Pandemias: el dilema sanitario de nuestro tiempo

Los seres humanos siempre se han enfrentado a brotes de enfermedades, que a veces se propagan ampliamente en forma de pandemias. Hacer frente a estos brotes, reducir su frecuencia y reducir los daños cuando ocurren son razones importantes por las que ahora vivimos más que nuestros antepasados. A medida que la sociedad humana ha progresado, nos hemos vuelto muy buenos en la gestión de riesgos y daños. La reducción de la desigualdad y las políticas de atención médica basadas en evidencia han sido fundamentales para este éxito. Comprender cómo llegamos a este punto y las fuerzas que nos frenan es vital para mantener este progreso. 

El mundo que nos rodea y dentro de nosotros

Se producen brotes de enfermedades infecciosas. Alguna vez definieron gran parte de la vida, eliminando a la mitad de la población en la infancia y, a veces, llegando en oleadas que mataron hasta un tercio de poblaciones enteras. Estos brotes históricos y enfermedades endémicas que acortan la vida fueron causados ​​en su mayoría por bacterias, propagadas a través de malas condiciones de higiene y de vida. Desde que (re)inventamos las alcantarillas subterráneas y (re)comprendimos la importancia del agua potable y una buena dieta, la mortalidad ha disminuido considerablemente. Ahora vivimos, en promedio, mucho más tiempo. El desarrollo de los antibióticos modernos supuso otro gran paso adelante: la mayoría de las muertes durante la gripe española, antes de que se inventaran los antibióticos modernos, se debieron a infecciones bacterianas secundarias. 

Los virus también matan a las personas directamente y han devastado poblaciones que habían estado relativamente aisladas durante miles de años. El sarampión y la viruela estuvieron a punto de acabar con poblaciones enteras, como las de Oceanía o América, al comienzo de la era colonial europea. Pero ahora, con quizás la excepción del VIH y los virus respiratorios en los ancianos muy frágiles, el riesgo para la mayoría de nosotros es bajo. La vacunación ha reducido aún más este riesgo, pero la gran mayor parte de la reducción de la mortalidad entre los ricos se produjo mucho antes de que estuvieran disponibles para la mayoría de las enfermedades prevenibles mediante vacunación. Este hecho alguna vez se enseñó de manera rutinaria en las facultades de medicina, cuando la medicina basada en evidencia era el principal impulsor de las políticas. 

Los humanos han evolucionado para vivir con bacterias y virus, tanto amigables como dañinos. Nuestros antepasados ​​se han ocupado de ellos, en diferentes variantes, durante cientos de millones de años. Incluso tenemos descendientes de bacterias simples dentro de nuestras células (nuestras mitocondrias) que contienen su propio genoma. Ellos y nuestros ancestros muy, muy lejanos encontraron una simbiosis feliz en la que nosotros los protegemos y ellos nos proporcionan energía. 

También albergamos miles de millones de células "extrañas" dentro de nuestro cuerpo; la mayoría de las células que portamos no son humanas sino que tienen un genoma completamente diferente. Son bacterias que viven en nuestros intestinos, en nuestra piel e incluso en nuestra sangre. No son un enemigo; sin algunos de ellos, moriríamos. Nos ayudan a descomponer los alimentos en formas que podamos absorber, producen o modifican nutrientes esenciales y nos protegen de bacterias que nos matarían si no se controlan. Producen sustancias químicas que permiten a nuestro cerebro pensar críticamente y afrontar el mundo exterior con humor. Nuestros cuerpos son todo un ecosistema en sí mismos, una sinfonía de vida increíblemente compleja y hermosa que sostiene nuestro ser y le da un hogar y un rostro a nuestro espíritu.

La idea natural detrás de las vacunas

En la medicina moderna, jugueteamos con los bordes de esta complejidad como elefantes borrachos en una joyería. Vemos problemas obvios y les arrojamos una sustancia química, con la esperanza de que, al matar ciertas bacterias o cambiar alguna vía química, podamos hacer más bien que mal. A menudo podemos hacerlo, razón por la cual medicamentos como los antibióticos suelen resolver problemas inmediatos. También causan efectos secundarios, como matar las bacterias que nos protegían, pero cuando se usan con prudencia son claramente algo bueno. Esto no es sorprendente, ya que la mayoría de los medicamentos modernos se derivan de una plantilla natural que protege a algún otro organismo. Sin embargo, casi siempre funcionan apoyando nuestras propias defensas para hacer frente a una amenaza, en lugar de trabajar solos.

