Hace unos meses, fui uno de los varios candidatos considerados para el puesto de Director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Si bien no quedé entre los seleccionados, me sentí honrado de ser considerado para un puesto tan importante. La administración ha nominado a un equipo altamente cualificado Dirijo los CDC y les deseo lo mejor. Esta experiencia me brindó la oportunidad de reflexionar sobre las reformas que me gustaría ver en los CDC, ahora que se encuentran en un momento crucial en la historia de la medicina y la salud pública. A continuación, presento seis temas que considero de suma importancia y urgencia.
- Desarrollar un nuevo marco ético para la práctica de la salud pública.Con demasiada frecuencia durante la pandemia, las políticas se justificaron por los efectos previstos, prestando poca atención a los medios utilizados para alcanzar esos fines. juramento hipocrático y sus derivados modernos han servido como marco ético para la práctica médica durante más de 2,000 años y han convertido a las profesiones de la salud (hasta hace poco) en una de las instituciones más confiables de nuestra sociedad. La práctica de la salud pública necesita su propia versión y debería adoptar muchos de sus principios, entre ellos:
- Respeto a los derechos individuales: Estados Unidos acaba de celebrar los 250th Aniversario de la adopción de la Declaración de Independencia. Estados Unidos es la «Tierra de la Libertad y Hogar de los Valientes». Las prácticas de salud pública en Estados Unidos deben ser coherentes con nuestro marco legal, tradiciones y Constitución, incluyendo la Carta de Derechos.
- Subsidiariedad: Los problemas se resuelven mejor por aquellos más cercanos al problema. Esta idea ya ha sido defendida por los CDC en su nueva declaración de prioridades. Estados Unidos es un país vasto y diverso con más de 50 jurisdicciones estatales y territoriales, cada una con su propia constitución y poderes policiales independientes. Una política de salud pública uniforme, impuesta desde Washington o Atlanta, rara vez tendrá éxito. Si bien algunos líderes de salud pública lamentaron la falta de uniformidad en la respuesta a la pandemia de COVID-19, el federalismo nos benefició y permitió que los estados con políticas menos restrictivas en materia de pandemias guiaran al país, alejándolo de las peores políticas de otros estados. Los recientes brotes de sarampión en Estados Unidos también han demostrado que los funcionarios locales de salud pública, con conocimiento del entorno, son más capaces de ganarse la confianza de las comunidades afectadas por los brotes para controlarlos.
- no maleficenciaEvitar el daño es un principio hipocrático básico en medicina que fue ignorado en gran medida durante la pandemia. El exdirector de los NIH, Francis Collins, ha reconocido tardíamente que los líderes estadounidenses de la pandemia prestaron poca o ninguna atención a los enormes daños colaterales. Causado por políticas centradas exclusivamente en prevenir cualquier posible infección por Covid. «Primero, no hacer daño» es un principio que debería aplicarse tanto a la salud pública como a la medicina.
- Consideración de la experiencia de otros: La salud pública es también política pública, no solo ciencia. Un programa de salud pública debe incluir conocimientos especializados en economía, desarrollo infantil, psicología y otros campos que no forman parte de la formación formal en salud pública. El Dr. Fauci, en una declaración que se hizo famosa, se eximió de la responsabilidad de comprender las consecuencias económicas y sociales de las políticas de pandemia, alegando que no era su ámbito de competencia. Esta actitud no es aceptable en medicina ni en cirugía, donde se espera que los profesionales comprendan plenamente las consecuencias de los tratamientos que recomiendan. Tampoco debería ser aceptable en la práctica de la salud pública.
- Utilizar los medios menos restrictivos para lograr los objetivos de salud pública.Este es un principio ya reconocido en las políticas de salud pública, pero se ignoró durante la pandemia en favor de un enfoque erróneo de «principio de precaución» y una «protección por capas» que promovió políticas maximalistas en casi todas las circunstancias. Es necesario retomar la moderación.
- Rechazar los mensajes basados en el miedo.Reconocemos que manipular a los pacientes mediante el miedo es una práctica médica poco ética, y también debería serlo en el ámbito de la salud pública. El miedo saca a relucir lo peor de la naturaleza humana. Si bien una población dominada por el miedo puede ser más fácil de controlar y cumplir con las directrices de salud pública, a la larga, el miedo erosiona la cohesión social y la confianza en el liderazgo. Un buen liderazgo inspira valentía y fortaleza. Durante la pandemia, algunas encuestas mostraron que la población sobreestimaba su propio riesgo de enfermedad grave y muerte por COVID-19 en un factor de 100 o más, pero se hicieron pocos esfuerzos para combatir este malentendido. Los CDC deben liderar con valentía y confianza, y nunca con miedo.
