El mantenimiento con metadona desencadenó la crisis de opioides en Estados Unidos

La historia se repite: lecciones olvidadas de la sustitución de narcóticos

A la sombra de la serie de Netflix Painkiller, combinado con Documentales sobre OxyContin-y el plaga de sobredosis de fentanilo—yace un capítulo oscuro de la epidemia de opioides en Estados Unidos: la “invención” en 1965 del “tratamiento de mantenimiento con metadona” (MMT) en la Universidad Rockefeller. Su promulgación inmediatamente contundente por parte del establishment de salud pública multiplicó por diez (!), en una década, el número de almas adictas a los narcóticos en la nación.

Esta vasta expansión del uso de metadona creó el metafórico "suelo fértil", dentro del cual echaron raíces y prosperaron las cepas posteriores y más notorias de la crisis de los opioides. Ciertamente, el marketing agresivo del OxyContin de Purdue Pharma y la afluencia de fentanilo procedente de China (vía México) aceleraron las tasas de mortalidad por opioides en las últimas décadas, pero la Cambio de paradigma de la desintoxicación al mantenimiento. lo hizo primero. 

Las décadas inmediatamente anteriores, de 1923 a 1965—en opinión del profesor David Courtwright, la “era clásica del control de narcóticos; 'clásico' en el sentido de simple, consistente y rígido”—había provocado lo contrario: una pronunciada disminución del abuso de drogas. La sobriedad, la abstinencia y la desaprobación social formaron los pilares de lo que había sido una estrategia de eliminación de la adicción enormemente exitosa (a partir de las adicciones al opio, la morfina y la heroína de principios del siglo XX).

Las décadas inmediatamente posteriores, dentro del “largo boom” (1980-2010), representan la era continua de prosperidad más larga de Estados Unidos. Las llamadas “muertes por desesperación” disminuyeron casi en todos los ámbitos. Hubo menos suicidios y disminuyeron las muertes por abuso de alcohol y drogas de todo tipo, excepto los opioides, la única clase de drogas que ha sido “medicalizada”. 

La nueva versión adaptada y ampliamente adoptada “Modelo de enfermedad de adicción” pronto analogía de la metadona de narcóticos con la insulina de los diabéticos como ambos requerían medicación de “reemplazo” a largo plazo; sin embargo, para cualquier “enfermedad” similar de adicción a tranquilizantes, cocaína, alcohol o barbitúricos—la abstinencia (antitética e hipócritamente) siguió siendo el final. Sigue siendo notable que hasta el día de hoy ni un solo ferviente defensor del Modelo de Enfermedad apoya que las personas sigan tomando benzodiazepinas o cocaína. Este contraste evidente no puede pasar desapercibido. 

Este Medicalización de la adicción a los opioides, aunque distinta y quizás bien intencionada, parece haber fracasado ya hace décadas. En lugar de limitar su uso, ha fomentado un entorno en el que ha florecido la dependencia de opioides, superando a otras sustancias durante los años más prósperos de Estados Unidos. Esto ha convertido a la metadona no sólo en una herramienta de tratamiento sino también en un posible contribuyente al problema de los opiáceos que buscaba mitigar.

La cronología de la epidemia de opioides de los CDC muestra tres “olas” (o mareas en constante aumento) de muertes por opioides. Comienza con OxyContin, avanza hacia el mayor alcance de la heroína más barata y alcanza su punto máximo con el aumento mortal del fentanilo.

Lo que el gráfico de los CDC no muestra es el preludio, el oleaje silencioso y descuidado de la metadona en los años 70, una marea que levantó todos los barcos, elevando el número de personas físicamente ligadas a los opioides mucho antes de que los CDC "ola 1" (sic) golpe.

La siguiente línea de tiempo, más amplia, contextualiza esta “primera ola” de metadona, remontándose a 1914. El gusto del siglo XIX por el opio crudo había sido reemplazado por el uso de su congénere, la morfina (a menudo con la adicción "tratadora" de este último a la primera)—con resultados predecibles: una nueva adicción a la morfina. A principios de siglo, la heroína (también conocida como diacetilmorfina) entró como un posible salvador similar de la amenaza de la morfina, sólo para convertirse en un problema mayor: medio millón de adictos a la heroína (entre 100 millones de estadounidenses). Proporcionalmente, en 1914, la escala de la crisis de opioides era casi tan vasta como lo es hoy; sin embargo, a diferencia de la situación moderna, el problema disminuyó constantemente, llegando efectivamente a cero.

En la década de 1920, Estados Unidos adoptó una postura firme contra los opiáceos, medida que coincidió con un período de crecimiento económico y dinamismo cultural. Los locos años veinte se definieron por la prosperidad y el progreso (y sí, la Prohibición), con el enfoque colectivo de la nación volcado hacia la innovación y la recuperación en la era de la posguerra en lugar de la neblina de la adicción a los narcóticos. Las políticas claras de la época, que enfatizaban la sobriedad y la legalidad, contribuyeron a una sociedad preparada para las demandas y victorias de los próximos años de guerra. Era una época en la que la elección entre salud y productividad era clara, y la sombra de la heroína se desvanecía ante la ambición nacional.

