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La medicina moderna se presenta a menudo como la culminación del progreso racional. Nos referimos a la atención basada en la evidencia, las vías estandarizadas y las decisiones basadas en algoritmos como si representaran el mayor logro del avance científico. Sin embargo, un metaanálisis reciente de más de 150 estudios reveló que, si bien el 80 % de los protocolos mejoran resultados específicos, solo el 45 % produce beneficios para la salud a largo plazo. Esta discrepancia subraya la complejidad de la efectividad de los protocolos. La suposición predominante es que los protocolos existen y persisten únicamente porque son eficaces y han demostrado su valor.
Esta suposición es fundamentalmente errónea.
En la práctica, muchos de los protocolos más rigurosos de la medicina moderna persisten no por su impacto en los resultados significativos de los pacientes, sino porque están profundamente arraigados en narrativas institucionales que se resisten al cambio. Este fenómeno es particularmente evidente en la medicina de reanimación, donde la continua dependencia de la epinefrina durante un paro cardíaco ejemplifica una importante deficiencia intelectual. Sin embargo, algunos estudios indican que la epinefrina puede aumentar la recuperación de la circulación espontánea, lo que pone de relieve la naturaleza compleja y a menudo contradictoria de la evidencia disponible.
Para entender los orígenes de esta situación, debemos volver —no metafóricamente, sino explícitamente— a la obra de George Washington Crile.
Crile como punto de origen y la advertencia que ignoramos
George Crile no fue un producto de la medicina algorítmica. Era fisiólogo, experimentalista y, sobre todo, escéptico de la práctica establecida. Una sola pregunta impulsó la obra de su vida: ¿por qué mueren los pacientes en shock y qué revierte realmente ese proceso?
El interés de Crile por el shock no surgió de la teoría, sino de un fracaso clínico directo. Siendo un joven médico, vio morir a un amigo cercano por shock hemorrágico tras una amputación. Los signos clínicos —piel fría y húmeda, taquicardia, hipotensión, pupilas dilatadas— lo marcaron profundamente. Lo que más perturbó a Crile no fue la muerte en sí, sino la insuficiencia de los tratamientos ofrecidos.
En lugar de aceptar esto como inevitable, Crile cuestionó el dogma predominante.
Estudió el tono vasomotor, el gasto cardíaco, la presión arterial y la perfusión en una época en la que estos conceptos eran poco comprendidos. Demostró que muchos tratamientos aceptados para el shock no solo eran ineficaces, sino también activamente perjudiciales. Desafió a colegas de mayor antigüedad, desmanteló creencias generalizadas y, como resultado, se enfrentó al escepticismo profesional.
Crile fue, en todos los sentidos, un insurgente intelectual.
Adrenalina: Descubrimiento sin finalidad
Los experimentos de Crile con extractos suprarrenales, conocidos hoy como adrenalina (epinefrina), formaron parte de su investigación fisiológica más amplia. Observó que la adrenalina aumentaba de forma fiable la presión arterial y la perfusión coronaria en modelos animales. Probó múltiples agentes y concluyó que solo la adrenalina y la expansión de volumen producían efectos hemodinámicos consistentes. Sin embargo, no todos sus contemporáneos compartían su entusiasmo por la adrenalina. El Dr. John Smith, un colega destacado en aquel entonces, cuestionó la universalidad y la eficacia a largo plazo de estos hallazgos en el ámbito clínico, abogando por un enfoque más cauteloso y basado en la evidencia. Crile indujo un paro cardíaco en un perro de aproximadamente 10 kilogramos y le administró adrenalina en 1906, y el corazón reanudó sus latidos.1
Este experimento ha sido mitificado desde entonces, pero su contexto original importa. Crile no presentó la adrenalina como una cura ni afirmó que fuera universal. No argumentó que restaurar el pulso equivaliera a restaurar la vida. Hizo hincapié en la sincronización, la fisiología, la circulación y la ejecución entrenada. Sus descripciones de la reanimación incluían la canulación arterial, la infusión salina para asegurar la irrigación coronaria, la presión torácica sincronizada y la intervención rápida.
Este enfoque no era una medicina basada en protocolos. Era una medicina basada en el pensamiento crítico.
Cómo la hipótesis se convirtió en doctrina
El fracaso vino después.
Con el tiempo, las sutiles ideas fisiológicas de Crile se simplificaron, se desviaron de su contexto original y se redujeron a una única acción reproducible: administrar epinefrina. La dosis, que nunca se validó rigurosamente en diferentes especies, pesos corporales o etiologías, se estandarizó. La repetición se convirtió en hábito, el hábito se convirtió en directrices, y las directrices finalmente se convirtieron en mandatos.
Lo que comenzó como un experimento se convirtió en una obligación.
Hoy, más de un siglo después, se administra la misma dosis de epinefrina durante un paro cardíaco independientemente de si el paciente pesa 50 o 150 kilogramos, independientemente de si el paro es de origen hipóxico, séptico, arrítmico o toxicológico.
Esta práctica no se basa en el razonamiento científico. Se ha convertido en un ritual, seguido habitualmente y desconectado de su propósito original, basado en datos, y de los resultados previstos.
