Pérdida de la ciudadanía médica y de los mezoi médicos

Estamos viviendo en medio de una Gran colapso éticoLa medicina nos ha fallado en los últimos cuatro años, pero ese fracaso ha sido parte de un fracaso mucho más amplio: la ciencia nos ha fallado, el gobierno nos ha fallado, la academia nos ha fallado, las empresas nos han fallado y, sí, incluso muchos de nuestros líderes espirituales nos han fallado. Todos han abandonado el pensamiento crítico y la responsabilidad moral en un grado que no hemos visto en los últimos 80 años. Todos se han “transformado fundamentalmente” en caricaturas posmodernas de lo que eran antes. La “verdad” se ha convertido en un término relativo. Todo, al parecer, se ha reducido a ideología.

¿Cómo llegamos hasta aquí? Hay un concepto controvertido y, francamente, a menudo malinterpretado en la teoría de la complejidad: Coherencia retrospectivaA menudo se afirma que se trata de un malentendido de la inevitabilidad del punto final de las decisiones en determinados puntos de inflexión en un sistema adaptativo complejo. En términos matemáticos, un punto de inflexión es donde el La gráfica de una función cambia de concavidad.

En mi opinión, no hay duda de que el origen del cambio social puede rastrearse en las acciones tomadas en ciertos puntos críticos del tiempo. Quienes critican la coherencia retrospectiva paradójicamente adoptan el punto de vista de que, dado que no puede Si en el futuro todo sucede de la misma manera, simplemente deberíamos ignorarlo. Bien podría hacerlo! 

Los entrenadores de fútbol saben que ciertas jugadas funcionan bien contra ciertas formaciones defensivas y las ejecutan en consecuencia. Puede que no siempre sean correctas, pero muchas veces sí. Actualizan sus decisiones en función de la experiencia y el conocimiento cambiantes de cada equipo contrario. El análisis técnico de la acción del precio en los vehículos de inversión hace lo mismo. No siempre son correctas, pero una cantidad significativa de veces lo son. mientras la situación esté en la Dominio complejo donde la causa y el efecto siguen siendo operativos. Una vez que la situación entra en el Dominio caótico donde la causa y el efecto ya no están conectados racionalmente, todas las apuestas están canceladas. Sería una tontería no considerar una estrategia similar en las acciones sociales.

Una discusión completa de todos los elementos que se unieron en un La tormenta perfecta del posmodernismo La creación del Gran Colapso Ético excede el alcance de este ensayo. Permítanme simplemente trazar algunos de los puntos de inflexión en la Medicina y la Atención Sanitaria de los que fui testigo y participante.

En retrospectiva, estos puntos de inflexión llevaron a la devaluación sistemática de lo que llamaré Ciudadanía Médica. Elegí este término porque refleja el cambio más amplio en la ciudadanía que se describe en el penetrante trabajo de Victor Davis Hanson, El ciudadano moribundo: cómo las élites progresistas, el tribalismo y la globalización están destruyendo la idea de Estados Unidos así como el curso en línea de Hillsdale College, La ciudadanía estadounidense y su decadencia. 

Una vez iniciada, la devaluación de la ciudadanía sirve tanto como porque y efectoEs como una reacción termonuclear que alcanza su criticidad, se retroalimenta y, salvo intervención moduladora, crece en potencia.

Entonces, ¿qué es la “ciudadanía médica”? Hanson describe a un ciudadano como alguien que puede determinar:

• Las leyes bajo las cuales viven
• Cómo se aplican esas leyes
• La estructura económica, social y política básica de la sociedad.

Surgió en las ciudades-estado griegas que surgieron después de los siglos de la Primera Edad Oscura que resultó de la implosión de la Edad de Bronce Micénica en 1177 a. C. La estabilidad de la ciudad-estado, la Polis, se logró a través de una idea radical de ciudadanía. Para tener éxito, otorgó a los ciudadanos:

• Protección de la propiedad privada.

• Reducción del tribalismo
• Igual protección ante la ley
• Fronteras claras
• Un conjunto de derechos y deberes compartidos equitativamente

Los romanos ampliaron este sistema añadiendo varios controles y equilibrios para abordar los problemas observados en Grecia, como:

• Acumulación de poder en muy pocas manos
• La potencial tiranía de la mayoría

Se añadieron controles y contrapesos y el concepto de ciudadanía se mantuvo estable durante siglos bajo la República. Fue fundamental la existencia de una clase media fuerte y vibrante: los mezoi. or Los del medio. Los ricos podrían distanciarse demasiado de los intereses de la comunidad y corromper el sistema para sus propios fines. Los pobres podrían volverse demasiado dependientes de los ricos o del Estado y perder el incentivo para colaborar en pos del bien común.