Las vacunas son más holísticas. Se basan en entrenar nuestras propias defensas innatas; el sistema inmunológico que se ha desarrollado desde que surgieron los organismos multicelulares. Ciertas células se especializan para proteger a las demás, sacrificándose a veces en el proceso, como las abejas obreras o las hormigas soldado. Si estamos infectados por una bacteria o un virus hostil, nuestro sistema inmunológico es bueno para recordar lo que funcionó y reproducirlo cuando el mismo patógeno o uno similar nos infecta. Al inyectar una proteína u otra parte de un patógeno potencial, o incluso un equivalente muerto o inofensivo, podemos darle a nuestro cuerpo la oportunidad de desarrollar esa respuesta inmune defensiva sin correr el riesgo de sufrir una enfermedad grave o la muerte. Una idea intrínsecamente buena.

La vacunación también puede fracasar. Esto se debe en parte a que la biología es demasiado compleja para dejarse engañar fácilmente por un patógeno falso. Generalmente tenemos que agregar químicos ('adyuvantes', como sales de aluminio) a la vacuna para que sobreestimule el sistema inmunológico y obtenga una mejor respuesta. También solemos añadir conservantes para poder conservarlos durante más tiempo a temperatura ambiente y así vacunar a más personas a menor coste (claramente, también, de por sí, algo bueno). Algunas de estas sustancias químicas son teóricamente dañinas, con diferentes efectos en diferentes personas, y esto variará según la cantidad y frecuencia con las que se administren. Este es un gran impulsor de preocupaciones con respecto a la vacunación, pero desafortunadamente no es un gran impulsor para la investigación. No tenemos una idea clara del riesgo ni de quién es más vulnerable.

Por tanto, se aplican las cuestiones habituales relativas a los medicamentos. No querrás vacunar a alguien contra una enfermedad realmente leve si existiera un riesgo significativo de causar una enfermedad peor en el proceso. De manera similar, no querríamos seguir inyectando dosis acumulativas de adyuvantes a las personas agregando vacunas para enfermedades cada vez menos graves, si los riesgos potenciales aumentaran con más dosis administradas. Habría un punto de equilibrio. Esta es un área sobre la que tenemos pocos datos, ya que hay pocos incentivos financieros para adquirirla: no venderá vacunas. El imperativo empresarial que impulsa a los fabricantes de vacunas es vender el producto, no proteger a las personas.

Las vacunas de ARNm son más fáciles

Un enfoque más reciente para estimular una respuesta inmune protectora es inyectar al cuerpo ARN modificado. El ARN es un material genético que se produce naturalmente en nuestras células. Es una copia de parte de nuestro genoma y se utiliza como plantilla para fabricar una proteína. En su uso como vacuna, el ARN se modifica para que dure mucho más (sustituyendo el uracilo por pseudouracilo). Esto significa que la célula producirá más proteínas. Empaquetado en nanopartículas lipídicas (pequeños paquetes que pueden ingresar a cualquier célula del cuerpo), se incorpora a las células de todo el cuerpo después de la inyección. Esto es desigual: los estudios sugieren que la mayor parte permanece en el lugar de la inyección y en los ganglios linfáticos de drenaje. Las nanopartículas lipídicas, y por tanto el ARNm, también se acumulan en mayor concentración en ciertos órganos, particularmente los ovarios, los testículos, las glándulas suprarrenales, el bazo y el hígado.

El objetivo de la vacunación con ARNm es hacer que las propias células del cuerpo produzcan la proteína extraña. Estas células están imitando al patógeno. Luego, el sistema inmunológico los ataca como si fueran peligrosos, matándolos y provocando inflamación local. Aún no conocemos las consecuencias a largo plazo de causar inflamación y muerte celular en los ovarios de niñas o los resultados de estimular la inflamación y la probable muerte celular en un feto en una mujer embarazada. Sin embargo, después de haber administrado estas inyecciones a muchos niños y mujeres embarazadas, deberíamos comprender esto mejor en el futuro. Sólo tenemos evidencia de inducir anomalías fetales en ratas. También podrían surgir daños si las células están programadas para producir una proteína intrínsecamente tóxica, como la proteína de pico del SARS-CoV-2 en la vacuna de ARNm de Covid (como también puede suceder a través de una infección grave por el propio virus).

Se cree que gran parte de nuestro propio genoma son fragmentos de genoma viral que nuestros ancestros incorporaron accidentalmente durante millones de años. Entonces, en teoría, esto también podría suceder con el ARN inyectado. Esto se ha demostrado en condiciones de laboratorio, pero el tiempo dirá con qué frecuencia ocurre en humanos.