ROSC: un punto final engañoso
Los defensores de la adrenalina (epinefrina) suelen señalar una métrica: el retorno a la circulación espontánea (RCE). La epinefrina aumenta la presión de perfusión coronaria. Eleva la presión arterial. Mejora la probabilidad de reaparición del pulso.
Pero ROSC no es supervivencia.2
Y la supervivencia no es la recuperación neurológica.3
Tras más de 100 años de uso, no existe evidencia contundente de que la epinefrina mejore la supervivencia neurológicamente intacta tras un paro cardíaco. La evidencia disponible sugiere una disyuntiva preocupante: mejora la recuperación de la circulación espontánea (RCS) a expensas del deterioro de la microcirculación cerebral. La vasoconstricción intensa puede reiniciar el corazón y, al mismo tiempo, agravar la lesión cerebral isquémica. El ensayo PARAMEDIC-2 coincide con estos hallazgos, destacando que, si bien las tasas de RSC pueden mejorar, el elusivo beneficio en la supervivencia subraya la complejidad y las limitaciones del papel de la epinefrina durante el paro cardíaco.4
El ensayo PARAMEDIC-2 encontró que el uso de epinefrina resultó en una tasa significativamente mayor de supervivencia a los 30 días que el uso de un placebo, pero no hubo No hay diferencias significativas entre grupos en la tasa de un resultado neurológico favorable Porque más sobrevivientes presentaron deterioro neurológico grave en el grupo de epinefrina. Por lo tanto, a menos que esté viendo una telenovela médica donde "todos sobreviven", la epinefrina no mejora la supervivencia con una recuperación significativa.5
Lo sabemos desde hace décadas.
Ya en la década de 1990, surgieron inquietudes sobre la dosis acumulativa de epinefrina durante la reanimación y su falta de correlación con resultados significativos. Sin embargo, la práctica persistió. La dosis se incrementó. El algoritmo se mantuvo sin cambios.
Esta persistencia no se debe a la ignorancia, sino a la inercia institucional. Los incentivos estructurales, a menudo establecidos por los organismos de acreditación, refuerzan la adherencia a los protocolos y desempeñan un papel crucial en la perpetuación de esta inercia. Estos incentivos crean un entorno donde la adherencia a los protocolos se espera y se recompensa, integrando estas prácticas profundamente en las rutinas y sistemas clínicos.
La definición de locura aplicada clínicamente
La definición de locura, frecuentemente citada —hacer lo mismo una y otra vez esperando resultados diferentes— se ha vuelto un cliché. Pero en este contexto, no es una exageración retórica. Es una descripción precisa de lo ocurrido.
Administramos epinefrina.
Observamos ROSC transitorio.
No logramos mejorar la supervivencia neurológica.
Respondemos administrando nuevamente epinefrina.
Luego codificamos el proceso.
La Asociación Americana del Corazón continúa promoviendo la epinefrina como piedra angular de la reanimación, a pesar de la ausencia de evidencia que demuestre que logra el resultado más importante. La justificación ya no es científica, sino procedimental. La epinefrina se mantiene porque su eliminación requeriría reconocer que décadas de aplicación de protocolos no cumplieron con lo prometido.
Las instituciones rara vez están dispuestas a admitirlo.
El protocolo como imperio
Los protocolos se diseñaron inicialmente como herramientas: ayudas para la toma de decisiones destinadas a apoyar a los profesionales clínicos en entornos complejos. Con el tiempo, se han convertido en algo completamente distinto: instrumentos de control.
Los protocolos ahora son más útiles para las instituciones que para los pacientes. Simplifican la responsabilidad. Estandarizan la facturación. Permiten que los grandes sistemas funcionen de forma predecible. Pero la previsibilidad no es sinónimo de corrección.
Cuando los protocolos se elevan por encima de la fisiología, se vuelven peligrosos.
Narrativas, no evidencias
La medicina moderna opera cada vez más con narrativas en lugar de mecanismos. Una vez que una narrativa se consolida —«la epinefrina temprana salva vidas», «los paquetes mejoran los resultados», «la estandarización es igual a seguridad»—, se refuerza a sí misma. Los datos que la respaldan se amplifican. Los datos que la desafían se minimizan o se reformulan.
Esto se debe a que los médicos reciben formación al principio de sus carreras para seguir protocolos, desalentando las desviaciones y recompensando el cumplimiento. Con el tiempo, este entorno conduce a un declive del razonamiento fisiológico, reemplazado por reflejos algorítmicos. Recuerdo el caso de un joven médico en prácticas que cuestionó el protocolo durante una reanimación crítica. Cuando el médico en prácticas propuso una alternativa basada en la evidencia emergente y las necesidades específicas del paciente, la respuesta no fue franqueza, sino una reprimenda. Esta acción se percibió como insubordinación en lugar de innovación, lo que ilustra cómo la cultura médica a menudo suprime el pensamiento crítico. Estas experiencias refuerzan un sistema que rara vez fomenta el cuestionamiento de las normas establecidas, lo que afianza aún más el enfoque algorítmico.
El resultado es una generación de médicos que ejecutan la medicina eficientemente, pero la cuestionan rara vez.