El desafío a las lecciones históricas llevó a la metadona a la vanguardia del tratamiento de la adicción a la heroína, un giro deliberado respecto de las estrategias probadas y en curso. Los formuladores de políticas de salud de las décadas de 1960 y 70 adoptaron el opioide metadona como TMM, imitando el viejo e inútil ciclo de usar un opioide para combatir otro.

Naturalmente, este marcado cambio estaba revestido de la jerga científica contemporánea: los inventores de la TMM acuñaron y afirmaron una "Teoría metabólica de la adicción". Sin embargo, fue un desprecio deliberado del antiguo espíritu nacional de resiliencia y responsabilidad personal que había logrado reducir el número de muertes por opioides a casi cero, poniendo en marcha la crisis duradera de opioides a la que nos enfrentamos hoy y que ahora mata a 100,000 estadounidenses cada año, casi el doble del número de víctimas de toda la guerra de Vietnam.

Crisis local, respuesta nacional: la expansión equivocada de la metadona

Cuando Francia estornuda, toda Europa se resfría.

Metternich, 1848

En 1966, la primera clínica de metadona del país surgió (física y conceptualmente) de la situación única de la ciudad de Nueva York: con tasas de adicción 25 veces más altas que las del resto del país. Las densas vías urbanas de la ciudad facilitaron un flujo desesperado desde barrios empobrecidos como Harlem hacia distritos más ricos, alimentando los robos para financiar los hábitos de drogas. ¿La solución de la ciudad? Metadona. 

La metadona tenía menos que ver con la recuperación que con un sedante social: se recetaba para la comodidad de la clase alta más que para el beneficio a largo plazo de los adictos de la clase baja, lo que refleja un marcado cambio de la fe en la recuperación al manejo resignado de los síntomas. Las élites decidieron mantener pacificadas a las masas. Plantear un problema de la ciudad de Nueva York a nivel nacional se desarrolló de manera similar durante Covid-19. El grave (pero atípico) brote inaugural del denso y políglota barrio neoyorquino de Queens provocó que se aplicaran restricciones exageradas en todos los demás lugares (entonces, como antes) avivadas por la New York Times'Propio alcance viral. Era de los años sesenta New York Times' favoreciendo ampliamente la metadona de manera similar dio forma a políticas a nivel nacional, aunque se percibió que lo había hecho de manera provinciana.

Promesas incumplidas, el fracaso de la metadona: más delitos y más adicción 

Fijemos el escenario: la Nueva York de los años 1960, el próspero centro comercial y cultural de Estados Unidos, aunque con marcadas divisiones socioeconómicas y raciales, enfrentó un desafío social debido a los adictos a la heroína principalmente en Harlem y Bedford-Stuyvesant. 

De William L. White Adicción a la heroína en la década de 1950"Continuó la tendencia de aumento del consumo de heroína en las comunidades afroamericanas y latinas pobres que había comenzado antes de la Segunda Guerra Mundial. En realidad, la heroína estaba en los mismos barrios de siempre, pero que vivían en esos barrios había cambiado...[y fundamentalmente…]La adicción, como Como señaló una vez William Burroughs, es un 'enfermedad de exposición,' y aquellos que estuvieron expuestos en la década de 1950 cambiaron a medida que cambiaron los vecindarios.." 

La adicción a la heroína en ese momento estaba lejos de ser un problema nacional. El número relativamente pequeño de la ciudad de Nueva York, ~17,000 personas, no obstante representaba la mitad de los adictos a la heroína del país (con sólo el 4% de la población estadounidense). Blanco continúa:

La adicción a los narcóticos había disminuido tan drásticamente durante la Segunda Guerra Mundial que la Oficina de Narcóticos planeaba dar un último impulso para intensificar la aplicación de la ley para combatirlos. eliminarlos El problema de las drogas en Estados Unidos. La Oficina siguió alardeando en la década de 1950 de que el número de narcóticos en Estados Unidos se había reducido a su nivel más bajo en la historia moderna... de 500,000 en 1914 a 250,000 antes de la Segunda Guerra Mundial y a una estimación mínima sin precedentes de 34,729 (a nivel nacional). ) [alrededor del 1% de la cohorte actual].

Esta “era clásica” del control de narcóticos se reflejó también en una baja criminalidad y una baja tasa de homicidios (como se ve en la foto abajo); (NB: la población de Nueva York era razonablemente estática 1930 - 1990). Ciertamente, las cifras estaban aumentando a principios de los años sesenta, pero no más que en la Gran Depresión de los años treinta. No fue una cuestión de que “tiempos drásticos requieren medidas drásticas” hasta que una medida drástica (la reversión de la política con la TMM) hizo explotar la tasa de homicidios, ver década de 1960. Los progresistas (definitivamente) “miran hacia adelante” y abjuraron de las disciplinas y medidas disciplinarias que habían derribado el pico anterior.

Incluso en el pico de la Gran Depresión de esta época, los homicidios fueron cuatro veces menores que en la década de 1990, 20 años después de la era de la metadona. Por el contrario, los 35 años anteriores al TMM fueron un período de relativa calma, con tasas de homicidio bajas. La correlación no es causalidad, pero hay un aumento masivo de homicidios que coincide con la expansión de la TMM. Los años 90 muestran un declive dramático, correlacionado con una aplicación de la ley más estricta bajo Giuliani (quien hizo todo lo que pudo para detener el patrocinio de la ciudad de MMT) y Bloomberg.

