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En mi curso de epidemiología, hace muchos años, me enseñaron que la vacuna contra la viruela había erradicado esa terrible enfermedad. Era de conocimiento público, así que no cuestioné la afirmación.
No me lo dijeron tendencias temporales favorables En el curso natural de otras enfermedades infecciosas para las que no existía vacuna, ni sobre la correlación de dichas tendencias con la mejora de las condiciones de vida, el saneamiento, la higiene personal y la nutrición. No se mencionó la inexplicable transición de la forma grave de viruela (variola major) a la forma leve (variola minor) en el mundo occidental. Se atribuyó todo el mérito a la vacuna contra la viruela.
Por supuesto, nunca se realizó un ensayo aleatorio de esa vacuna. Sin embargo, hubo un experimento natural en Yugoslavia en 1972: un breve brote de viruela con un total de 175 personas infectadas y 35 fallecidas. Además de una campaña de vacunación, existen paralelismos interesantes con la historia de la COVID-19, por lo que vale la pena reexaminar ese brote.
Mis fuentes primarias fueron un documento publicado por la OMS en noviembre de 1972 y un publicado 50 años después. Otro documento reciente También se proporcionó una revisión histórica de la población de Kosovo, donde se produjeron casi tres cuartas partes de los casos. Como era de esperar, los tres artículos y otros atribuyen el fin del brote de viruela en Yugoslavia a la respuesta de salud pública, que incluyó el rastreo de contactos, las cuarentenas, los confinamientos y la vacunación masiva. ¿Fue así realmente?
El curso del brote
El gráfico de la epidemia (abajo) se tomó del documento de la OMS. Añadí la curva azul. El caso índice, un aldeano de Kosovo, fue identificado en febrero y probablemente se infectó durante un viaje a La Meca. Según se informa, fue vacunado en su juventud y recibió la vacuna obligatoria contra la viruela antes de su viaje, sin que se controlara el éxito de la vacunación.
El documento de la OMS se refiere a "tres generaciones" del brote basándose en supuestas cadenas de infección, o lo que imaginaron como tres olas: dos pequeñas y una grande entre ellas. De hecho, observamos una curva epidémica única clásica que alcanzó su punto máximo el 23 de marzo. (Tener en cuenta cierta aleatoriedad en la fecha de algunos casos debería disipar cualquier duda sobre la distribución subyacente en forma de campana).
La cronología del brote y la respuesta de salud pública se resumen en la tabla. Transcurrieron aproximadamente cuatro semanas entre la detección de los primeros casos y la de los últimos.
De 175 casos, 124 (71%) eran residentes de Kosovo. Se destacan en el gráfico a continuación. El patrón de la ola es evidente tanto dentro como fuera de Kosovo.
El período de incubación de la viruela duraba al menos una semana y podría haber llegado a dos. Esto es lo que afirma el documento de la OMS sobre el tema, basándose en la presunta fecha de contacto con una persona infectada.
Para el 88% de los pacientes, el período de incubación osciló entre 9 y 13 días. Estas observaciones concuerdan con las descritas en la literatura. Al desplazar el gráfico de casos (indicado por fecha de inicio de los síntomas) 9 días hacia la izquierda, obtenemos un gráfico aproximado. por fecha de infecciónLas flechas indican tres hitos.
El gráfico muestra que el número de infecciones alcanzó su punto máximo y disminuyó antes de cualquier intervención de salud pública..
Cabe destacar que un desplazamiento de 9 días del gráfico basado en síntomas es conservador. El período medio de incubación del brote fue de 11 días, lo que sitúa el 16 de marzo (fecha de las primeras intervenciones) muy por debajo de la ola de infección. Además, ninguna intervención tiene un efecto inmediato sobre el riesgo de infección.
En resumen, se trató de una ola epidémica autolimitada, concentrada principalmente en la población kosovar, cuyas características únicas se describirán más adelante. Lo más probable es que la respuesta oficial, impulsada por el pánico, no aportara prácticamente nada y causara daños colaterales.
La respuesta de salud pública
Una serie de citas de diversas publicaciones deberían dar una idea de las medidas que se tomaron en Yugoslavia:
"En 16th En marzo, cuando el examen virológico confirmó el diagnóstico de viruela, se declaró la ley marcial.
