Menos es más en medicina

En la medicina moderna, el espíritu de la época parece resumirse en una sola palabra: «más». Necesitamos más resonancias magnéticas, más pruebas de detección, más intervenciones quirúrgicas, más medicamentos, más médicos. Más. Más. Más. Al igual que la lógica interna del capitalismo, basada en el crecimiento eterno, nuestro sistema de salud también lo hace. 

Ante esta demanda cada vez mayor, debemos plantearnos preguntas importantes sobre si destinar aún más de nuestra riqueza colectiva al sistema sanitario está generando buenos resultados. Podríamos esperar que cualquier gasto en sanidad genere buenos beneficios, pero ¿qué ocurre si, con frecuencia, esas inversiones acaban en pérdidas? 

En los últimos 30 años se han logrado avances significativos en la lucha contra las enfermedades, pero en muchas de las dolencias comunes que todos padecemos, el progreso es mínimo. Esto, a pesar del creciente costo. En 2015, los estadounidenses gastaron alrededor de 3.2 billones de dólares en atención médica, cifra que se disparó a aproximadamente 4.8 billones de dólares en 2023, lo que representa un crecimiento de cerca del 50 %. En contraste, el PIB creció solo un 25 % durante ese mismo período. 

¿Qué estamos comprando con todo ese dinero extra? 

En aspectos cruciales como la esperanza de vida, estamos retrocediendo. La esperanza de vida promedio de los estadounidenses ha disminuido entre dos y tres años desde la pandemia, y actualmente nos encontramos entre los países desarrollados con menor esperanza de vida del mundo. La salud mental de niños y muchos adultos se está deteriorando drásticamente, a pesar de la gran cantidad de medicamentos costosos que utilizamos para tratar estos problemas. Los avances en la reducción de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares o cáncer —las dos principales causas de muerte en Estados Unidos— son, en su mayoría, decepcionantes, pequeños y graduales. Y, sobre todo, en algunas áreas clave de la atención médica, cuanto más gastamos, peores resultados parecemos obtener, una práctica que, tanto cultural como financieramente, amenaza con llevarnos a la bancarrota. 

A pesar de la imparable tendencia a consumir más y más, se escucha cada vez más una voz, pequeña pero creciente, que afirma que es hora de frenar, y rápido. Independientemente del ámbito que se analice: hospitales, exámenes médicos, tratamientos farmacológicos, cirugías ortopédicas, tratamientos contra el cáncer, etc., se puede argumentar en casi todos los casos que necesitamos reducir la actividad sanitaria, especialmente en áreas donde es evidente que está generando resultados negativos. 

Sostengo que cada vez permitimos más que los altibajos normales del envejecimiento se medicalicen, donde los signos típicos de una vida plena se redefinen como enfermedad y necesidad de intervención médica. Por lo tanto, la población que envejece se convierte en un mercado cada vez más lucrativo. 

La medicalización de la normalidad: Las “canas” de las articulaciones

Tomemos como ejemplo la cirugía ortopédica para analizar a qué me refiero con la medicalización de la normalidad . Los cirujanos ortopédicos suelen operar caderas, rodillas, codos, hombros, columna vertebral y manos, prestando a menudo un servicio importante y esencial.

Nadie cuestionaría el valor de la cirugía de reemplazo de cadera para quienes sufren un dolor insoportable debido al desgaste de la articulación. Sin embargo, no todas las cirugías o pruebas de imagen relacionadas con nuestras articulaciones son necesarias, y algunas son perjudiciales. Si analizamos detenidamente la evidencia científica sobre resonancias magnéticas, tomografías computarizadas, radiografías y cirugías de rodilla, hombro o codo, veremos que muchas de las pruebas o cirugías a las que nos sometemos prácticamente no mejoran nuestra calidad de vida. 

El uso de máquinas de resonancia magnética (RM) es un ejemplo paradigmático. Parece que todo el mundo cree que no hay suficientes máquinas de RM para todos, a pesar de que el número total de máquinas ha aumentado enormemente. En la última década, el número de máquinas de RM ha crecido un 35 % en algunos estados, y los ingresos totales relacionados con la RM han aumentado hasta un 40 %. 

Es evidente que las resonancias magnéticas son una gran fuente de ingresos para los hospitales, pero ¿qué hacen realmente estas máquinas? Aviso: a menudo, su función se limita a detectar los signos fisiológicos naturales del envejecimiento. 