Las vacunas de ARNm son más fáciles y rápidas de fabricar y, por tanto, potencialmente muy rentables para las empresas farmacéuticas. Ésta es su gran ventaja. Las soluciones rápidas con altos márgenes de ganancia impulsan la innovación porque la innovación la pagan principalmente personas que quieren ganar mucho más dinero del que invirtieron. Aunque teóricamente son riesgosos para la salud debido a su modo de acción, esto sólo es un problema desde un punto de vista comercial si los costos para la empresa de abordar el daño superan las ganancias o crean una mala reputación que arruina el mercado. Por eso la inmunidad de responsabilidad y el patrocinio de los medios de comunicación son importantes para los fabricantes de vacunas. 

Las empresas farmacéuticas patrocinan medios como CNN y son una fuente crucial de ingresos publicitarios. A cambio, esperan que los periodistas minimicen las críticas y los reportajes de investigación. La retirada de la publicidad y el patrocinio de Pharma podría acabar con muchas empresas de medios. Pfizer también ha pagado el multa más alta de fraude sanitario de la historia, Merck no proporcionó datos de seguridad sobre un producto que mató a decenas de miles de personas, y Johnson & Johnson y Purdue Pharma estuvieron implicados en estimular la crisis de opioides en Estados Unidos que continúa matando a decenas de miles de personas cada año. Sin embargo, la mayoría de la gente probablemente considera que estas empresas son intrínsecamente "buenas". Los medios de comunicación nos dicen con frecuencia que nos están ayudando.

Resiliencia y Salud

Para que cualquiera de estos tipos de vacunas funcione, necesita un sistema inmunológico que funcione adecuadamente, ya que su único propósito es estimular una respuesta útil y recordada. Las respuestas inmunes pueden verse afectadas por enfermedades crónicas como la diabetes mellitus o la obesidad grave. También requieren nutrientes esenciales, como ciertas vitaminas y minerales, que permiten que las células del sistema inmunológico funcionen eficazmente. Sin ellos, la inmunidad natural no funcionará. Incluso los antibióticos pueden ser mucho menos eficaces si el sistema inmunológico no funciona bien. Si destruyemos temporalmente el sistema inmunológico de alguien para tratar algunos tipos de cáncer como la leucemia, esa persona puede morir a causa de infecciones bastante comunes, generalmente leves.

El deterioro del sistema inmunológico puede significar que un virus que la mayoría de los adultos jóvenes sanos apenas notarían, como el virus SARS-CoV-2 que causa el Covid-19, puede matar a un anciano diabético frágil. Especialmente si esa persona vive en el interior, recibe poco sol (esencial para producir vitamina D) y se alimenta con una dieta que incluye puré de papas y salsa.

Por lo tanto, la clave para combatir las enfermedades infecciosas es mantener la resiliencia frente a las infecciones. La forma en que promovemos o restringimos la resiliencia influye fuertemente en la necesidad, los beneficios y los daños de las intervenciones médicas. Esto sustentaba toda la ortodoxia de salud pública anterior a 2020. Obviamente, la resiliencia no se logra viviendo en un mar de sustancias químicas que matan bacterias y que tienen amplios efectos en la compleja comunidad endógena de organismos que somos nosotros. Pero se apoya en beber, comer y vivir de maneras que mantengan nuestro sistema inmunológico receptivo y preparado, pero que limiten la exposición a organismos que nos dañan directamente. 

El problema de desarrollar resiliencia contra las infecciones es que requiere pocos productos básicos y es difícil de monetizar. Toda la debacle de Covid lo ilustra bien. Por ejemplo, si bien la evidencia temprana del brote asociaba claramente la mortalidad con niveles bajos de vitamina D, persistió una extrema renuencia a normalizar los niveles de vitamina D como profilaxis. Tanto es así que un artículo en Naturaleza en 2023 encontró que hasta un tercio de las muertes podrían haberse evitado si se hubiera adoptado una medida tan básica, barata y ortodoxa. 

Oímos hablar de la mortalidad total por Covid en los medios con bastante regularidad, pero no, curiosamente, de "mortalidad por baja vitamina D" o "mortalidad por síndrome metabólico", que probablemente fueron la mayoría de las muertes por Covid. Si un niño hambriento muere de resfriado, murió de hambre. Si un residente desnutrido de una residencia de ancianos muere de Covid porque su dieta y estilo de vida le impidieron desarrollar una respuesta inmune competente, nos dijeron que murió de Covid. Hay una razón por la que las personas mayores en Japón murieron mucho menos a causa de Covid que las de Estados Unidos, y no fueron las máscaras (que, por inútiles que sean, las usaban ambos). 