“Las medidas incluyeron el bloqueo de pueblos y barrios, bloqueos de carreteras, prohibición de reuniones públicas, cierre de fronteras y prohibición de viajes no esenciales”.
“La principal forma de aislar los contactos en Kosovo era poner las aldeas en cuarentena, durante la cual a nadie se le permitía salir o entrar sin un permiso especial”.
Todas las salas y camas del Hospital Municipal de Djakovica se pusieron a disposición de la lucha contra la epidemia de viruela. El tratamiento de otras afecciones médicas quedó prácticamente suspendido.
Durante la epidemia, la policía de Kosovo intervino 718 veces por violación de la prohibición de reuniones, 166 veces para rastrear contactos y puso en cuarentena por la fuerza a 14 personas potencialmente infectadas. La policía también supervisó el proceso de vacunación.
“La vacunación de la población en los primeros focos de Kosovo comenzó el 16th Marzo y posteriormente se amplió en círculos concéntricos…”
“Hasta el 29 de marzo, un total de 400,000 personas, es decir, un tercio de la población de Kosovo, fueron vacunadas”.
“La libertad de elegir no vacunarse no existía en Yugoslavia en 1972”.
El 24 de marzo, el gobierno yugoslavo celebró una reunión extraordinaria para tratar la epidemia de viruela. Se instó a los ciudadanos a no salir de sus lugares de residencia a menos que fuera absolutamente necesario...
“El 26 de marzo, Bulgaria cerró su frontera con Yugoslavia y Hungría restringió la entrada a los yugoslavos que tuvieran un certificado de vacunación”.
“A finales de marzo, la Comisión Epidemiológica Yugoslava decidió que toda la población yugoslava, es decir, 18 millones de personas, debía ser vacunada”.
¿Te suena familiar?
Sobre la naturaleza limitada del brote
Para entender por qué la epidemia terminó sin intervenciones externas, deberíamos revisar el concepto de inmunidad colectiva.
La viruela dejó de ser una amenaza para la salud pública en el siglo pasado, en parte porque la calidad de vida mejoró en muchos lugares. Las condiciones de vida, el saneamiento, la higiene y la nutrición en el siglo XX eran drásticamente mejores que antes. El virus de la viruela necesitaba un huésped altamente vulnerable, no simplemente un huésped, y la condición de la población con la que se encontraba había cambiado. Aparentemente, el nivel de inmunidad de grupo en el que se previene o alcanza su punto máximo una epidemia es un concepto más amplio que su definición estricta. No se trata solo de la inmunidad por infección previa o vacunación. Ninguna de estas dos factores jugó un papel significativo en el brote.
La población de Yugoslavia distaba mucho de estar protegida por la vacunación antivariólica previa, si es que lo estaba. Las estimaciones más optimistas de cobertura estaban muy por debajo del 50 %. Además, veremos más adelante que la vacunación previa en la infancia no se asoció con una reducción del riesgo de infección en la población adulta. Asimismo, el último caso de viruela se notificó 40 años antes.
La ola alcanzó su punto máximo rápidamente porque ha existido un alto nivel de inmunidad colectiva.sin infección previa ni protección por vacunación. Sin embargo, en Kosovo fue menor.
La composición étnica y la situación socioeconómica de la provincia de Kosovo (con una población de 1.1 millones) diferían notablemente de las de otros lugares de Yugoslavia. La mayoría eran de etnia albanesa y predominantemente musulmana. Muchas personas aún vivían en condiciones precarias, como se refleja, por ejemplo, en una mayor incidencia de enfermedades infecciosas y digestivas que en el resto de Yugoslavia. Asimismo, la tasa de mortalidad infantil seguía siendo alta en comparación con el resto de Yugoslavia.
A continuación se presentan descripciones de las condiciones sociales, tomadas de varias fuentes:
“Kosovo era la región más pobre y menos desarrollada de Yugoslavia… Además de un acceso crónicamente bajo al agua potable y una falta de sistemas de alcantarillado adecuados, había una gran densidad de población y una alta tasa de desempleo”.
“La población estaba compuesta por grandes familias extendidas… El número promedio de miembros por hogar en Kosovo era mucho mayor que en otras partes de Yugoslavia… Existía la costumbre de que todos comían y bebían del mismo plato y dormían juntos en la misma cama”.