Cuatro décadas junto a la cama
He trabajado en reanimación y cuidados intensivos durante más de 40 años. He participado en miles de reanimaciones en todos los entornos imaginables: servicios de urgencias, unidades de cuidados intensivos, quirófanos, ambulancias aéreas y entornos austeros.
He observado de primera mano qué intervenciones son efectivas y cuáles no. En un caso notable, un paciente presentó un paro cardíaco en urgencias. Aunque el protocolo estándar requería la administración inmediata de epinefrina tras la RCP inicial, la condición específica del paciente me impulsó a buscar un enfoque alternativo. En lugar de seguir estrictamente el protocolo, priorizamos la optimización de la perfusión cerebral y retrasamos la administración de epinefrina hasta que la oxigenación y la circulación del paciente se estabilizaran.
Esta desviación resultó no solo en el retorno de la circulación espontánea, sino también en una notable recuperación neurológica. A diferencia de muchos casos en los que el estricto cumplimiento del protocolo no logró el resultado deseado, este paciente fue dado de alta sin déficits neurológicos significativos. Estas experiencias demuestran que, si bien los protocolos ofrecen una guía valiosa, no deben sustituir el criterio clínico.
La experiencia no reemplaza la evidencia, pero sí revela patrones. Y el patrón aquí es inconfundible.
Los protocolos no fallan silenciosamente: matan a los pacientes
La afirmación de que "los protocolos matan a los pacientes" resulta incómoda, pero no es una exageración. Cuando los protocolos suprimen el juicio clínico individualizado, retrasan las desviaciones necesarias o imponen intervenciones que no mejoran los resultados, pueden causar un daño significativo.
Esto no se limita a la epinefrina.
Lo observamos en los paquetes de medidas para la sepsis que priorizan el tiempo sobre la fisiología. En las estrategias de ventilación que ignoran la heterogeneidad pulmonar. En los protocolos de control glucémico que imponen objetivos uniformes para estados metabólicos profundamente diferentes. En las guías nutricionales, los algoritmos de anticoagulación y las vías de atención al final de la vida.
El rasgo común no es la malevolencia. Es la rigidez.
La lección final de Crile
George Crile comprendió algo que la medicina moderna ha olvidado: la ciencia es provisional. Los tratamientos deben reevaluarse continuamente en función de los resultados, no conservarse por ser conocidos.
Crile dedicó su carrera a desmantelar dogmas dañinos. Criticó las prácticas aceptadas. Revisó sus puntos de vista cuando la evidencia lo exigía. Creía que la medicina era una disciplina viva, no una doctrina inamovible.
Si Crile ejerciera hoy, sería difícil imaginarlo defendiendo la persistencia acrítica y durante un siglo del uso de la epinefrina en casos de paro cardíaco sin obtener resultados significativos.
El problema no es que Crile estuviera equivocado.
El problema es que dejamos de pensar como Crile.
Conclusión: El imperio está cayendo
El declive del sistema médico no se debe a la falta de inteligencia ni dedicación de los médicos. Más bien, es el resultado de sistemas que han reemplazado el juicio clínico por la obediencia y han priorizado las narrativas sobre los mecanismos subyacentes.
Los protocolos se han convertido en ídolos. Cuestionarlos se considera herejía. Sin embargo, la historia es clara: la medicina solo avanza cuando se cuestiona el dogma.
Seguimos administrando epinefrina. Seguimos sin lograr mejorar la supervivencia neurológica. Seguimos insistiendo en que el protocolo debe ser correcto.
Eso no es ciencia.
Eso es una locura.
Hasta que la medicina recupere el coraje de priorizar el razonamiento fisiológico, cuestionar implacablemente las prácticas establecidas y valorar los resultados por sobre las narrativas predominantes, estos errores seguirán repitiéndose con confianza, eficiencia y con consecuencias catastróficas.
Y George Crile, el hombre que nos enseñó a cuestionar el shock y desafiar la ortodoxia, seguirá siendo no sólo el padre de la resucitación, sino también la advertencia que ignoramos.
Referencias:
- Soto-Ruiz KM, Varon J: George W. Crile: Una mente visionaria en reanimación. Resucitación 2009;80: 6, 8.
- Varon J, Einav S: Hiperoxia y resultados de la reanimación cardiopulmonar: ¿dónde están los datos? Choque Crit Care. 2010; 13: 138-140.
- Varon J, Acosta P: Noradrenalina y riñones después de la reanimación cardiopulmonar: ¿De qué se trata todo este revuelo? Soy J Emerg Med. 2011;29: 922-923.
- Perkins GD, ji C, Deakin CD, et al:Un ensayo aleatorio de epinefrina en el paro cardíaco extrahospitalario. N Engl J Med 2018;379: 711-721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: Resucitación cardiopulmonar en televisión: el estudio TVMD. Am J Emerg Med. 2018;36:2124-2126.
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Dr. José Varon, Es médico de cuidados intensivos, profesor y presidente de la Alianza Médica Independiente. Es autor de más de 980 publicaciones con revisión por pares y editor jefe del Journal of Independent Medicine.
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