Preparación para una pandemia: aprender de la Covid-19

Esto nos lleva a la cuestión de cómo prepararnos para las pandemias y por qué seguimos una ruta alternativa. Es claro, y es importante señalar, que las principales pandemias naturales ahora son raros y de riesgo cada vez menor. No hemos tenido un evento importante de este tipo desde el gripe española, antes de la llegada de los antibióticos modernos que no tratarían la infecciones secundarias donde se produjo la mayor mortalidad. Tuvimos pandemias de gripe a finales de los años cincuenta y sesenta, pero ni siquiera interrumpir a Woodstock. Brotes terribles como la epidemia de cólera en lo que entonces era Pakistán Oriental a principios de los años 1970 reflejaron un deterioro del saneamiento unido a la hambruna. El brote de ébola en África Occidental en 2014 mató a menos de 12,000 personas, el equivalente a menos de cuatro días de tuberculosis.

Covid-19 intervino en 2020, pero como probablemente surgió por manipulación de laboratorio (investigación de ganancia de función), no podemos contarlo entre los brotes naturales. Prevenir los brotes de ganancia de función obviamente implicaría abordar la causa (investigaciones bastante imprudentes y (quizás inevitables) fugas de laboratorio) en lugar de gastar decenas de miles de millones de dólares en vigilancia masiva. En realidad, no necesitamos esa investigación; Hemos estado bien durante casi un siglo sin él.

Sin embargo, como virus respiratorio que se dirige predominantemente a personas frágiles, ancianas e inmunodeprimidas, el Covid nos dice mucho sobre cómo prepararnos para los brotes naturales. El enfoque lógico, dada la historia mencionada de pandemias naturales y la evidencia de Covid-19, sería reducir la vulnerabilidad de las personas a la infección por el virus. Podemos lograrlo garantizando que las personas tengan un sistema inmunológico que funcione bien mediante una buena dieta, asegurando buenos niveles de micronutrientes y reduciendo las enfermedades metabólicas. Construyendo resiliencia personal. 

No podemos imponer a las personas dietas y ejercicio al aire libre, pero podemos educarlas y hacerlas más accesibles. Hacer esto en centros de atención para personas mayores durante Covid habría sido más efectivo que simplemente poner etiquetas de "No reanimar" en sus historiales. Podríamos fomentar el uso de gimnasios y parques infantiles, en lugar de cerrarlos. Otra ventaja del enfoque de resiliencia es que tiene amplios beneficios mucho más allá de las pandemias; reducir la diabetes mellitus, las enfermedades cardiovasculares e incluso las muertes por cáncer, y nos ayuda a todos a afrontar las infecciones normales del día a día. También reduce las ventas de productos farmacéuticos, lo que es a la vez una ventaja (si los compras) y un problema (si los vendes).

Enfoques menos efectivos ante las pandemias

El enfoque alternativo sería invertir grandes sumas de dinero en la detección muy temprana de brotes y brotes potenciales, y luego "encerrar a la gente" (un término utilizado para referirse a las cárceles) y proporcionar una vacuna de producción rápida. Un problema con este enfoque incluye la casi imposibilidad de detectar brotes naturales de virus transmitidos por el aire con suficiente antelación para evitar que se establezcan ampliamente, incluso con una vigilancia intensiva (ya que hay 8 mil millones de personas y muchos lugares en la Tierra).

Otro problema es la imposibilidad de probar exhaustivamente dicha vacuna para detectar efectos adversos a mediano y largo plazo. Otros problemas incluyen la inevitabilidad de dañar las economías a través de 'confinamientos', el problema de confinar a la gente común y corriente como si fueran delincuentes y la inevitabilidad de un daño económico que afecta desproporcionadamente a las personas de bajos ingresos. Si bien no es un problema para las grandes corporaciones farmacéuticas que obviamente ganarían, es probable que la mayoría de las personas acaben en peor situación.

Como se señaló anteriormente, encerrar a las personas también reducirá aún más su competencia inmunológica, haciéndolas más vulnerables a morir. La gente engordó, y los niveles de vitamina D también habrán disminuido durante los confinamientos domiciliarios por el brote de Covid. 

El enfoque de vigilancia, bloqueo y vacunación también es muy caro. La OMS y el Banco Mundial calculan más de 31.1 millones de dólares al año sólo para lo básico, sin contar el aumento real de la financiación ni la producción de vacunas cuando se produce un brote. Esto es casi diez veces el presupuesto total actual de la OMS.