El sistema empezó a desmoronarse en el siglo 5.^th siglo, con la pérdida de la igualdad de protección ante la ley, la erosión de la clase media, la destrucción de fronteras efectivas y la pérdida del sistema de controles y equilibrios bajo el retorno al tribalismo.

Hanson señala que estas son las mismas cosas que vemos en la actualidad en los Estados Unidos y que han disminuido el valor de la ciudadanía. Podemos verlo gráficamente en la pérdida total de la seguridad fronteriza, la preferencia por los no ciudadanos en muchos programas económicos, la destrucción económica de la clase media y el énfasis en la “diversidad, la equidad y la inclusión”. El concepto de Estados Unidos como un “crisol de razas” se considera degradante. La igualdad ante la ley es discriminación. La meritocracia ha sido reemplazada por el derecho a todo. Todos estos conceptos se han asociado con un valor disminuido de la ciudadanía.

En un sentido muy real, la práctica de la medicina ha seguido un curso muy similar. Cuando completé mi beca de formación en 1981, con gran esperanza y entusiasmo comencé una práctica privada en solitario en cirugía oculoplástica y orbital en Milwaukee. Fui el primer subespecialista oftálmico en hacerlo en el área.

En 1981, abrir una consulta privada o unirse a una consulta de un pequeño grupo era la norma. Pero había señales en el horizonte de que las cosas estaban a punto de cambiar. John Geyman, del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Washington, publicó su visión del futuro de la práctica médica en los Estados Unidos. Comenzó su artículo citando un discurso, Medical Practice in 1990, pronunciado por Oscar Creech, el decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tulane en 1966 en el banquete del Owl Club y disponible en aquí:

La práctica privada de la medicina ya no existirá tal como la conocemos. Los médicos serán empleados geográficos de tiempo completo del complejo del centro médico, dentro del cual brindarán atención médica total a los residentes de la comunidad, preferiblemente a cambio de una tarifa anual, pero tal vez como empleados asalariados del gobierno federal... La medicina se practicará en cadena de montaje... [Los médicos] ya no se ocuparán de la práctica rutinaria de la medicina, que será realizada por otros cuya formación esté más orientada a la vocación.

El Dr. Creech fue notablemente clarividente…

En su exposición, el Dr. Geyman señaló que en 1981:

La postura general de la medicina organizada y la educación médica es favorecer un sistema abierto y evitar los controles regulatorios.

Pero, por otro lado, estaba a favor de los esfuerzos regulatorios para controlar las opciones de especialidad que podían seguir los estudiantes de medicina. Como médico de atención primaria, creía, con razón o sin ella, que la medicina necesitaba un fortalecimiento significativo de la fuerza laboral de atención primaria. Sin embargo, se oponía a los avances que estaban haciendo las enfermeras profesionales que trabajaban sin la supervisión de un médico de atención primaria.

Ambos médicos eran capaces de predecir el futuro de una manera extraña, pero en 1981 el éxito como médico estaba controlado por la 3 A:Capacidad, disponibilidad y afabilidad, y me dediqué diligentemente a desarrollar una práctica acorde a ello. Busqué oportunidades de establecer contactos y cultivé relaciones. Pude derivar pacientes a las personas que, en mi opinión personal, podían brindarles la mejor atención. 

Los hospitales competían por conseguir médicos, ya que El médico controlaba al pacienteTeníamos un salón para médicos, un comedor para médicos en la cafetería. Teníamos reuniones mensuales regulares del departamento, reuniones trimestrales del personal y una gran reunión anual. Si bien algunos pueden criticarlas por ser "elitistas", la camaradería que fomentaban y la oportunidad de establecer contactos informales y "consultas en la calle" beneficiaron enormemente a todos, especialmente a los pacientes.

Mi compromiso con la disponibilidad y la creación de redes fue una puerta de entrada a la política médica y a la medicina organizada. Fui miembro de varias sociedades médicas y, cuando me pedían que hiciera un trabajo, me costaba mucho negarme. Esto me llevó a ocupar puestos de elección popular y por designación en el personal de hospitales y en organizaciones médicas. Empecé a asistir a “reuniones” y tenía una visión interna del funcionamiento del sistema. Cuanto más veía, menos me gustaba.

Del lado del hospital, estaba la influencia corrosiva de la administración del hospital. Del lado de la medicina organizacional, estaba la influencia seductora del poder. Durante años no me di cuenta, pero a nivel personal, me estaban alejando, poco a poco, de la Mezoi médico. Y a nivel de toda la profesión, una erosión similar de la Mezoi médico estaba teniendo lugar.

