La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) tiene la obligación legal de proteger al público y garantizar que los beneficios de los medicamentos superen los daños antes de ser comercializados a las personas.
Pero la agencia está aumentando dependencia en el dinero de la industria farmacéutica ha visto disminuir significativamente los estándares probatorios de la FDA para la aprobación de medicamentos.
La necesidad de velocidad
Desde la promulgación de la Ley de Tarifas para Usuarios de Medicamentos Recetados (PDUFA) de 1992, las operaciones de la FDA se mantienen a flote en gran parte gracias a las tarifas de la industria que han aumentado más de 30 veces de alrededor de $ 29 millones en 1993 a $ 884 millones en 2016.
Las tarifas de la industria estaban destinadas a acelerar las aprobaciones de medicamentos, y lo hicieron. En 1988, solo el 4% de los nuevos medicamentos introducidos en el mercado mundial eran aprobado primero por la FDA, pero aumentó al 66% en 1998 después de que cambió su estructura de financiación.
Ahora, hay cuatro vías dentro de la FDA que están diseñadas para acelerar las aprobaciones de medicamentos: Designación de vía rápida, revisión prioritaria, aprobación acelerada y terapia innovadora.
Como resultado, la FDA aprueba la mayoría (68 %) de todos los medicamentos nuevos a través de estas vías aceleradas.
Si bien ha mejorado la disponibilidad de medicamentos transformadores para los pacientes que se benefician del acceso temprano, los estándares probatorios más bajos para aprobaciones más rápidas sin duda han causado daños.
A estudio centrándose en la seguridad de los medicamentos encontró que después de la introducción de las tarifas de PDUFA (1993-2004) hubo un aumento dramático en los retiros de medicamentos debido a preocupaciones de seguridad en los EE. UU., en comparación con el período anterior a la financiación de PDUFA (1971-1992).
Los investigadores culparon a los cambios en la "cultura regulatoria" de la FDA, que había adoptado más "interpretaciones permisivas" de las señales de seguridad. En pocas palabras, los estándares de la FDA para aprobar ciertos medicamentos se volvieron menos estrictos.
En consecuencia, las aprobaciones más rápidas han resultado en nuevos medicamentos que tienen más probabilidades de ser retirados por razones de seguridad, más probabilidades de llevar una advertencia de recuadro negro posterior y más probabilidades de tener una o más dosis voluntariamente suspendido por el fabricante.
Evidencia - Bajando el listón
Para las aprobaciones aceleradas de medicamentos, la FDA acepta el uso de resultados indirectos (como una prueba de laboratorio) como sustituto de los resultados clínicos.
Por ejemplo, la FDA autorizó recientemente el uso de vacunas de ARNm en bebés en función de los niveles de anticuerpos neutralizantes (un resultado sustituto), en lugar de beneficios clínicos significativos, como la prevención de covid graves o la hospitalización.
También el año pasado, la FDA aprobó un medicamento para el Alzheimer (aducanumab) basado en niveles más bajos de proteína β-amiloide (nuevamente, un resultado indirecto) en lugar de cualquier mejora clínica para los pacientes. Un miembro asesor de la FDA que renunció por la controversia dijo fue la “peor decisión de aprobación de un fármaco en la historia reciente de Estados Unidos”.
Este estándar inferior de prueba se está volviendo cada vez más común. Un análisis in JAMA encontró que el 44 % de los medicamentos aprobados entre 2005 y 2012 estaban respaldados por resultados indirectos (inferiores), pero eso aumentó al 60 % entre 2015 y 2017.
Es una gran ventaja para la industria farmacéutica porque las aprobaciones de medicamentos pueden basarse en menos ensayos clínicos, más pequeños y menos rigurosos.
– Ensayos fundamentales
Tradicionalmente, la FDA ha Requisitos al menos dos "ensayos fundamentales" para la aprobación del fármaco, que suelen ser ensayos clínicos de fase III con aproximadamente 30,000 XNUMX sujetos destinados a confirmar la seguridad y la eficacia del fármaco.
Pero un reciente estudio encontró que la cantidad de aprobaciones de medicamentos respaldadas por dos o más ensayos fundamentales se redujo del 81 % en 1995-1997 al 53 % en 2015-2017.
Otros aspectos importantes del diseño de los ensayos fundamentales, como el "doble ciego" cayeron del 80 % en 1995-1997 al 68 % en 2015-2017 y la "aleatorización" cayó del 94 % al 82 % en ese período.
Del mismo modo, otro estudio encontró que de las 49 terapias novedosas aprobadas en 2020, más de la mitad (57 %) se basaron en un único ensayo fundamental, el 24 % no tenía un componente de aleatorización y casi el 40 % no era doble ciego.
– Estudios posteriores a la autorización
Tras una aprobación acelerada, la FDA permite medicamentos en el mercado antes de que se haya probado la eficacia.
Una condición para la aprobación acelerada es que los fabricantes deben aceptar realizar estudios "posautorización" (o ensayos de confirmación de fase IV) para confirmar los beneficios anticipados del medicamento. Si resulta que no hay beneficio, se puede cancelar la aprobación del medicamento.
Desafortunadamente, sin embargo, muchos confirmatorio los ensayos nunca se llevan a cabo, o tardan años en completarse y algunos no logran confirmar que el medicamento sea beneficioso.
En respuesta, la FDA rara vez impone sanciones a las empresas por no cumplir con las reglas, los medicamentos rara vez se retiran y cuando las sanciones son aplicadas, son mínimas.
Una agencia en conflicto
La FDA cree que su principal problema son los 'mensajes públicos', por lo que la agencia está según se informa buscando un experto en salud pública con conocimientos de medios para articular mejor su mensaje en el futuro. Pero los problemas de la FDA son más profundos que eso.
Una Oficina de Responsabilidad del Gobierno reciente reporte reveló que el personal de la FDA (y otras agencias federales de salud) no informaron sobre posibles interferencias políticas en su trabajo debido al temor a represalias y la incertidumbre sobre cómo informar tales incidentes.
En el transcurso de la pandemia, los empleados “sintieron que la posible interferencia política que observaron resultó en la alteración o supresión de hallazgos científicos… [y] puede haber resultado en la alteración políticamente motivada de la guía de salud pública o la publicación retrasada de covid-19- hallazgos científicos relacionados”.
La interferencia política ha agravado una interferencia ya problemática por parte de la industria farmacéutica. Los cambios de política promulgados desde las tarifas de PDUFA de 1992 han corrompido lentamente al regulador de medicamentos, y a muchos les preocupa que sus decisiones sobre la aprobación de medicamentos hayan priorizado los intereses corporativos sobre la salud pública.
Los expertos independientes ahora dicen que la disminución de los estándares probatorios, la reducción de los tiempos de aprobación y el aumento de la participación de la industria en la toma de decisiones de la FDA ha generado desconfianza, no solo en la agencia, sino también en la seguridad y eficacia de los medicamentos en general.
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