Después Instituto Brownstone volví a publicar mi último artículo sobre los datos del departamento de emergencias de la ciudad de Nueva York, mis amigos me informaron de un rechazo de un hospitalista en Twitter. Abordar las críticas en todas las plataformas no es un uso inteligente del tiempo, pero muchos de mis colegas del "Team Reality" participaron en el hilo para motivarme a responder.
Crítica 1: Mi análisis se basó en los códigos de facturación médica.
Todos los datos de covid-19, de hecho, muchos datos médicos y de muerte, se basan en códigos. Los códigos representan definiciones y directrices. La clave en el análisis es comprender qué representan y qué no representan los códigos, y ser claros acerca de las limitaciones de esos códigos aplicados al conjunto de datos de interés.
On Febrero 20, 2020, los CDC emitieron una guía inicial para codificar encuentros relacionados con covid-19.1 La agencia actualizó las pautas el mes siguiente, a partir Abril de 1 (captura de pantalla a continuación).
Un diagnóstico de caso confirmado no requirió/no requiere un resultado positivo de la prueba de covid-19, y un resultado positivo de la prueba en ausencia de síntomas recibe un código U07.1. Señalé esto en la nota al pie 1 de mi publicación del 3 de noviembre.
Podría seguir y seguir sobre los problemas que ha provocado nuestra definición de caso covid. (Para una excelente cartilla, vea El hilo de Brock Burt.) Desafortunadamente, hay pocos incentivos para que los funcionarios sean honestos al respecto o lo cambien, porque hacerlo expondría aún más el verdadero costo de los vanos esfuerzos humanos para frenar/detener un virus respiratorio estacional en aerosol que ya ha estado circulando durante meses. , sin impacto real en el exceso de muerte.
Una de las ventajas de observar una variedad de conjuntos de datos que se basan en la misma (mala) definición de caso, junto con otros datos que no lo hacen, es que nos acerca a acusar códigos incorrectos y engañosos.
Crítica 2: Los datos de visita al servicio de urgencias diagnosticados clínicamente "faltan" mucha gente que acudió al servicio de urgencias con covid.
Si más personas que acudieron a los servicios de urgencias de la ciudad de Nueva York en la primavera de 2020 con covid que fueron diagnosticadas oficialmente (en ese momento o más tarde) es irrelevante para determinar si los servicios de urgencias de la ciudad experimentaron un alto volumen de pacientes.
Si queremos estimar cuántas visitas potencialmente no fueron diagnosticadas con covid que deberían tener, podemos ver 1) la cantidad diaria de visitas respiratorias y enfermedades similares a la influenza (ILI), y 2) la cantidad diaria de admisiones para enfermedad similar a covid (CLI)2.
Dado que la definición de CLI es muy amplia, e incluye los síntomas más estrechamente asociados con covid-19, la diferencia entre las admisiones de CLI y las visitas de covid diagnosticadas clínicamente podrían representar una parte de cualquier covid no diagnosticado entre las personas que acudieron al servicio de urgencias con síntomas.
Si queremos ser aún más generosos, podríamos usar ILI y visitas respiratorias combinadas. Las clasificaciones no son mutuamente excluyentes, pero las he agregado juntas en el gráfico a continuación para mostrar un número "máximo" de personas que se presentan en el servicio de urgencias con cualquier síntoma asociado con covid.3
Tenga en cuenta que incluso durante el pico respiratorio + ILI, los volúmenes de visitas al ED se mantuvieron normales. Sería extremadamente atrevido afirmar que entre el 50 y el 75 % de las personas que acudieron al servicio de urgencias con síntomas respiratorios y/o ILI tenían covid pero no fueron diagnosticadas.
En particular, a pesar de que las visitas respiratorias no volvieron a los niveles de referencia hasta el invierno de 2022, las visitas de covid diagnosticadas clínicamente aumentaron a ~la mitad de las visitas respiratorias en diciembre de 2021 y al 75 % en enero de 2022. Muy extraño, de hecho, que las visitas respiratorias se mantuvieran tan bajo durante tanto tiempo con el SARS-CoV-2 circulando por todas partes.
Vemos que las visitas por enfermedades respiratorias e ILI aumentan repentinamente cuando el gobernador Cuomo emite varias órdenes, pero el aumento no dura mucho. Sostengo que el momento y la magnitud del aumento sugieren fuertemente que fue en gran parte inducido por el pánico (al igual que el aumento en llamadas de emergencia), en lugar de ser atribuible a la propagación similar a un incendio forestal de un virus más mortal que la gripe que pasó desapercibido hasta los cierres.4
Crítica 3: Los ED de la ciudad de Nueva York fueron invadidos por personas con covid-19, sobrepasaron su capacidad durante semanas durante el aumento inicial y tuvieron que acomodar a pacientes en estado crítico, intubados/ventilados.