Después de De Blasio, nuevamente hay un aumento de la delincuencia. Es justo decir que la metadona, aunque persiste como una “solución” histórica (juego de palabras), fracasó por completo en abordar el problema mismo contra el cual se utilizó. Los datos sugieren que tanto la política antinarcóticos como las directivas sociales subyacentes influyen en las tasas de criminalidad. Las cifras son reales y nos dan un mensaje claro que los defensores del Modelo de Enfermedad deciden ignorar.

A principios de la década de 1960, la tasa de criminalidad de la ciudad de Nueva York aumentó, manteniendo un superávit constante del 50% sobre el promedio nacional. Sin duda, fue impulsado por la tasa de adicción a la heroína más alta del país y el consiguiente robo. Entonces, el “diagnóstico” del crimen era correcto, pero la “cura” de la TMM (similar a “más sanguijuelas”) fue probablemente la causa, y persistir en ella sólo agravó el problema subyacente de los narcóticos, aumentando la cohorte de consumidores, la delincuencia y las muertes. Por el contrario, Giuliani redujo el crimen a la mitad con “Ventanas rotas”: vigilancia policial, dejando a la ciudad de Nueva York POR DEBAJO del promedio nacional.

In 1970, Dr. Robert Baird de Harlem “Ayudemos a los adictos a acabar voluntariamente con los narcóticos” intuyó esto y predijo una reacción/debacle de la metadona: 

La metadona no supone un gran avance; es una avería importante. No hay absolutamente ninguna diferencia en sustituir la heroína por metadona; el resultado final es el mismo: tienes un individuo adicto. Ha estado en las calles desde 1945; Los niños de Harlem los llaman "carritos".

Para los receptores de metadona, se formó un binomio: ceñirse al mantenimiento o vender la dosis, una ganancia inesperada ilícita, que creó nuevos traficantes de narcóticos “representantes”. Los comerciantes originales, lejos de abandonar su negocio, simplemente ampliaron su territorio. La metadona, que pretendía ser un ungüento social, se convirtió en cambio en una fuerza de mercado, empujando a la heroína a nuevos territorios.

Para los “donantes” de metadona, ubicados con seguridad en universidades y hospitales, proporcionar un sustituto recientemente legal de la heroína era similar al acto compasivo contemporáneo de afeitarse la cabeza en solidaridad con un paciente con cáncer. Sin embargo, a diferencia de ese gesto alentador que no cambia ninguna realidad médica, el programa de metadona propagó el “cáncer” del consumo de drogas, llevando a un mayor número de personas en un espectro más amplio de la sociedad a un nuevo nivel de dependencia y a una pérdida total de autonomía sobre sus vidas, atados como están al viaje diario a la clínica de metadona todas las mañanas, donde se les observa consumir la droga y se les hacen pruebas de drogas al azar. Los defensores del Modelo de Enfermedad no pretenden que los pacientes con metadona vuelvan a ser individuos independientes por el resto de sus vidas naturales. 

Igualdad de miseria: la metadona no arregló Harlem, sino que extendió la desesperación

Haciéndose eco de la crítica del socialismo de Winston Churchill- "El vicio inherente del capitalismo es el reparto desigual de las bendiciones. La virtud inherente del socialismo es el reparto equitativo de las miserias.”—la adopción de la terapia de mantenimiento con metadona (TMM) creó esta última “igualdad”. 

A riesgo de tener demasiadas analogías con la cabeza rapada, esto me recuerda un chiste: 

Un hombre calvo ofrece 1,000 dólares para que su cabeza se vea “igual” a la de su peluquero hirsuto. El barbero procede a afeitarles la cabeza a ambos por completo, dejándolos igualmente calvos, y se guarda el dinero en efectivo. El cliente no está nada entusiasmado.

De manera similar, el mantenimiento con metadona, vendido como la solución médica científica al problema de la heroína en Harlem, simplemente extendió la miseria de manera uniforme por todo el país, sin resolver realmente el problema subyacente. En 1960, los negros tenían siete veces más probabilidades de consumir heroína. Cincuenta años después, los blancos tenían las mismas probabilidades que los no blancos. Mientras tanto, el número total de adictos se ha multiplicado por 25.

La industria resultante, llamada aquí sólo parcialmente irónicamente, “El complejo industrial de metadona”(MIC)—tenía, incluso en sus etapas incipientes, relaciones públicas muy favorables, a través de los medios locales. New York Times, líderes de salud pública e intelectuales. Al igual que con el Covid-19, las decisiones se tomaron a nivel central y federal, con ramificaciones y repercusiones que se extendieron hacia afuera. A finales de la década de 1960 se abrieron algunas clínicas de metadona adicionales, pero su número Proliferó enormemente a principios de la década de 1970 bajo la flexibilización de las normas federales. y la aprobación por parte de Nixon de su Ley de Sustancias Controladas de 1970, que creó una burocracia federal masiva que reemplazó las decisiones de atención médica a nivel estatal.  

