y a otros que habían promocionado la nueva vacuna. Fue una conferencia telefónica acalorada, por decir lo menos, cuando presentamos estos resultados a Merck, pero el programa de vacunación infantil se modificó debido a los hallazgos del VSD.

El VSD ha proporcionado definitivo prueba que las vacunas de ARNm de Covid causan miocarditis. Cuando se combinaron todos los grupos de edad, no hubo evidencia de un mayor riesgo de miocarditis, pero hubo una asociación fuerte y clara para los adultos jóvenes, y los hombres jóvenes tenían el mayor riesgo. El VSD también tiene confirmado el hallazgo VAERS con respecto a la anafilaxia. Los primeros análisis de los datos de VSD no encontraron ningún otro problema con las vacunas de ARNm cuando se combinaron todos los grupos de edad. tampoco VSD encontrar un exceso de riesgo de muertes no relacionadas con Covid después de cualquiera de las tres vacunas Covid.

Sistema de Seguridad y Efectividad de Productos Biológicos (BEST)

Usando datos de reclamos de seguros de salud, la FDA ha construido un sistema similar al VSD. Despegó justo antes de la pandemia, por lo que no tiene un historial de experiencia tan largo como el VSD. Pero la población que analiza es más grande y, a través del programa Medicare, la FDA tiene mejores datos sobre los estadounidenses mayores que la VSD.

De manera similar a VSD, la FDA puede realizar un seguimiento de cada evento de atención médica, incluidos diagnósticos, hospitalizaciones y procedimientos, y realizar un seguimiento de las cohortes vacunadas y de control a lo largo del tiempo. En julio de 2021, el Reportado por la FDA que para los mayores de 65 años que tomaban la vacuna de Pfizer, el sistema BEST había "señalado" cuatro posibles reacciones adversas: embolia pulmonar, infarto agudo de miocardio, trombocitopenia inmunitaria y coagulación intravascular diseminada. La FDA no proporcionó ningún dato en su anuncio y, que yo sepa, no ha publicado ningún análisis de seguimiento. han proporcionado datos sobre miocarditis.

Inquietudes sobre la seguridad de las vacunas

La seguridad de la vacuna siempre debe evaluarse en relación con el riesgo de enfermedad y la eficacia de la vacuna. Los adultos mayores tienen un alto riesgo de mortalidad por Covid, por lo que, a menos que ya lo hayan hecho inmunidad natural de una infección previa por Covid, el beneficio de la vacunación supera el pequeño riesgo de reacciones adversas conocidas y potencialmente desconocidas. La mortalidad por covid es excepcionalmente bajo para niños y adultos jóvenes, por lo que para ellos no está claro si el beneficio limitado de la vacunación supera el perfil de seguridad aún desconocido de la vacuna. 

Sabemos que existe un pequeño riesgo de miocarditis, pero aún no sabemos lo suficiente sobre otros problemas cardíacos potenciales, ni sobre las consecuencias a largo plazo de la miocarditis inducida por la vacuna. Un reciente Estudio de los CDC mostró un menor riesgo de miocarditis después de la vacunación que después de la infección por Covid, pero esa no es la comparación relevante. Dado que la mayoría de las personas vacunadas eventualmente contraerán Covid a pesar de su vacunación, la comparación adecuada es el riesgo de miocarditis después de la infección por Covid versus el riesgo combinado de miocarditis después de la vacunación y después de su posterior infección por Covid posterior a la vacunación. 

Es natural que el público tenga preguntas e inquietudes acerca de las reacciones adversas a las vacunas, y más aún considerando que muchos gobiernos, corporaciones y escuelas exigen la vacuna. En los Estados Unidos, las discusiones públicas sobre la seguridad de las vacunas se han centrado principalmente en los fabricantes de vacunas farmacéuticas, los datos de VAERS y los informes anecdóticos. Las compañías farmacéuticas no tienen los datos necesarios para responder correctamente las preguntas sobre la seguridad de las vacunas, y cualquier información sobre efectos secundarios que se les informe debe enviarse a VAERS. 

Si bien se han heroico esfuerzos para analizar e interpretar los datos VAERS disponibles públicamente, no es ahí donde se encontrarán las respuestas definitivas, ya que VAERS no puede establecer la causalidad de la forma en que lo hacen los sistemas VSD y BEST. 

Construimos los sistemas de vigilancia de la seguridad de las vacunas para encontrar rápidamente cualquier reacción adversa causada por las vacunas cuando existen y asegurar al público sobre su seguridad cuando son seguras. Eso solo ha sucedido en parte con las vacunas contra el covid. Tanto el VSD como BEST tienen excelentes epidemiólogos de base en el personal. El VSD ha podido detectar y cuantificar el aumento del riesgo de miocarditis tras la vacunación contra el Covid y mostrar cómo ese riesgo varía según la edad y el sexo. 

Para las vacunas de ARNm, la gran pregunta que necesita una respuesta urgente es si causan un mayor riesgo de ataque cardíaco y/u otros problemas cardíacos graves. Hay muchos informes anecdóticos, especialmente entre jóvenes atletas masculinosy muchos informes VAERS. 

En julio de 2021, la FDA reportaron en una señal potencial del sistema BEST en un momento en que el VSD aún no había señalado este resultado. La única forma de saber si se trata de reacciones adversas causadas por la vacuna o no es centrarse menos en los informes de VAERS y, en cambio, examinar los datos de VSD y BEST. CDC y FDA tienen la datos, sistemas y conocimientos para responder a las inquietudes. ¿Por qué no lo han hecho?

Los funcionarios de salud pública enfrentan la tentación de descartar sumariamente las historias anecdóticas de lesiones por vacunas y las personas preocupadas por los informes VAERS disponibles públicamente, pero en salud pública, no podemos hacer eso. Debemos tomar en serio las preocupaciones de la gente. 

Cualquiera que sea la verdad, debemos determinar de manera convincente si existe un problema o no y hacer pública esa evidencia. En lugar de que los CDC y la FDA proporcionen al público datos VAERS inferiores que no pueden responder a la pregunta, los estadounidenses merecen que se les presente evidencia sólida de los sistemas superiores VSD y BEST.



Publicado bajo un Licencia de Creative Commons Atribución Internacional
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Autor

  • Martín Kulldorff

    Martin Kulldorff es epidemiólogo y bioestadístico. Es profesor de Medicina en la Universidad de Harvard (en excedencia) y miembro de la Academia de Ciencias y Libertad. Su investigación se centra en los brotes de enfermedades infecciosas y el seguimiento de la seguridad de las vacunas y los medicamentos, para lo cual ha desarrollado el software gratuito SaTScan, TreeScan y RSequential. Coautor de la Declaración de Great Barrington.

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