A principios de este año, el Centro Finlandés de Ortopedia Basada en la Evidencia (FICEBO) hizo algo tan asombroso que cuesta creer que a nadie más se le hubiera ocurrido. Tomaron a unos 600 finlandeses sanos de mediana edad y les realizaron resonancias magnéticas de los hombros. Eran personas sin dolor ni síntomas. Eran como tú y como yo, gente común y corriente. 

¿El resultado? El 99% de estos adultos sanos de entre 41 y 76 años presentaban al menos una anomalía en el manguito rotador detectada mediante resonancia magnética . Sin síntomas. Sin dolor. Sin deformidades. Pero una máquina de alta tecnología les indicaba que estaban enfermos. Este revelador estudio se publicó en febrero en JAMA Internal Medicine . Debería haber sacudido al mundo médico, pero apenas tuvo repercusión.

Analicemos las implicaciones de esto. ¿Qué debemos pensar del hecho de que las resonancias magnéticas detecten "anomalías" en los hombros en casi todos los que no presentamos síntomas ? No se observaron diferencias en la prevalencia de desgarros completos entre pacientes sintomáticos y asintomáticos. A pesar de la gran cantidad de costosas resonancias magnéticas que se realizan anualmente en Estados Unidos, los hallazgos de este estudio sugieren que, en el caso de cambios en el manguito rotador después de la mediana edad, estos son tan comunes como las canas y las arrugas en las personas mayores. Al utilizar estos hallazgos incidentales para justificar una cirugía, no estamos curando una enfermedad; estamos realizando procedimientos costosos e invasivos en el proceso natural de envejecimiento.

Ahora extrapolemos eso a las rodillas. Lo mismo ocurre: muchas personas con rodillas "normales" presentarán una "rotura de menisco" detectada mediante una resonancia magnética. 

Argumentos a favor de la “desimplementación”: Por qué algunas cirugías deben detenerse

En el ámbito de la prescripción médica, últimamente existe un gran interés en la "desprescripción", que consiste en recortar, reducir y, en ocasiones, eliminar las recetas para mejorar la atención al paciente. En el ámbito de los procedimientos médicos, esto constituye un argumento sólido a favor de la "desimplementación", que implica repensar el valor de los procedimientos y redefinir cuándo deben realizarse. No se trata solo de evitar exploraciones innecesarias, sino de evitar cirugías comunes cuya ineficacia ha sido demostrada por estudios científicos rigurosos. Dos importantes ensayos, también realizados por investigadores finlandeses, han desmantelado creencias médicas profundamente arraigadas sobre el dolor de hombro y rodilla.

La descompresión subacromial artroscópica (DSA) , que consiste en la extirpación de una sección de hueso del hombro, se realiza teóricamente para "aumentar el espacio" para los tendones en personas que sufren lo que coloquialmente se conoce como "pinzamiento del hombro".

Es uno de los procedimientos ortopédicos más comunes a nivel mundial. Sin embargo, estudios rigurosos como este ensayo demostraron que el procedimiento ASD no ofrece ningún beneficio relevante en comparación con una cirugía placebo (en la que se inspecciona la articulación sin extirpar hueso). Incluso tras un seguimiento de 10 años , los resultados se mantuvieron sin cambios. El British Medical Journal emitió una "fuerte recomendación" en contra de esta cirugía, dado que no es más efectiva que no hacer nada. A pesar de esta evidencia, las cirugías ASD se realizan con frecuencia y de forma generalizada en todo el mundo.

Pero ese no es el peor ejemplo. 

El ejemplo paradigmático de cirugías innecesarias es la APM o meniscectomía parcial artroscópica (APM) para desgarros degenerativos de rodilla. Esta cirugía de “resección meniscal” de larga data para desgarros de menisco en la rodilla ha sido estudiada durante muchos años. El mejor y más extenso ensayo fue probablemente el Ensayo Fidelity (publicado el mes pasado en el New England Journal of Medicine ), que consistió en el seguimiento de pacientes durante diez años, un lapso de tiempo casi inaudito en el mundo de la cirugía ortopédica. Los resultados son definitivos: la APM proporciona una mejoría mínima o nula en los síntomas en comparación con la cirugía placebo. Más allá de su inutilidad clínica, las evaluaciones económicas concluyen que la APM para desgarros degenerativos no es rentable . ¿Por qué? A largo plazo, los pacientes generalmente están peor, porque estas cirugías tienen más probabilidades de acelerar el desarrollo de la osteoartritis de rodilla.