En abril 1971, La FDA reclasificó la metadona. de un “nuevo fármaco en investigación” a una “nueva aplicación de fármaco”, ampliando significativamente su uso. Este cambio eliminó salvaguardias críticas, en particular la prohibición de recetar medicamentos a mujeres embarazadas, lo que resultó en su incapacidad para proteger a sus propios bebés recién nacidos de los mismos síntomas de abstinencia de narcóticos que los prescriptores de metadona consideraban demasiado difíciles de soportar para las madres. Esto sigue siendo un cruel efecto secundario de una política flexibilizada bajo el pretexto de la accesibilidad porque la adicción (aparentemente) es una enfermedad que necesita tratamiento continuo. 

Sin embargo, el cambio más crítico fue la eliminación de los límites de dosis y duración del tratamiento. Esto institucionalizó y perpetuó efectivamente la dependencia del paciente, transformando el tratamiento con metadona en una vida implacable. modelo de suscripción. Este modelo, sostenido por el apoyo regulatorio y las licencias, garantiza a las clínicas de metadona una sinecura: contribuir a una economía eternamente rentable.complejo industrial de metadona”—que prospera manteniendo la adicción en lugar de curarla. El gobierno y los tribunales obligan a sus “clientes” a mantenerlos en el negocio.

Como se refleja en el gráfico a continuación, estas regulaciones relajadas llevaron a un crecimiento exponencial de pacientes con metadona (de 9,100 en 1971 a 85,000 en 1973), lo que puso en marcha una "primera ola" de dependencia de opioides que presagió aumentos repentinos posteriores.

Enmarcadas como una solución de salud pública, las clínicas de metadona, particularmente en la ciudad de Nueva York, se convirtieron en algo parecido a un “Starbucks para opioides”: perpetuar la adicción aseguraba ingresos constantes de fondos federales y locales, a pesar de señales de alerta temprana y resistencia comunitaria.

El señor Austin dijo:

"Me estremecí al pensar en el problema que enfrentaría East Harlem si la heroína estuviera disponible tan libremente como la metadona". Sra. Mildred Brown, presidenta de la junta comunitaria: “Un programa de mantenimiento quería entrar y traer consigo a 500 adictos. Dije que East Harlem tiene suficientes adictos propios, no necesitamos importar ninguno. Tenemos que acercarnos a cada adicto como un ser humano y descubrir qué motiva su adicción y cambiarla”.

PLANES DE METADONA MARCADOS EN HARLEM 23 DE ABRIL DE 1972

"Reducción de daños"

Sin adelantarnos, es crucial establecer paralelismos entre las TMM iniciadas a finales de los años 1960 y los intercambios de agujas que se produjeron después, ambos surgiendo como soluciones intelectuales generadas por la élite y supuestamente dirigidas a la clase baja. La justificación de la MMT cayó bajo la rúbrica, “medicalización”. Podría decirse que este es el precursor del término “reducción de daños”. Aquí hay un Ngrama de Google marcando la frecuencia literaria de los términos (junto con otro que implica que la metadona ayuda en lugar de obstaculizar el consumo de heroína en un período de tiempo similar).

La génesis del intercambio de agujas a finales de los años 1980 (era del VIH/SIDA) se englobó bajo el término “Reducción de daños”—un término tan agradable como 'vivienda asequible'y "mejorar el acceso a la atención“Hacer que el desacuerdo parezca tabú. Y, de hecho, preferimos nuestras agujas limpias; sin embargo, estos transmiten aceptación del mal comportamiento. Las agujas en las farmacias y los condones en las escuelas secundarias son avales que erosionan la responsabilidad personal y la disciplina interior. Eliminar las consecuencias no cultiva la prudencia. Además, proporcionar agujas o “lugares de inyección seguros” es completamente innecesario dado que la heroína es simplemente morfina que todavía está disponible en píldoras seguras de calidad farmacéutica con receta médica.

Estas estrategias invariablemente magnifican los problemas que buscan abordar. 

En 1988, el Consejo de la Ciudad de Nueva York Caucus negro e hispano advirtieron sobre intercambio de agujas:

Está más allá de toda razón humana y sentido común que la ciudad reparta agujas a los drogadictos cuando la policía y los ciudadanos se han convertido en víctimas de la guerra contra las drogas.

Estas políticas se impusieron a comunidades cuyas necesidades y circunstancias reales son muy diferentes de las de los formuladores de políticas, quienes se dicen a sí mismos que saben más porque tienen mejor educación, son más científicos y tienen la carga de “elevar” a los grandes ignorantes. La clase baja, a menudo la más afectada por tales políticas, ve sus voces y preferencias anuladas por un enfoque de arriba hacia abajo que no se alinea con sus experiencias vividas.

Las estrategias de reducción de daños están impregnadas de un pragmatismo que, según algunos críticos, roza el derrotismo. Por el contrario, la abstinencia es un enfoque que desafía a las personas a superar sus circunstancias, abogando por el empoderamiento individual por encima de la mera gestión. Luchar por la abstinencia es un poco como la visión de Churchill sobre el lamentado “reparto desigual de bendiciones:” plagado de disparidades en el éxito. 

Así como dejar de fumar es una tarea que algunos seguramente habrán dominado muchas veces, el fracaso en la sobriedad no niega la posibilidad de un eventual éxito. El énfasis de la “era clásica” en la fuerza y ​​la perseverancia individuales condujo a un consumo de opiáceos casi nulo; La postura permisiva actual provoca tasas de adicción más altas que nunca, y las consecuencias de esta indulgencia demuestran Más fatales que los accidentes automovilísticos., que al menos ocurren cuando se intenta ir a "algún lugar" en lugar de "a ninguna parte".