Sopesando prioridades

Entonces, tenemos estos dos enfoques alternativos. Uno es mejor para la salud y las economías en general, pero probablemente sea negativo en términos financieros para las empresas farmacéuticas y sus inversores. El otro apoya los ingresos de Pharma. Entonces, dejando de lado la ética, la opción lógica para quienes impulsan la actual agenda de preparación para una pandemia es probablemente la última. La OMS, las grandes asociaciones público-privadas (por ejemplo, Gavi, CEPI), las agencias reguladoras de la salud, las instituciones de investigación e incluso las sociedades médicas dependen bastante de la financiación de las empresas farmacéuticas y de los inversores farmacéuticos.

Las compañías farmacéuticas y sus inversores no son suicidas: no van a impulsar una estrategia pandémica que no sólo minimizará las ventas de vacunas, sino que también reducirá sus ingresos asegurados a largo plazo debido a las enfermedades metabólicas crónicas que sustentan una parte cada vez más importante de su cartera de productos. . Su trabajo es enriquecer a sus inversores y a ellos mismos, no apoyar a personas e instituciones que perjudican sus ganancias.

Hubo un momento en el que el impulso estaba muy del lado de la resiliencia. La OMS se creó más o menos así. Los países aportaron dinero y supervisaron las políticas, mientras que el personal de la OMS priorizó las enfermedades que mataban a la mayor cantidad de personas y tenían remedios razonables. Ahora, los financiadores deciden más del 75% de los programas directos de la OMS (hace lo que el financiador dice con el dinero del financiador) y hasta una cuarta parte de su presupuesto proviene de fuentes privadas. Gavi y CEPI se dedican únicamente a llevar vacunas al mercado. La balanza se ha inclinado nuevamente en beneficio de los inversores privados y de algunos grandes financiadores de países con sectores farmacéuticos fuertes. La prioridad de vivir más tiempo está subsumida por la prioridad del beneficio. Dadas las circunstancias, esto es lógico y esperado.

El gran dilema de la atención sanitaria

Todo esto nos lleva a un dilema. Necesitamos decidir si estos conflictos de intereses importan. Si la atención sanitaria debería dirigirse principalmente a mejorar el bienestar y la esperanza de vida, o a maximizar la extracción de dinero de la población general para concentrarlo en menos manos. Covid mostró cómo se puede lograr la concentración de la riqueza a través de un virus que apenas afecta a la mayoría de las personas. Es un paradigma muy repetible, y los contribuyentes en el Reino Unido y en otros lugares han estado trabajando duro para financiar el vacuna de 100 días programa que realmente puede acelerar aún más el empobrecimiento.

Si consideramos que mejorar el bienestar financiero de unos pocos con dinero público, al tiempo que se reduce la esperanza de vida general de la mayoría, es una causa suficientemente buena, entonces deberíamos continuar por ese camino. Los nuevos acuerdos pandémicos de la OMS están orientados a esto, y el Banco Mundial, el Foro Económico Mundial y entidades similares en el mundo financiero lo consideran un enfoque sólido. También hay buenos precedentes históricos. Los sistemas feudales y colonialistas pueden ser bastante estables y la tecnología moderna puede hacerlos aún más estables.

Sin embargo, si consideramos que las ideas de igualdad, el bienestar de todos (al menos de aquellos que así lo eligen) y la soberanía individual (un concepto complicado pero fundamental para las normas de derechos humanos anteriores a 2020) son importantes, entonces sí tenemos una camino que es mucho más barato, más amplio en sus beneficios, pero mucho más difícil de implementar. Actualmente, no figura en las decenas de páginas de texto de los dos acuerdos pandémicos que promueve la OMS. Para ser justos, en realidad no tienen el mismo objetivo. Un grado sensato de vigilancia ciertamente tiene sentido, pero desviar decenas de miles de millones de dólares a tal esfuerzo mientras se reduce la resiliencia demuestra que la salud y el bienestar no son la intención principal de la OMS en este caso.

Entonces, en lugar de discutir sobre la letra pequeña de estos acuerdos pandémicos, primero debemos tomar una decisión obvia y fundamental. ¿La intención de todo esto es vivir más tiempo, de manera más equitativa y saludable? ¿O es para hacer crecer el sector farmacéutico de los países ricos? No podemos hacer ambas cosas y actualmente estamos preparados para apoyar a Pharma. Se necesitará mucho desentrañar y repensar las reglas de conflicto de intereses para hacer de este un programa de salud pública. Probablemente todo se reduzca a quién toma las decisiones y si quieren una sociedad igualitaria o un enfoque feudal y colonialista más tradicional. Ésta es la verdadera cuestión que debe abordarse en Ginebra.