Sin embargo, durante varios años fue genial. Tuve que trabajar en otros consultorios durante el primer año para llegar a fin de mes, pero mi práctica privada floreció. Me ganaba la vida cómodamente y podía brindar atención médica con descuento (a veces gratis) a quienes la necesitaban. Seguí en el cuerpo docente voluntario de la Universidad de Wisconsin y subvencioné mis intereses académicos a partir de mi práctica. Me había convertido en el equivalente médico del hoplita¡El ciudadano-soldado de clase media de una ciudad-estado griega!

Tuvimos, en el hospital, un equivalente de la asamblea de la Polis. Operé bajo los principios de Autonomía, dominio y propósito, descritos 25 años después por Daniel Pink como los principales motivadores de la actividad humana en su magistral libro, Drive: La sorprendente verdad sobre lo que nos motiva. 

Pero los problemas se avecinaban. En 1981,Gastos de atención sanitaria El gasto en atención médica fue del 9.2% del PIB, frente al 8.9% del año anterior. En 1990, era del 12.1%. En la década de 1980, se produjo un aumento de los costes sanitarios, así como una disminución del porcentaje de personas cubiertas por un seguro médico patrocinado por el empresario. La medicina estaba cambiando en respuesta a estos cambios en el coste de los medicamentos y en la forma de pagarlos. La primera oleada de HMO llegó al mercado y una combinación de miedo y codicia por parte de los médicos empezó a alterar las cosas. Estaba claro que los médicos ya no controlaban al paciente, ya que los planes de seguros ofrecían opciones de prepago a los empresarios, capturando las instrucciones que el paciente se veía obligado a seguir.

Los hospitales emprendedores primero captaron a los médicos de atención primaria al ofrecerles incentivos, como médicos hospitalistas, para que atendieran a sus pacientes hospitalizados. Mediante una combinación de dicho crecimiento y la consolidación de los hospitales en grandes conglomerados y redes de seguros, los médicos ya no eran el punto de entrada para los pacientes. Una vez que los médicos de atención primaria quedaron atrapados, los especialistas quedaron prácticamente a merced de estas redes.

El sistema Mezoi médico Desapareció casi de la noche a la mañana. El personal hospitalario ya no era independiente. Los funcionarios del personal médico se convirtieron en meros testaferros y emplearon a directores médicos que asumieron el verdadero poder de gestión. El modelo de la Republica Romana Había terminado. Ahora era el Imperio Romano. Había dos clases de médicos: los pocos miembros de la élite nobleza quienes formaban parte de las redes y de la siervos quienes hicieron lo que se les dijo.

No me malinterpreten. Los médicos todavía ganaban muy bien la vida, pero, en su mayor parte, los motivadores que describió Dan Pink, Autonomía, Maestría y Propósito, Los médicos fueron sistemáticamente eliminados del panorama. Lo único que quedó fue la remuneración financiera, que quedó a merced de quienes empleaban al médico. Los médicos que pensaron que su experiencia los aislaría de estos cambios se llevaron una sorpresa cuando sus fuentes de referencia les dijeron que ya no podían utilizar sus servicios porque tenían un médico empleado que podía "hacer lo mismo".

Por supuesto, eso era una falacia. Es posible que tuvieran un médico empleado que tuviera la misma descripción del trabajo, pero puede que tengan o no la misma experiencia. Pero eso realmente no importaba. Una de las consecuencias de la devaluación de Maestría La idea era que todos los “proveedores”, ya fueran enfermeras, técnicos o médicos, eran iguales. Eran como la electricidad que el administrador podía enchufar a la pared para obtenerla. Los profesionales de la salud de repente se convirtieron en un pasivo en lugar de un activo! Recuerdo que el administrador de la “línea” de Cardiología de una red hospitalaria explicó en una conferencia: “¡Habría obtenido ganancias si no fuera por los malditos médicos!”

Imaginemos que se impusiera un paradigma similar a los abogados o a los contables. Imaginemos que una “Junta de Hostelería” general obligara a todos los restaurantes a cobrar lo mismo por una “comida” genérica o que se reembolsara lo mismo a todos los hoteles, independientemente de las comodidades. Por supuesto, eso nunca ocurriría. El consumidor nunca lo toleraría. Pero en el ámbito de la atención sanitaria, es la regla, en parte debido a la dificultad de ver el “producto”.