Durante los cambios culturales de los años 60 y 70, el consumo de alcohol aumentó, pero el número de bebedores se mantuvo estable, y las muertes no aumentaron. Los camareros, aunque dispensadores de bebidas espirituosas, no vieron aumentar el número de clientes a medida que las clínicas vieron multiplicarse los consumidores de opioides. Podrían envidiar a los médicos por su capacidad de haber creado un mercado tan cautivo (impulsado por sanciones médico-legales más que por la elección del consumidor). Es instructivo cuando hacemos la pregunta "¿Quiénes son los beneficiarios finales de este enfoque medicalizado de la adicción?" mirar a los marginados “medicalizados”. Vea este excelente ensayo fotográfico, 2016: “VIDA Y PÉRDIDA EN LA MILLA DE METADONA”.

Inundación del mercado: los narcóticos recetados hacen bajar los precios de la heroína

A medida que proliferaron las clínicas de metadona, el crimen organizado (axiomáticamente, tanto criminal como organizado) se adaptó. Los traficantes de heroína, ante una base de clientes cada vez menor, no retrocedieron (ni se convirtieron en contables y agentes de viajes); se diversificaron, apuntando a grupos demográficos más jóvenes y vecindarios sin explotar con precios más bajos. Vemos ambos aspectos en estas dos citas:

Los nuevos consumidores de heroína incluyen a adolescentes en números cada vez mayores. En 1988, la edad media de consumo de heroína en Estados Unidos era 27 años; en 1995, la edad media de consumo de heroína declarada por los propios encuestados se redujo a 19 años.

Consumo de heroína en adolescentes: una revisiónde 1998

El consumo de heroína se está disparando entre los adolescentes suburbanos de clase media…Desde 2002, las iniciaciones a la heroína han aumentado un 80 por ciento entre los jóvenes de 12 a 17 años.

2012

La intervención del gobierno inundó el mercado con metadona, lo que hizo bajar los precios de la heroína. Como podría observar Adam Smith, los precios más bajos inevitablemente atraen a más usuarios. Además, todos los consumidores de metadona seguían siendo perpetuamente susceptibles a una nueva adicción inmediata. 

La “segunda ola” de la crisis de opioides de la década de 2 reflejó este patrón anterior: su “heroína más pura a precios más bajos” coincidió con la introducción de Suboxone. Este cambio siguió a la Ley de Tratamiento del Abuso de Drogas de 2000 (DATOS), que añadió buprenorfina—un opioide menos sedante—al arsenal médico contra la adicción, con el objetivo de reducir el estigma del tratamiento observado en las clínicas de metadona; al tiempo que subraya irónicamente las deficiencias de su predecesor.

La primera década de Suboxone vio un crecimiento incluso más rápido que el de la metadona, de cero a un millón de usuarios. La década siguiente trajo un aumento adicional del 50% hasta ~1.5 millones de usuarios actuales. Y todo esto sin una disminución notable en el “censo” de metadona. Una vez más, a pesar de todo este “tratamiento” adicional de la “enfermedad”, es un poco como si un perro se mordiera la cola. El “objetivo” es siempre difícil de alcanzar, ya que la cuenta general independiente de usuarios de opioides “no tratados” siempre excede la cantidad que damos en tratamiento. ¿Ha habido alguna vez alguna otra enfermedad cuyos usuarios no tratados se expandan cuanto más tratamos a las demás? El único ejemplo sería, una vez más, el ejemplo medieval de “más sanguijuelas” de derramamiento de sangre para curar la fatiga.

El siguiente cuadro muestra que existe una “brecha” cada vez menor en el uso independiente de opioides “no tratados”; pero en esta “década Suboxone” se produjo un aumento general del 50% en el uso de opioides. Hubo un millón de nuevos consumidores de buprenorfina y alrededor de 850,000 más consumidores de opiáceos/opioides en general. Y, si el propósito de la buprenorfina era sacar a los consumidores de metadona de su entorno sombrío y trasladarlos a lugares más felices, los consultorios médicos (al parecer, las clínicas de metadona (y los "MIC”) no parecían haberse comprometido a eso: mantener cifras sólidas, medio millón de almas atadas (a 126 dólares por semana, 3.2 millones de dólares por año).

El aumento de la buprenorfina, otro opioide gubernamental añadido a la mezcla, coincide nuevamente con una caída en el precio efectivo de la heroína (el costo reducido para drogarse; precio/pureza). Aquí está la tendencia del precio de la heroína en Europa. Europa aprobó Suboxone en 2006. Nuestro patrón es sin duda similar: obtenemos heroína de los mismos lugares y redes.

El ciclo implacable del tratamiento con opioides se hace eco de la locura del uso de mercurio para tratar la sífilis en el siglo XIX, cuando el "remedio" a menudo exacerbaba la aflicción. En nuestra época, cada ola de “tratamiento” no hace más que engrosar las filas de los afligidos, una amarga ironía en la que la cura alimenta la enfermedad, en una espiral cada vez más fuera de control.

Cui Bono?