Los datos del departamento de emergencias que utilicé son de toda la ciudad y muestran visitas. Que yo sepa, no existe una fuente para saber cuántas personas están "en" el servicio de urgencias en un día oa una hora determinada. La "capacidad" del DE, si ese es el término correcto, solo puede deducirse del número y la naturaleza de las visitas.
el hospitalista afirma que afirmé que los ED no se invadieron porque no había mucho covid-19 confirmado por laboratorio en el ED. Esta es una tergiversación de mi analisis y los datos que mostré.
Los ED de NYC no fueron invadidos, por lo que ciertamente no podrían ser invadidos por personas con covid (sin diagnosticar o no). Y, como ya expliqué, una visita al servicio de urgencias con covid diagnosticada clínicamente no requería una prueba confirmada por laboratorio.
Los datos sobre la cantidad diaria de pacientes intubados en toda la ciudad y en las UCI de las instalaciones están disponibles y serán parte de mi Consulta de la ciudad de Nueva York. No existe una fuente de datos que corrobore las afirmaciones sobre la intubación y ventilación de pacientes en la UCI en los servicios de urgencias. Cómo se sintió el personal en los servicios de urgencias de la ciudad de Nueva York, y por qué, no fue el tema de mi publicación del 3 de noviembre.
En apoyo de la afirmación de que los departamentos de emergencia de la ciudad de Nueva York estaban súper ocupados, otro medico en Twitter publicó un estudio jama, diciendo que mostró un aumento del 149 % en las admisiones al servicio de urgencias en el Sistema de salud del Monte Sinaí en abril de 2020, junto con una fuerte disminución en las visitas al servicio de urgencias.
Sin embargo, el gráfico B en la Figura 1 de este estudio (arriba) muestra la admisión tasas de interés, que se vieron afectados por la caída en el total de visitas y (probablemente) por el alto número de residentes de hogares de ancianos enviados a hospitales (es decir, la calidad de la salud de los pacientes).
Obtuve los datos sin procesar subyacentes para el gráfico B de los autores del estudio. Vea a continuación mi gráfico y tabla.
El aumento de Mount Sinai en las admisiones del ED fue de corta duración. El aumento de la tasa es más drástico que el aumento del número bruto debido a la caída de las visitas al servicio de urgencias. Sin datos históricos, no puedo decir si las 266 admisiones del ED el 30 de marzo no tenían precedentes o qué criterios/protocolos de admisión se estaban siguiendo. No tengo ninguna otra información en este momento sobre por qué esos pacientes en el sistema Mount Sinai fueron admitidos, o si fueron diagnosticados o sospechosos de tener covid-19.
Reclamación 4: hospitales de la ciudad de Nueva York “tuvo pocas o ninguna prueba en marzo de 2020”. (Implicación: si tuviéramos más pruebas, más personas que acuden al servicio de urgencias habrían sido diagnosticadas con covid-19).
Al principio, las pruebas eran limitadas y reservadas para aquellos que habían viajado a China continental, tenían una exposición conocida a un caso confirmado de covid, tenían síntomas reales, etc.
Pero los hospitales de Nueva York tenían pruebas en marzo5. Por ejemplo, una semana después de que los obstetras de Centro Médico Irving de la Universidad Presbiteriana de Nueva York/Columbia informó un caso de covid en una paciente obstétrica el 13 de marzo de 2020, todas las mujeres ingresadas en la unidad de trabajo de parto y parto estaban siendo examinadas para detectar la infección por SARS-CoV-2.6
Si bien esto no significa que a todos los visitantes de la sala de emergencias también se les hiciera la prueba, esperaría que a los que más necesitaban tratamiento (es decir, con síntomas graves, en grupos de alto riesgo) se les hiciera una prueba en el servicio de urgencias o después de la admisión, y fueron admitidos no solo porque dieron positivo, sino porque su condición requería tratamiento/intervención médica.