Bueno, al menos hemos detenido el aumento descontrolado de los costes sanitarios, ¿no? ¡No! En 2020, la proporción del PIB destinada a la atención sanitaria aumentó hasta el 19.5 %. ¡Eso supuso un aumento del 56 % con respecto a 1981! ¿Hubo un aumento concomitante del 56 % en la satisfacción de los pacientes? ¿Un aumento del 56 % en la satisfacción o un aumento del 56 % en la salud?

Yo no fui inmune a estos cambios titánicos. Me encontré trabajando más duro por menos remuneración. Gran parte de mi trabajo era con pacientes con traumatismos que a menudo no tenían seguro. En el pasado, cuando recibía una buena remuneración por mis pacientes electivos, podía absorber esta pérdida, pero ahora se volvió casi imposible seguir haciéndolo.

Para empeorar las cosas, como la mayoría de mis colegas dejaron de atender llamadas de emergencia, todos esos casos de traumatismos recayeron sobre mí. Tuve que cancelar los pacientes que pagaban por electivas para hacer lugar para operar a aquellos que no tenían cobertura de seguro. Se volvió insostenible y acepté un puesto como profesor de Oftalmología en una escuela de medicina que me permitió continuar con la práctica activa hasta que una hernia de disco terminó con mi carrera como cirujano debido al entumecimiento y la debilidad en mi mano dominante. 

Todavía había algunos grupos de médicos que podían controlar su destino, pero se vieron obligados a abandonar la profesión clásica de cuidar a los pacientes enfermos. Muchos especialistas médicos comenzaron a ofrecer sus servicios. Cuidado de conserje En el que brindaban atención por una tarifa mensual. Como esto era solo para visitas al consultorio, no corrían el riesgo de recibir atención catastrófica o cirugía en el hospital. En mi propio campo de cirugía oculoplástica y orbital, los mejores y más brillantes hicieron un cambio radical hacia la estética. La cirugía estética, los rellenos y las mejoras se convirtieron en una parte más destacada de sus servicios, especialmente si deseaban permanecer libres de empleo en un hospital, una clínica o una red. 

En 2020, el escenario estaba completamente preparado para el Gran colapso ético. La COVID-19, y más precisamente, nuestra respuesta a ella, llevaron al sistema al límite. La mayoría de los médicos que realmente atendían a los pacientes enfermos eran empleados directos de una clase administrativa o se veían obligados a obedecer sus dictados. Mezoi médico ¡Solo existía en la memoria y muchos médicos nuevos nunca lo habían experimentado en absoluto! Mezoi médico, que en el pasado pudieron haber inyectado racionalidad al panorama, se enfrentaban a un frente unificado de las grandes farmacéuticas, el gran gobierno y la gran medicina organizada, capturada desde hacía tiempo. 

Los médicos ahora obedecían las directivas de sus directores médicos o decanos, ya que su sustento dependía de ello. La disonancia cognitiva era una barrera para siquiera considerar que los dictados del gobierno no estaban basados ​​en hechos. Aquellos que disentían eran aplastados en acciones que recordaban, en su severidad profesional, la respuesta romana a la La rebelión de los esclavos de Espartaco. 

Revertir o incluso atenuar este problema será una tarea monumental. Así como la creación de esta monstruosidad llevó años y se debió en gran medida a la imposición de regulaciones gubernamentales, también lo será la solución. Cambiar una parte de esta Sistema adaptativo complejo Es probable que afecte a otros. Las consecuencias no deseadas pueden empeorar las cosas. Se necesitarán los esfuerzos concertados de médicos, enfermeras, educadores médicos y de enfermería, administradores de hospitales, expertos en políticas de salud, economistas, etc.

TODOS necesitarán entiendes Complejidad: y no sólo abordar esto como una Complicado El problema debe ser abordado en su totalidad y no sólo desde su propia perspectiva. Deben comprender que hacer la pregunta correcta es tan importante como llegar a la respuesta correcta. Con demasiada frecuencia hemos actuado en función de la respuesta correcta al problema equivocado y hemos empeorado las cosas.

Una cosa es cierta, sin embargo: en primer lugar, la imposición patrocinada por el gobierno diversidad, equidad e inclusión Hay que eliminarlo. Como dice Victor Davis Hanson señala, estos son anclajes absolutos para el funcionamiento de una Ciudadanía viable (incluida una Médico Ciudadanía) y clase media. Esto sólo se logrará mediante un cambio político en este país. Es irónico pensar que el avance más significativo en materia de salud pública en 2024 puede estar en manos no de médicos, científicos, epidemiólogos o expertos en salud pública., pero en manos de los votantes de este país.

Cuando leas esto, sabremos si eso está siquiera dentro del ámbito de la posibilidad…