Las familias albanesas en Kosovo donde alguien contrajo viruela solían ser pobres y vivían en condiciones de vivienda precarias. Los padres de esas familias solían tener más de cuatro hijos, y todos los miembros del hogar compartían los mismos recipientes para comer y beber, así como el mismo espacio para dormir... Los médicos enviados a Djakovica durante la epidemia observaron un nivel bastante bajo de concienciación sobre salud e higiene en la población general.
De estas citas surge una imagen clara: era una población cuyo nivel de vida se asemejaba al de 19th siglo en algunos aspectos.
Aun así, incluso en Kosovo, el nivel de inmunidad colectiva —en su sentido más amplio— fue suficiente para erradicar el brote tan rápidamente. Ni las infecciones previas (<100), ni la vacunación previa (baja tasa, protección a corto plazo, si la hubo), ni las intervenciones de salud pública (tardías) habrían podido explicar por qué la ola alcanzó su punto máximo en pocas semanas, con unas 20 infecciones diarias. En otros lugares, la ola alcanzó su punto máximo aproximadamente al mismo tiempo, con solo unas pocas infecciones diarias. Por lo tanto, era improbable que se produjeran nuevos brotes. Y si ocurrieran, probablemente habrían sido igualmente pequeños. La viruela no era una amenaza para la salud pública en Yugoslavia en 1972. Era una alarma pública.
La vacuna contra la viruela
Una cuestión de evidente relevancia es la eficacia de la vacuna contra la viruela. Los autores del documento de la OMS presentaron los siguientes datos sobre el estado de vacunación de los casos (transcritos de la tabla original).
Al leer el informe, no cabe duda de que los autores relacionan la infección con la falta de vacunación. Sin embargo, este es un estudio de solo casos. No hay controles. Para estimar la razón de probabilidades (odds ratio), una medida de asociación entre el estado de vacunación y el estado de infección, necesitamos el mismo tipo de datos de los controles, o simplemente datos de la población respectiva. Por ejemplo, la probabilidad de haber sido vacunado en los casos de 20 años o más fue de 91:21. ¿Cuál era la probabilidad de haber sido vacunado en ese grupo de edad? Si la vacunación previa fue efectiva, esta última probabilidad debería haber sido mayor (odds ratio < 1).
El estado de vacunación de la población de Yugoslavia es incierto, pero incluso la estimación más optimista no supera el 80% de los adultos. Por ejemplo, :
En algunas zonas, la cobertura de vacunación contra la viruela fue significativamente inferior al mínimo legalmente recomendado del 80%, con variaciones significativas en la cobertura entre ciertas partes de Yugoslavia. Se estima que el 25% de la población estaba vacunada...
Un fuente explica las circunstancias:
La viruela se erradicó en Yugoslavia en 1930, antes que en Estados Unidos. Posteriormente, los niños yugoslavos fueron vacunados contra el virus a los 18 meses, 7 y 14 años. Parte de la población masculina fue vacunada durante el servicio militar, obligatorio para los hombres de entre 18 y 27 años. Se suponía que el personal médico debía vacunarse con frecuencia, lo que no siempre era así. También se revelaron otras deficiencias del sistema sanitario, como la resistencia a las medidas de vacunación y las denuncias de circulación de tarjetas de vacunación y certificados de exención falsos.
Suponiendo ingenuamente una cobertura del 80%, la probabilidad de haber sido vacunado en la población adulta era aproximadamente la misma que en los casos de adultos. No hay evidencia de ninguna eficacia residual en el momento del brote.
En cualquier caso, se asumió que la revacunación sería efectiva a corto plazo. ¿Cuán efectiva fue la vacunación previa en niños pequeños, un indicador de protección a corto plazo en el momento del brote?
Basándose en sus datos de casos, los autores del documento de la OMS consideraron que debía haber sido eficaz. Escribieron:
Todos los casos en menores de un año se dieron en niños no vacunados (12 bebés). En el grupo de edad de 1 a 6 años, el grupo en el que la mayoría de los niños deberían estar protegidos mediante la vacunación primaria, solo uno de los 15 pacientes había sido vacunado.
Ninguna de las fuentes nos dice cuántos eran de Kosovo, pero encontramos la siguiente frase:
“En Kosovo, 30 pacientes tenían entre 1 y 7 años, mientras que fuera de Kosovo sólo un paciente tenía menos de 8 años”.