El 13 de marzo también fue el día en que se concedió la solicitud de Nueva York de aprobar cualquier laboratorio en el estado para realizar pruebas de covid. En su libro, Crisis americana: Lecciones de liderazgo de la pandemia de Covid-19, Andrew Cuomo calificó la aprobación como “un verdadero avance que prácticamente eliminó a la FDA de la ecuación aprobada por laboratorio para Nueva York”. La prueba totalmente automatizada de Roche también recibió luz verde ese día, y el gobierno federal declaró al covid como una emergencia nacional.
Todavía no tengo datos de pruebas desglosados por lugar, pero a principios de abril, la ciudad estaba realizando más de 10 XNUMX pruebas por día, principalmente en hospitales y hogares de ancianos, si tuviera que adivinar.
La tasa de positividad del 50% al 75% aparentemente no planteó dudas sobre si el SARS-CoV-2 había estado circulando entre millones de personas durante muchos meses. En cambio, llevó a los funcionarios electos y de salud pública a ver una "propagación" y pedir más pruebas.7
Crítica 5: Los hospitales ampliaron su capacidad, se utilizaron espacios no clínicos y no hospitalarios para gestionar las admisiones y el censo fue muy alto.
Esta es otra crítica que es irrelevante para el análisis publiqué. No abordé ni mostré datos relacionados con todas las admisiones hospitalarias, ni mostré datos sobre el censo hospitalario. Trataré los datos sobre el censo y la capacidad de los hospitales de la ciudad de Nueva York en un artículo futuro.
Pensamiento final
Entiendo que a los médicos y enfermeras de la ciudad de Nueva York les puede resultar difícil integrar estos datos con sus "experiencias vividas" en la primavera de 2020, o pueden creer que solo las personas que trabajaban en los hospitales de la ciudad en ese momento, o médicos/investigadores, deberían ser capaz de hablar con estos datos.
En este punto, no estoy refutando ni afirmando la historia de ninguna persona o grupo sobre esas semanas. Continúo examinando los números, poco a poco, para desarrollar y fortalecer hipótesis razonables sobre por qué la ciudad de Nueva York es un "valor atípico de covid" y si es una excepción que prueba no solo una regla, sino muchas.
1 Vale la pena señalar que la guía provisional para profesionales de la salud publicada en 2020 de enero fue basado en síntomas, no dependiente de la prueba.
2 Admisiones por enfermedades similares a Covid: “El número de ingresos hospitalarios por enfermedades similares a la influenza, neumonía o incluye el código ICD-10-CM (U07.1) para el nuevo coronavirus de 2019. La enfermedad similar a la influenza se define como una mención de: fiebre y tos, fiebre y dolor de garganta, fiebre y dificultad para respirar o dificultad para respirar, o influenza. Se excluyen los pacientes cuyo código ICD-10-CM se asignó posteriormente solo con un código ICD-10-CM para influenza. La neumonía se define como la mención o el diagnóstico de neumonía”.
3 Chicago publica las visitas de CLI a los datos de ED hasta el 6/2021, pero NYC no lo hace. Si algún lector encuentra datos de visitas al ED del hospital de la ciudad de Nueva York, proporcione el enlace en los comentarios.
4 Esta semana, recibí datos de llamadas de EMS de Chicago para el mismo período de tiempo. Lo publicaré en las próximas semanas, con una comparación con los números de la ciudad de Nueva York, para respaldar aún más mi teoría del *pánico*.
5 Estoy esperando una respuesta a una solicitud de registros de la cantidad diaria de pruebas administradas en los hospitales de la ciudad de Nueva York.
6 Este no fue el único hospital de la ciudad de Nueva York que realizó un examen universal de mujeres embarazadas en marzo de 2020. Por ejemplo: https://search.bvsalud.org/global-literature-on-novel-coronavirus-2019-ncov/resource/en/ covidwho-968087 |
7 Este explicador del conjunto de datos es interesante: Este conjunto de datos muestra recuentos diarios de personas en toda la ciudad sometidos a pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT, también conocida como prueba molecular; por ejemplo, prueba PCR) para SARS-CoV-2, recuentos de personas con pruebas positivas y el porcentaje de positividad. También se incluye un cálculo del porcentaje promedio de positividad durante un período de 7 días. Las pruebas NAAT funcionan detección directa del material genético del virus, y típicamente involucran recolectar un hisopo nasal. Estas pruebas son muy precisas y se recomiendan para diagnosticar una infección actual por COVID-19. Después de la recolección de muestras, las pruebas moleculares se procesan en un laboratorio y los resultados se informan electrónicamente al Sistema electrónico de resultados de laboratorio clínico (ECLRS) del estado de Nueva York (NYS). [énfasis mío]
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