Los florecientes mercados de metadona y buprenorfina se parecen menos a una iniciativa médica que a una iniciativa económica, ya que se han convertido en una industria de 16 millones de dólares respaldada por el dinero de los contribuyentes (a través de los desembolsos de Medicaid y Medicare). El costo de la heroína, la metadona y el Suboxone siempre fue más alto que el de las cáscaras de amapola trituradas, al igual que sus dosis. A medida que aumentan las dosis y la dependencia, también aumentan las ganancias y, en consecuencia, los costos sociales aumentan. Superponer números del censo contemporáneo de metadona a Datos de ingresos de seguridad suplementarios por discapacidad proyecta una duplicación simultánea de ambos durante la década de 1990. ¿Es eso una coincidencia?

No es que la década de 1990 fuera una época particularmente peligrosa. Nuevamente esto ocurrió durante “el largo auge” de prosperidad que coincidió con la automatización y una mayor seguridad. Como comparación, el número de incendios reportables disminuyó un 50% en esa misma década.

Las clínicas de metadona y los productores de buprenorfina, como Reckitt Benckiser de Suboxone (ahora rebautizado como Invidior), han creado un mercado cautivo que prospera sin marketing ni publicidad convencionales, a través de un ciclo de tratamiento crónico impuesto por médicos y jueces.

El modelo de enfermedad de la adicción ha dado lugar a dos expansiones simultáneas: una floreciente industria médica de opioides y un aumento de las muertes relacionadas con los opioides. Esto plantea una pregunta cruda: ¿estamos fomentando una cura o estamos alimentando una epidemia?

El modelo de enfermedad de la adicción fracasa. La gente tiene alma.

El mantenimiento con metadona fue iniciado por los casados. Dres. Vincent Dole y Marie Nyswander junto con la Dra. Mary Jeanne Kreek en la Universidad Rockefeller. 

Se

… adoptó la perspectiva de que los adictos a largo plazo continuaban consumiendo heroína y recaían repetidamente en el consumo de heroína después de la desintoxicación, el tratamiento libre de drogas o el encarcelamiento en un intento de corregir un desequilibrio metabólico fundamental (sic). Se desconocía si el desequilibrio fue causado por las drogas mismas, por la dotación genética de la persona, por experiencias traumáticas del desarrollo y ambientales, o alguna combinación de estos factores. Su visión se conoció como la "teoría metabólica".

Metadona: historia, farmacología, neurobiología y uso; Verde, Kellogg y Kreek (sí misma)

La afirmación de que la adicción surge de un defecto metabólico específico carece de pruebas concretas. Los seres humanos son propensos a las adicciones (videojuegos, pornografía, juegos de azar, cirugía estética, esteroides, mujeriego, cocaína, café, alcohol, lo que sea), lo que hace que la etiqueta de “enfermedad” sea a la vez precaria y sesgada hacia lo reciente. ¿Cuántas de estas “enfermedades” experimentó la antigua Roma? 

Por el contrario, la “recuperación” implica resiliencia adaptativa más que un deterioro permanente. Exploraciones cerebrales et al. Los “cambios” que indican durante la adicción reflejan la respuesta del cerebro a cualquier pérdida profunda y, lo que es más importante, son reversibles. El enamoramiento (y el desenamoramiento) sigue los mismos patrones, neuroquímicamente, etc. Algunos incluso quieren “tratar” el amor. “adicción al amor”.

No obstante, la TMM fue vista como una solución "progresista", alineada con el cambio más amplio de mediados de siglo en Estados Unidos, donde las tecnologías médicas fueron vistas cada vez más como soluciones a los problemas sociales. Los primeros proveedores de metadona hicieron una analogía:

La dependencia médica del ex adicto a la metadona es paralela a la dependencia del diabético (tipo I) a la insulina.....La enfermedad no se cura, sino que se somete a control médico.

(multimédico) Comité para el Tratamiento Ampliado con Metadona, 1970

La metadona no puede darte un trabajo, ni buenos modales, ni alfabetizarte. Pero para curar los síntomas médicos de la adicción a la heroína, (la metadona equivale a) lo que es la insulina para los diabéticos.

Dr. Edwin A. Salsitz, Director de (El primero de Nueva York y mayor Programa MMT, Beth Israel NY 1997

¡Excepto que no lo es! Los diabéticos completos sin insulina mueren; Los adictos a la heroína (después de las pruebas de abstinencia) florecen. Además, la dosis promedio de insulina es idéntica estado por estado, pero no así para la metadona:

El Dr. Kreek lamentó que el 90% del mundo no recibe TMM, pero ningún país libre de metadona ha magnificado sus muertes por opioides más que Estados Unidos en estos últimos 60 años. El competidor más cercano sería Rusia, pero sólo tienen ~20% de nuestra tasa de mortalidad por opioides. 

La heroína era desconocida en la Unión Soviética hasta que sus tropas invadieron Afganistán en 1979 (así que ahora) Rusia tiene una crisis de adicción a los opioides casi tan grave como la de Estados Unidos (pero) no hay metadona como terapia de reemplazo. Los médicos rusos desdeñan ese trato “suave”. Llamamos a la adicción de una persona en remisión si está completamente libre de drogas. De otro modo no.