- Reconocer la incertidumbre. La ciencia no es un conjunto de hechos inmutables. Más bien, es un proceso continuo e iterativo de generación y comprobación de hipótesis para descubrir verdades sobre el mundo natural. Todos los estudios de investigación biomédica con sujetos humanos tienen fallos y limitaciones, y los buenos científicos se cuidan de no extraer conclusiones demasiado generales o definitivas, especialmente de estudios con un diseño deficiente. Ante la incertidumbre, los responsables de la salud pública siempre deberían aprovechar la oportunidad para decir: «No lo sé, pero esto es lo que pienso y por qué».
- Renuncia a la censura y combatámosla. Para que la ciudadanía confíe en las declaraciones de los funcionarios de salud pública, debe creer que las opiniones contrarias pueden expresarse y debatirse públicamente. La supresión de estas opiniones por parte de las autoridades puede alimentar la desconfianza pública y sugerir que se está recibiendo un consenso ilusorio y propaganda en lugar de la mejor información disponible. Una administración anterior adoptó la dudosa idea de que la desinformación constituía una amenaza para la salud pública y una de las principales causas de muerte. El nuevo marco de salud pública debe tratar las opiniones contrarias con respeto y fomentar el diálogo abierto.
- Consentimiento libre, voluntario y plenamente informado para cualquier tratamiento médico o preventivo.Este es un principio fundamental de la ética médica. Debe reafirmarse en la práctica de la salud pública.
La aceptación de este nuevo marco ético de salud pública debería llevar a los CDC a renunciar a la cuarentena/confinamiento masivo como herramienta de salud pública. Si bien la cuarentena se ha aceptado durante mucho tiempo como una herramienta aplicada a individuos específicos expuestos a una enfermedad infecciosa durante un período de tiempo determinado y limitado, utilizando los medios menos restrictivos posibles, nunca antes se había aplicado a toda una nación por tiempo indefinido. Es demasiado destructiva, especialmente para los más pobres, y ha demostrado ser ineficaz en la práctica en los países occidentales. Socava el apoyo público a otras medidas necesarias de salud pública. Finalmente, incluso si fuera teóricamente eficaz, es poco ética bajo el nuevo marco. En medicina, no realizamos experimentos poco éticos con seres humanos, incluso si pudieran "salvar vidas".
- Aprendamos de los errores cometidos en la respuesta a la pandemia de Covid. En la práctica médica, no se considera aceptable ignorar los errores y fallos. Los analizamos y aprendemos de ellos. En las especialidades quirúrgicas y de procedimientos, utilizamos conferencias de morbilidad y mortalidad, en las que realizamos una revisión exhaustiva de cada caso que no salió bien o en el que se identificó un error. Cuando surgen varias complicaciones similares o se observa un desempeño deficiente en un indicador de calidad, realizamos un análisis de la causa raíz. Los CDC pueden liderar este proceso de reevaluación de la respuesta a la COVID-19 mediante sesiones clínicas y seminarios. Esto ocurre muy poco en los campus universitarios. Los CDC podrían servir de ejemplo sobre cómo llevar a cabo este tipo de reevaluación, abriendo la puerta a un debate más abierto en las universidades y otros ámbitos académicos.
- Aceptemos la diversidad de puntos de vista políticos. A Washington Examiner Una columna publicada justo antes de la pandemia mostraba que Más del 99% de las donaciones políticas provienen de empleados de los CDC. Se afilió a un solo partido político. Ese es un problema grave. Un CDC demasiado sesgado hacia una filosofía política o un conjunto de puntos de vista no podrá mantener el apoyo público a largo plazo. Si bien la fórmula 50% + 1 puede ser exitosa en la política electoral, es una receta para el fracaso en la política de salud pública, que necesariamente combina la ciencia con la política pública. Un enfoque de salud pública que no considere la diversidad de puntos de vista políticos no podrá obtener el amplio apoyo público necesario para una implementación exitosa, especialmente en tiempos de crisis. Los líderes del CDC deben examinar cómo ciertos puntos de vista políticos han sido sistemáticamente excluidos del CDC y del campo de la salud pública, y trabajar para ampliar la base de perspectivas políticas dentro de este campo.
