La distracción de la máscara

No hay símbolo más elocuente de la pandemia de Covid-19 que el uso generalizado de mascarillas. Las encuestas suelen mostrar un alto grado de cumplimiento con la obligatoriedad de su uso (véase aquí y aquí ). En mi país, Brasil, esto es algo que cualquiera que salga a las calles de nuestras principales ciudades puede comprobar empíricamente. Este nivel de cumplimiento se da a pesar de la información, a menudo contradictoria, sobre la eficacia de las mascarillas para prevenir el contagio de virus respiratorios.

Al inicio de la pandemia, las autoridades sanitarias se dirigieron al público para desaconsejar el uso comunitario de mascarillas , alegando que solo eran necesarias para el personal sanitario. Sin embargo, en abril de 2020, la postura cambió: las autoridades pasaron de "no lo recomendamos" a "no solo recomendarlo, sino también exigirlo" para todas las personas en todos los espacios públicos.

Hay muchas preguntas abiertas sobre las acciones tomadas en respuesta a la pandemia y, en mi opinión, una de las más relevantes es si el uso obligatorio de máscaras ayudó a mitigar la propagación de Covid-19, o si fue solo una distracción, que incluso puede haber obstaculizado la lucha contra la pandemia. Esta última tesis puede parecer absurda, dado el consenso formado por los principales medios de comunicación y las autoridades sanitarias y políticas sobre la importancia de las mascarillas como herramienta para frenar la transmisión del virus SARS-CoV-2. 

La propaganda a favor de las mascarillas fue tan intensa que los sucesivos directores de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. exageraron repetidamente sus supuestos beneficios, afirmando que las mascarillas protegen más que las vacunas y que tienen una eficacia del 80 % para bloquear la transmisión de la Covid-19.

Entonces, ¿por qué las autoridades sanitarias cambiaron radicalmente de opinión sobre el uso de mascarillas en abril de 2020? El cínico diría que las autoridades temían una escasez de máscaras si le hubieran dicho al público que comprara máscaras, dejando desprotegidos a los profesionales de la salud. Esta hipótesis es improbable por dos razones. La primera es que desde un principio se nos animó a usar mascarillas de tela hechas a mano que cualquiera podía coser e incluso ser una fuente de ingresos adicional para las comunidades pobres. 

¿Quién no recuerda a las autoridades posando con mascarillas de tela negra? 

Otra posibilidad sería que antes de abril de 2020 la OMS (Organización Mundial de la Salud) y los gobiernos de decenas de países hayan conspirado para engañar al mundo entero. Sabían que las mascarillas funcionan, pero optaron por poner en riesgo la salud de sus ciudadanos en un momento crucial. 

Huelga decir que esta absurda teoría conspirativa es improbable. Finalmente, la navaja de Ockham establece que siempre existe una hipótesis más simple y probable. Por lo tanto, la razón más probable por la que, al comienzo de la pandemia, las autoridades sanitarias desaconsejaron el uso de mascarillas fue que la gran mayoría de los estudios controlados aleatorios, considerados el estándar de oro de los ensayos clínicos, realizados hasta entonces habían concluido que las mascarillas faciales son en su mayoría ineficaces para prevenir la transmisión de virus respiratorios. Así pues, hasta abril de 2020, las autoridades se basaron en la mejor evidencia científica disponible.

Durante la pandemia, se publicaron varios estudios que destacaban la importancia de las mascarillas para prevenir la transmisión, pero la mayoría fueron resultado de pruebas realizadas en condiciones de laboratorio o estudios observacionales. En el primer tipo de estudio, la eficacia de las mascarillas se evalúa en el laboratorio, generalmente utilizando maniquíes (que no hablan, gesticulan, se rascan ni se tocan repetidamente la cara/mascarilla y no se enferman) con mascarillas bien ajustadas. Podemos denominar a estos estudios " pruebas in vitro ".

De igual modo, los posibles fármacos nuevos se prueban in vitro y, en ocasiones, demuestran ser muy eficaces en estas condiciones, pero al evaluarlos en ensayos clínicos in vivo, a menudo resultan inútiles. De hecho, más del 90 % de los fármacos probados por la industria farmacéutica en ensayos clínicos no superan la primera fase de las pruebas.

De manera similar, en condiciones de laboratorio, algunas mascarillas filtran eficazmente las partículas virales, lo que sugiere que son efectivas para controlar la transmisión viral. Si bien aprendemos algo de estos ensayos in vitro (también llamados experimentos mecanicistas), no pueden predecir lo que sucedería en poblaciones humanas en el mundo real. Existe otro tipo de experimento in vitro , cuyo objetivo es estudiar indirectamente, o con la ayuda de sustitutos, el patrón de dispersión viral.

Por ejemplo, mi grupo de investigación demostró mediante una serie de experimentos con bacteriófagos (virus bacterianos) que la transmisión viral en ambientes abiertos tiene una probabilidad extremadamente baja, lo que permite prescindir de precauciones mayores que mantener una distancia de un metro.