La Dra. Morozova es una de las historias de éxito del sistema; ella le da crédito a su “amor duro” por haberla curado de su adicción a la heroína. Pero una vez que terminó su programa de tres años, recurrió a un eje del control de las adicciones en Occidente que se ha popularizado ampliamente en Rusia-Narcóticos Anónimos. “Los 12 pasos me salvaron la vida”, dice.

(2017)

Repensar la adicción: si no es una enfermedad, ¿entonces qué?

El Dr. Mitchell Rosenthal, sin participación financiera en MMT (o el MIC) pero, para ser justos, un competidor en el sector dirigido a la abstinencia. Casa Phoenix-fijado: 

La metadona es un fármaco muy útil para un número limitado de personas. Ha sido sobrevendido para un gran número de personas. Debido a que muchos adictos abusan de múltiples drogas y tienen una educación y habilidades laborales limitadas, no se les curará químicamente dándoles otra droga.

(1997)

Las personas que vienen a Phoenix House son esencialmente desconocidas para sí mismas. Les brindamos el apoyo que necesitan para compartir sus secretos destructivos, para deshacerse de su culpa, purgar su ira y desbloquear su potencial.

(2009)

Al contrarrestar el "modelo de enfermedad", la opinión del Dr. Rosenthal está en consonancia con lo contrario “Modelo adaptativo” que considera la adicción como una respuesta a tensiones ambientales y personales, como dificultades económicas, aislamiento social o problemas familiares, y enfatiza el papel de las intervenciones sociales y psicológicas. Postula que mejores estrategias de afrontamiento pueden abordar eficazmente la adicción.

Para cualquier otra adicción al abuso de sustancias, el Modelo Adaptativo está operativo (aunque no se reconoce; todo es una “enfermedad”). Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos enfatizan el crecimiento personal y el apoyo comunitario. Los miembros exploran sus desafíos y comportamientos personales en un entorno de grupo de apoyo, lo que les ayuda a desarrollar nuevos mecanismos de afrontamiento y reconstruir sus conexiones sociales. AA logra en gran medida llenar el vacío "Un agujero del tamaño de Dios en el corazón del hombre".

¿Qué otra cosa proclama este anhelo y esta impotencia sino que alguna vez hubo en el hombre una verdadera felicidad, de la cual todo lo que ahora queda es la huella y el rastro vacíos? Éste trata en vano de llenarlo con todo lo que le rodea, buscando en las cosas que no están la ayuda que no puede encontrar en las que sí, aunque ninguna puede ayudar, ya que este abismo infinito sólo puede llenarse con un objeto infinito e inmutable; en otras palabras, por Dios mismo.

Blaise Pascal, Pensées VII(425)

Ciertamente Pascal no estaba pensando en la adicción a la heroína cuando escribió esto, pero nada nos impide pensar en ello cuando lo leemos. Continuó diciendo algo que aquellos en recuperación pueden entender: estamos “Nacemos en un mundo engañoso que nos convierte en sujetos engañosos y por eso nos resulta fácil rechazar a Dios continuamente y engañarnos a nosotros mismos acerca de nuestra propia pecaminosidad."

En mi propia experiencia tratando a adictos a narcóticos (durante casi una década; usando Suboxone como una “rampa descendente” de 4 meses hacia la sobriedad), descubrí que aquellos que tenían las mejores posibilidades de tener éxito (en ese momento) eran aquellos que seguían un camino hacia un mejor desempeño en las “Cinco F” (Fe, Fondos (es decir, trabajo), Familia, Amigos y, por último, Diversión).

La recuperación de la adicción no es un viaje lineal y se caracteriza por sus pruebas, reveses y, en última instancia, resiliencia. Esto se ejemplifica en la historia de un paciente: un oficial penitenciario (que se volvió malo, transportando drogas a la prisión para una “comisión” de narcóticos) que falló el programa y a sí mismo, arremetiendo con frustración, llamándome (en voz alta) 'a* *agujero.' He aquí que meses después, después de explorar opciones que satisfacían sus deseos inmediatos, regresó. Al reflexionar, me di cuenta de que el amor duro es lo que marca la diferencia: "Creo que necesito que un imbécil como tú me ayude a estar 'limpio' de verdad". Esa vez fue un éxito, con la diferencia: su actitud, motivación e intención. 

Apéndice I: Contraste de los modelos de adicción “enfermedad” y “adaptativo”

Este apéndice presenta Bruce K. Alejandroobra de 1990 de La revista sobre cuestiones de drogas, explorando el modelo adaptativo de la adicción. Su estudio, Las bases empíricas y teóricas de un modelo adaptativo de adicción, propone que la adicción a menudo sirve como una estrategia adaptativa para hacer frente a los desafíos de la vida, divergiendo de las perspectivas estrictamente biomédicas que han llegado a dominar el campo. 

Este Gráfico del visor de N-gramas revela qué teoría ha “ganado” este debate. Desde aproximadamente 1990, el modelo de enfermedad ha ganado una prevalencia abrumadora sobre el modelo adaptativo. Este cambio subraya un movimiento más amplio hacia la visión de la adicción a través de una lente biomédica, lo que moldea significativamente los enfoques de tratamiento y las políticas públicas.