- Mejorar el rigor científico y la calidad de los datos. Los CDC cuentan con una larga y prestigiosa trayectoria en el campo de la salud pública, pero su reputación se vio gravemente perjudicada por las directrices sobre la pandemia de COVID-6 basadas en estudios débiles, especulaciones e intereses políticos. Esto incluyó normas arbitrarias de distanciamiento social de dos metros, el uso de mascarillas de tela para niños pequeños, planes de reapertura escolar excesivamente restrictivos, moratorias de desalojo sin base científica y asesoramiento sobre la organización de elecciones. Los CDC necesitan recuperar lo mejor de su legado científico y evitar políticas basadas en la política y no en la ciencia.
Los CDC deberían asumir un papel protagónico en la revisión de la calidad de la base de evidencia para la práctica de la salud pública, señalando las limitaciones de los métodos existentes que parecen diseñados para llegar a conclusiones específicas. Los estudios retrospectivos de vacunas que no tienen suficientemente en cuenta el sesgo de los vacunados sanos, no informan resultados clínicamente importantes y carecen de controles negativos suficientes pueden conducir a conclusiones erróneas que disminuyen la confianza pública en las recomendaciones de vacunación. Ensayos controlados aleatorios de nuevas vacunas de ARNm modificado Los estudios se han visto empañados por la presentación selectiva de resultados, la exageración de los efectos del tratamiento, la subestimación de los riesgos y la omisión de criterios de valoración clínicos relevantes, como la mortalidad total, la hospitalización y el beneficio clínico neto en casos de enfermedad similar a la gripe. Los CDC podrían desempeñar un papel importante en el análisis de los métodos de diseño de estudios utilizados para tomar decisiones importantes en materia de salud pública, lo que nos permitiría contar con una base de evidencia más sólida.
- Hay que tener en cuenta los matices en las directrices de salud pública. El uso de una clase graduada de recomendación y nivel de evidencia es una Práctica estándar para las guías en medicina cardiovascular y muchos otros campos médicos. Las recomendaciones se clasifican según su fuerza, desde I (la más fuerte) hasta IIb (equívoca). También se clasifican según el nivel de evidencia, desde A (donde existen múltiples ECA de alta calidad) hasta C-EO (que se basan únicamente en la opinión de expertos). Durante la pandemia de COVID-19, las directrices de los CDC fueron excesivamente dogmáticas y prescriptivas; una solución única para todos. Se recomendaba o no una acción, sin indicar el nivel de evidencia. Si bien es valioso comunicar mensajes sencillos y claros al público, la simplicidad no puede ir en detrimento de la verdad. En mi práctica médica, he comprobado que los pacientes pueden comprender los matices y se puede confiar en que tomen decisiones prudentes, incluso cuando reciben información contradictoria.
- Ponga las enfermedades infecciosas en contexto y adopte MAHA.En la mayoría de los años, las enfermedades infecciosas apenas figuran entre las 10 principales causas de muerte en los EE. UU., pero desempeñan un papel desproporcionado en la política y la práctica de la salud pública. Movimiento Make America Healthy Again (MAHA) ha cuestionado un sistema médico y de salud pública que se ha centrado obsesivamente en la prevención de unas pocas enfermedades infecciosas raras, ignorando en gran medida las causas ambientales subyacentes del deterioro de la salud de la población. La reconciliación puede lograrse mediante la adopción de los elementos clave del movimiento MAHA y su incorporación a la práctica de la salud pública y a las políticas de los CDC. Construir una población más sana es un componente importante de la prevención y mitigación de pandemias. Los CDC tienen un recurso subutilizado Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la SaludEl Centro podría ser reconvertido, revitalizado y reorientado para facilitar esta nueva agenda de salud preventiva.
Estos son algunos temas clave que los líderes de salud pública de los CDC, las escuelas de salud pública y otras instituciones deben considerar mientras nos esforzamos colectivamente por lograr la reconciliación y la recuperación tras los desastrosos sucesos del pasado. Para que las políticas sean más efectivas, es fundamental reconocer los errores del pasado, al tiempo que se busca una visión de futuro y optimista. Confío plenamente en que el nuevo liderazgo de los CDC tendrá éxito en este desafío histórico y trascendental.
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