De ser así, todos los bebés (menores de 1 año) eran de Kosovo, y al menos 14 niños (de 15) de entre 1 y 6 años eran de Kosovo. Por lo tanto, podemos concluir que los controles hipotéticos deberían ser originarios de Kosovo. ¿Cuál era la probabilidad de haber sido vacunado en Kosovo hasta los 6 años?
Como se mencionó anteriormente, la población de Kosovo era predominantemente musulmana y a menudo se negaba a vacunarse por motivos religiosos. Si a esto le sumamos la falta de conocimientos (o interés) sobre higiene básica y una enfermedad remota que nunca habían padecido, es probable que la probabilidad de encontrar un bebé o niño vacunado entre los hipotéticos controles de Kosovo fuera prácticamente nula.
En resumen, no se puede inferir de los datos que la falta de vacunación haya contribuido al riesgo de infección en este rango de edad. Equivale a inferir que el tabaquismo [no vacunación] ha contribuido al cáncer de pulmón [viruela] a partir de un estudio de una población donde todos fuman [ninguno está vacunado].
Ya hemos observado la ineficacia de una vacunación previa en la población adulta de Yugoslavia. En los demás grupos de edad, una proporción sustancial de los casos se había vacunado, lo que implica que una proporción desconocida no residía en Kosovo. En este caso, existe una confusión inherente: la no vacunación se asoció con vivir en Kosovo, donde el riesgo de infección ya era mayor. Es imposible ofrecer un cálculo teórico.
Me pregunto por qué los epidemiólogos de la OMS o de Yugoslavia no obtuvieron los datos cruciales de vacunación de los controles de cada grupo de edad. El diseño de casos y controles era relativamente nuevo en la década de 1970, pero los epidemiólogos estaban familiarizados con los famosos estudios de casos y controles sobre tabaquismo y cáncer de pulmón dos décadas antes. O bien confiaban en la eficacia de la vacuna contra la viruela, o bien sospechaban que el cálculo podría producir resultados inquietantes.
En resumen, los datos de vacunación indican la ineficacia de la vacunación años antes del brote y no pueden utilizarse para inferir ni siquiera su eficacia a corto plazo.
¿Efectos adversos?
Un fuente Nos informan que “los informes disponibles no especifican la frecuencia de reacciones adversas tras la vacunación”. Pero añaden: “Entre las personas vacunadas, hubo muchas embarazadas que se vacunaron durante los primeros tres meses de embarazo, y la mayoría tuvo un aborto [citando una referencia en serbocroata]”.
Hospitales
Los hospitales son para los enfermos, pero como todo médico sabe, también son un lugar peligroso: errores médicos, procedimientos innecesarios e infecciones nosocomiales, por mencionar algunos riesgos comunes. El documento de la OMS incluye una tabla que muestra el número de infecciones ocurridas en un entorno hospitalario en varios lugares.
La mayoría de las infecciones fuera de Kosovo (80%) se produjeron en el hospital. De hecho, los hospitales son un entorno de alto riesgo durante una epidemia, tanto para los pacientes como para los visitantes y el personal.
Un final apropiado para este artículo puede consistir en unas cuantas declaraciones resumidas de varias fuentes (cursiva añadida).
"La gestión eficaz La epidemia de viruela en Yugoslavia ha despertado mucho interés entre los observadores contemporáneos de la actual pandemia de COVID-19”.
“La epidemia, que causó 175 casos y 35 muertes, fue puesto bajo control 6 semanas después del primer diagnóstico de viruela”.
“El brote fue puesto bajo control “utilizando la vacunación masiva”.
“También ilustra muy bien cómo incluso el brote más alarmante puede ser... puesto rápidamente bajo control por una organización de salud pública eficiente…”
Aparentemente, algunas mentes no pueden aceptar la idea de que las olas epidémicas terminan naturalmente, y ninguna cantidad de datos puede controlar esas mentes.
El Dr. Eyal Shahar es profesor emérito de salud pública en epidemiología y bioestadística. Su investigación se centra en la epidemiología y la metodología. En los últimos años, el Dr. Shahar también ha realizado importantes contribuciones a la metodología de la investigación, especialmente en el dominio de los diagramas causales y los sesgos.