Aquí están las cinco diferencias clave:

1. Naturaleza de la adicción:
   • Modelo de enfermedad: la adicción se considera una enfermedad que requiere tratamiento experto. Se considera que las personas con adicción han contraído una enfermedad que impulsa sus conductas adictivas.
   • Modelo Adaptativo: La adicción no se considera una enfermedad ni ningún tipo de patología. En cambio, retrata a los adictos como individuos (teóricamente) sanos que no han podido integrarse completamente en la sociedad y, por lo tanto, recurren al sustituto más adaptable que pudieron encontrar.
2. Dirección de causa y efecto:
   • Modelo de enfermedad: la adicción se considera la causa de muchos otros problemas.
   • Modelo adaptativo: la adicción se considera inicialmente como resultado de problemas preexistentes. Aunque un estilo de vida adictivo puede crear nuevos problemas o exacerbar los existentes, estos no son suficientes para compensar los beneficios adaptativos percibidos para el individuo.
3. Control sobre la adicción:
   • Modelo de enfermedad: los individuos son retratados como si estuvieran bajo el control de la sustancia o como si estuvieran “fuera de control”.
   • Modelo adaptativo: Representa a los individuos adictos controlando activamente su propio destino, tomando decisiones autodirigidas y deliberadas, incluso si estas elecciones no siempre son conscientes.
4. Papel de la exposición:
   • Modelo de enfermedad: la exposición a una droga o actividad se considera un factor causal importante en el desarrollo de la adicción.
   • Modelo Adaptativo: La principal causa de la adicción se atribuye a una falla en la integración entre el individuo y la sociedad. La exposición a las drogas es simplemente una forma de presentarle a alguien una posible adaptación sustituta; sin los problemas de integración subyacentes, la mera exposición no conduciría a la adicción.
5. Fundamentos biológicos:
   • Modelo de enfermedad: se basa en la tradición médica de la biología y se centra en los aspectos patológicos de la adicción.
   • Modelo Adaptativo: Basado en la biología evolutiva, enfatizando la adaptación y la interacción entre los rasgos de un individuo y su entorno.

Todo muy bien, pero como ocurre con Covid, los “ganadores” pueden estar algo predeterminados. Los “expertos” han intervenido:

Apéndice II: Un descubrimiento fortuito del trabajo de Bruce K. Alexander y el influyente experimento Rat Park

Mientras escribía este artículo, recién ahora me encontré con las teorías de psicólogo Bruce K. Alexander, una figura que no me resulta familiar a pesar de haber pasado una década trabajando en adicciones y desintoxicación. había oído hablar de la Experimento “Parque de las Ratas” (como probablemente lo hayas hecho tú). Las ratas alojadas en entornos sociales enriquecidos (el “Parque de las Ratas”) consumieron mucha menos morfina en comparación con aquellas en condiciones de aislamiento, lo que sugiere que la adicción es más una respuesta a factores sociales y ambientales que meros anzuelos químicos.

Las opiniones de Alexander se articulan a través de tres puntos fundamentales derivados de su extensa investigación:

1. La drogadicción es sólo un pequeño rincón del problema de la adicción. Las adicciones más graves no implican ni drogas ni alcohol. “Definición de 'adicción'”de 1988
2. La adicción es más un problema social que un problema individual. Cuando las sociedades socialmente integradas se fragmentan por fuerzas internas o externas, la adicción de todo tipo aumenta dramáticamente, volviéndose casi universal en sociedades extremadamente fragmentadas. La globalización de la adicción 2009
3. La adicción surge en sociedades fragmentadas porque la gente la utiliza como una forma de adaptarse a la dislocación social extrema. Como forma de adaptación, la adicción no es una enfermedad que pueda curarse ni un error moral que pueda corregirse mediante castigo y educación. “Un cambio de escenario para las adicciones: de la medicina a las ciencias sociales” 2013

Los esfuerzos para frenar la adicción (a través del modelo de enfermedad) no han sido efectivos; Francamente, ha sido el fracaso más contraproducente posible. Muchos profesionales no logran ayudar a la mayoría de las almas adictas, y la “ciencia avanzada” de la TMM y los tratamientos narcóticos de reemplazo sólo han logrado mejorar sus propias posiciones. La verdadera solución está en valorar el camino, la madurez y el crecimiento necesarios en cada individuo.

Durante la era Trump, desde 2017 hasta los confinamientos por el Covid-19 en 2020, Estados Unidos experimentó la primera disminución en décadas de muertes por sobredosis de opioides, un hecho ignorado en gran medida por los medios de comunicación. Si bien se informó con frecuencia sobre el aumento del fentanilo, la disminución general de las muertes prácticamente no se mencionó. Aquí te daré la New York Times de crédito.

Esta caída en las muertes relacionadas con los opioides puede no ser atribuible, per se, a ningún esfuerzo directo del presidente Trump en materia de drogas, sino más bien a su varita mágica económica que generó tasas de desempleo históricamente bajas. Bajo Trump, el desempleo cayó por debajo del 4%, significativamente más bajo que el promedio de ~7-8% durante los años de Obama. Esta mejora económica benefició particularmente a los sectores marginados de la población, que a menudo son los más vulnerables a la adicción a los opioides y la desesperación. Con más personas empleadas, el ciclo de ventas, uso y sobredosis de opioides mostró signos de debilitamiento. 

Este resultado está muy en consonancia con el modelo adaptativo del profesor Alexander. Mi último deseo sería que el Modelo de Enfermedad se adaptara a ello.