Además de los experimentos in vitro , se han publicado varios estudios observacionales que evaluaron la eficacia de las mascarillas, la mayoría con resultados positivos. Los estudios observacionales no son aleatorizados y algunos ni siquiera cuentan con grupos de control adecuados. El principal problema de este tipo de estudios es que sus conclusiones son propensas a errores, ya que se ven afectadas por factores de confusión y sesgos externos.

Los factores de confusión son aquellos que no permiten concluir si existe una relación causa-efecto. Por ejemplo, supongamos un ensayo hipotético, en el que un investigador quiere estudiar una posible relación entre el consumo de cerveza y la presión arterial alta. Se formarán dos grupos: un grupo de prueba, cuyos miembros consumirán 20 litros de cerveza al mes, y un grupo de control, cuyos participantes no deben consumir cerveza en absoluto. Supongamos que al final del experimento, se encontró una correlación entre los dos factores: el grupo de 'cerveza' tenía una presión arterial más alta que el grupo de control. 

A menos que los dos grupos hayan sido aleatorizados, no podremos decir si el efecto encontrado se debió al consumo de cerveza, o a una mayor frecuencia de barriga en el grupo de cerveza, diferentes grados de ejercicios físicos, más hombres que mujeres, diferencias en edad, etc. En cualquier caso, la lista de supuestos factores de confusión es muy larga.

Lo máximo que pueden decir los estudios observacionales es que existe algún tipo de correlación entre el uso de mascarillas y la transmisión viral, sin señalar una relación causa-efecto. Además, los estudios observacionales tienden a verse más afectados por sesgos inconscientes por parte del investigador y los participantes.

De hecho, hay muchos más estudios observacionales a favor de las mascarillas que aquellos que no respaldan su uso. Ahora bien, si la mayoría de los estudios controlados aleatorios han demostrado que las máscaras no previenen significativamente la transmisión viral, ¿por qué los estudios de observación, que son menos rigurosos, demostrarían lo contrario? Como regla general en estos casos, cuanto mejor sea la calidad del estudio (desde un punto de vista metodológico y estadístico), menor será el efecto.

Hasta la fecha, se han publicado dos ensayos controlados aleatorios sobre la transmisión del coronavirus. Uno de ellos se llevó a cabo en Dinamarca durante el verano de 2020. La conclusión de este estudio fue desfavorable respecto a la eficacia de las mascarillas. El 31 de agosto de 2021, se publicó en internet, en forma de preimpresión , un ensayo controlado aleatorio con 8 342,126 participantes en Bangladesh. Este estudio aún no ha sido revisado por pares. Los autores concluyeron que las mascarillas quirúrgicas provocaron una reducción promedio del 11 % en el nivel de transmisión de la COVID-19.

Curiosamente, el efecto protector de las mascarillas no se ha observado en personas menores de 50 años. Las máscaras de tela no mostraron una reducción significativa en ningún grupo. Aunque el estudio aún no se ha revisado, algunos medios lo han promocionado como una prueba de que las máscaras funcionan. ¿Podemos realmente concluir eso? Incluso admitiendo que el estudio no tiene errores importantes, el 11% es una diferencia tan pequeña que raya en la irrelevancia.

A modo de comparación, algunas autoridades equiparan el uso de mascarillas para prevenir la COVID-19 con el uso de preservativos para prevenir el SIDA. Resulta que los preservativos reducen el riesgo de infección por SIDA en un 95 % (20 veces) , mientras que, según un estudio realizado en Bangladesh, la protección que ofrecen las mascarillas quirúrgicas es de tan solo un 11 % (1.13 veces).

Finalmente, consideremos un estudio publicado recientemente , en el que los investigadores realizaron, en condiciones de laboratorio, varios experimentos controlados con mascarillas. ¿A qué concluyeron? En primer lugar, que la eficacia varía enormemente. Las mascarillas quirúrgicas o de tela, utilizadas por la gran mayoría de la población, ofrecen una eficacia de filtración de tan solo el 10-12%. Las mascarillas conocidas como respiradores son más eficaces, pero ninguna alcanza más del 60% de filtración, ni siquiera en condiciones de laboratorio optimizadas.

La segunda y más importante conclusión es que incluso la ventilación de la habitación relativamente baja reduce la acumulación de aerosoles virales y protege tan bien como las mejores máscaras disponibles (N95 y similares). En otras palabras, ventilar una habitación sigue siendo la mejor manera de prevenir la transmisión de Covid-19. 

Si en lugar de la obsesión por las mascarillas, que, como hemos visto, son mayoritariamente ineficaces en el mundo real y dan una falsa sensación de seguridad, se hicieran campañas para mejorar la ventilación en espacios cerrados, cuántos eventos de transmisión de la Covid-19 podrían haber se hubiera evitado y cuántas vidas se habrían salvado? Desafortunadamente, la mayoría de las autoridades optaron por el camino de los mandatos de máscara, a pesar de la falta de evidencia confiable.

En general, el enmascaramiento del público en general ha sido una distracción mortal.