El costo económico: La “vaca lechera” norteamericana

Mientras que países como Finlandia son líderes mundiales en la eliminación gradual de procedimientos ortopédicos de bajo valor, los hospitales norteamericanos siguen invirtiendo fuertemente en estos procedimientos altamente rentables. En Estados Unidos, se realizan aproximadamente 750 000 meniscectomías o reparaciones de rodilla al año. La carga financiera es inmensa, ascendiendo a varios miles de millones de dólares anuales solo en EE. UU. El costo promedio de una meniscectomía parcial oscila entre 3,800 y 4,300 dólares, pero sin seguro médico, los costos pueden alcanzar entre 10 000 y 15 000 dólares.

Solo en Estados Unidos, las pruebas prequirúrgicas y las imágenes médicas innecesarias para estas rodillas supusieron un gasto evitable estimado de 9.5 millones de dólares en un solo año.

Un indicador clave de la atención médica de bajo valor es la variación entre jurisdicciones. Compare dos lugares similares y pregúntese: ¿por qué existe una diferencia tan grande en la frecuencia con la que se realizan algunos procedimientos? Por ejemplo, ¿qué podemos deducir del hecho de que los cirujanos en Florida o Texas realicen el doble de meniscectomías per cápita que los de Washington u Oregón? ¿Reciben los texanos y floridanos una mejor atención? Definitivamente no. Ahora compare Finlandia, donde prácticamente no se realizan meniscectomías, con Estados Unidos, donde se realizan medio millón al año. ¿Podemos decir que las rodillas de los estadounidenses están mejor? En absoluto. La clave aquí es que, cuando se trata de un procedimiento de bajo valor, se observan amplias variaciones, y esta variación injustificada —diferencias en las tasas de tratamiento basadas en la geografía en lugar de la necesidad clínica— es un sello distintivo de un sistema que premia el volumen por encima del valor.

Un imperativo sistémico y ético: Debemos declarar la guerra al despilfarro en el sector sanitario.

En Estados Unidos existen varios grupos destacados que intentan frenar la incesante demanda de más y más medicamentos, como Choosing Wisely, el Instituto para la Mejora de la Atención Médica o el Instituto Lown. Estos grupos son expertos en estudiar la futilidad y el despilfarro que caracterizan gran parte de la medicina estadounidense moderna. Sin embargo, son como héroes David luchando contra los Goliats del complejo médico-industrial. 

Sin embargo, lo que defienden es una noble causa altruista: abandonar las prácticas o intervenciones médicas que han demostrado ser ineficaces o perjudiciales. Informes del Instituto de Medicina sugieren que hasta el 30 % de la atención médica se considera de bajo valor , ya que no aporta ningún beneficio al paciente o, peor aún, causa daños comprobados. A menos que se controle la tendencia a consumir más servicios en los sistemas de salud, estaremos negando los recursos necesarios para brindar atención de alta calidad a quienes realmente la necesitan.

La desimplementación no es simplemente una medida de ahorro; es fundamental para la equidad y la sostenibilidad en salud . La atención de bajo valor tiene consecuencias físicas, psicológicas y financieras que afectan al personal sanitario y al medio ambiente. Esta atención, en la que los financiadores públicos deciden que ciertos procedimientos no merecen financiación pública, suele llevar a las personas al mercado privado, donde pagan por ella de su propio bolsillo. Es una locura. Sobre todo si consideramos que también tenemos el problema de las poblaciones desatendidas, que corren el mayor riesgo de recibir atención de bajo valor, lo que agrava aún más las desigualdades en los resultados de salud.

Estados Unidos tiene que ponerse al día con el resto del mundo e identificar sistemáticamente las áreas de uso excesivo y las barreras al cambio, para luego producir y difundir programas eficaces de reducción y "desimplementación". 

El camino hacia un sistema de salud sostenible exige que dejemos de tratar las molestias articulares como una emergencia quirúrgica. Mientras sigamos invirtiendo miles de millones en cirugías para dolores de hombro o rodilla que han demostrado ser tan ineficaces como un placebo, agotamos los recursos necesarios para la atención médica que salva vidas.