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A Donald Berwick, uno de los gigantes en el campo de la mejora de la calidad médica, a menudo se le atribuye la popularización de la frase "“Cada sistema está perfectamente diseñado para los resultados que obtiene”. estoy en deuda con Anna Reich para explorar la historia de este dicho. Como es habitual, la historia es un poco más compleja y es... destilación de las ideas de varias personas.
Sin embargo, esta verdad no debería sorprendernos. Quienes hemos criado hijos, o incluso un perro, lo entendemos. Los incentivos importan y deben estar integrados al sistema. Lo que realmente ES sorprendente es que los “expertos” a quienes se les confía gran parte de nuestras vidas, especialmente en el ámbito sanitario, tengan una comprensión tan pobre de este hecho.
Hagamos un análisis de causa raíz de por qué los "expertos" parecen haberse equivocado tanto en materia de salud y atención médica. Si profundizamos en el interrogatorio, llegaremos a la conclusión de que los "expertos" no comprenden realmente cómo funciona el sistema de salud. No lo entienden porque carecen del conocimiento que les permite distinguir lo "simplemente complicado" de lo "realmente complejo". No lo comprenden porque su formación en este ámbito era deficiente. Lo sé... fui uno de esos "expertos" en un momento de mi carrera. Describí mi propia epifanía en este... ensayo de piedra rojiza así como múltiples Substack publicaciones.
Además de mi carrera clínica en Cirugía Reconstructiva Oculofacial, tuve una "carrera paralela" y dirigí el Programa de Mejora de la Calidad en un importante centro médico de atención terciaria. Aplicamos los métodos de control de calidad estadístico a la atención médica y tuvimos un éxito asombroso. Pero también tuvimos fracasos estrepitosos, y eso fue desconcertante. Fue solo cuando leí... este artículo Por David Snowden y Mary Boone que me di cuenta de lo que faltaba.
Deja de hacer lo que estés haciendo y sigue el hipervínculo al artículo para comprender la base de este ensayo. Si no puedes hacerlo, sigue... Esto en un video de YouTube de 3 minutos Eso explicará la diferencia entre simplemente complicado y verdaderamente complejo.
Me quedó claro que cuando aplicamos el enfoque de control de calidad estadístico a problemas que eran simplemente complicado, Tuvimos mucho éxito. Sin embargo, cuando intentamos lo mismo con esos problemas que eran verdaderamente complejo, fracasamos miserablemente. Necesitábamos un conjunto de herramientas diferente Para aquellos, y necesitábamos reconocer orden emergente Donde los elementos del problema interaccionaban de maneras difíciles o incluso imposibles de prever con antelación. Cambiar un elemento interrumpiría el flujo y produciría otros cambios adaptativos imprevistos en el problema.
En un sistema adaptativo complejo, “el todo es realmente más que la suma de las partes”. Los esfuerzos por adaptar el sistema a lo que pensábamos debo El trabajo (cuando en realidad no funcionaba en absoluto) nos condujo al fracaso definitivo. ¡Solo sabríamos la respuesta cuando resolviéramos el problema! Esto, por supuesto, es un anatema para alguien formado durante años en el método científico.
con verdaderamente complejo or malvado problemas descrito por Rittel y Webber, no podemos formular de manera realista la hipótesis Única y probarla con una enorme a prueba de fallos esfuerzo. Necesitamos formular múltiples fallo seguro hipótesis como un fracaso, y la respuesta constructiva a ello es esencial para llegar al óptimo respuesta al problema.
Esta serie de “cambios de rumbo constructivos” es la base del concepto que Peter Sims describió en Pequeñas apuestas: cómo surgen ideas innovadoras a partir de pequeños descubrimientos. Este abrazo del fracaso Es completamente contraintuitivo para quienes trabajan en el ámbito sanitario, tan acostumbrados al éxito. Para evitar un fracaso catastrófico, hay que aprender a reconocer y esperar pequeños fracasos y aprovecharlos. Esa es la única manera de lograr el resultado óptimo.
El elemento horizonte de previsibilidad de la El orden emergente en un Sistema Adaptativo Complejo es muy breve. Es necesario realizar cambios sobre la marcha, destinando recursos a lo que funciona y luego detenerse. y adaptarse Cuando deja de funcionar. En el lenguaje de la Ciencia de la Complejidad, necesitamos aumentar los atractores positivos y atenuar los negativos.
Cuando finalmente lo hicimos reconocer ¿Cuáles fueron los problemas? verdaderamente complejo Y aplicando las herramientas adecuadas, tuvimos éxito. Mientras escribo esto, ¡parece tan obvio y sencillo! Para mejorar la salud y la atención médica, necesitamos comprender el orden emergente, potenciar los atractores positivos y atenuar los negativos, y hacer ajustes sobre la marcha para seguir mejorando. Entonces, ¿por qué hay tanta negatividad que cambiar?
Intentando comparte Esta epifanía con los demás es difícil. Cambiar de ideas, especialmente con médicos y administradores de hospitales, puede ser extremadamente difícil. A menudo, aceptar el cambio puede ser profesionalmente amenazante. Darse cuenta de que uno ha pasado años escalando por el camino equivocado aterroriza a algunas personas y les impide aceptar algo que puede ser claramente correcto.
Quienes trabajaron duro para llegar a donde están quizás no quieran renunciar a esa posición, incluso si es contraproducente para la sociedad. Para otros, simplemente es más fácil seguir cortando leña que afilar el hacha... ¡o, Dios no lo quiera, conseguir una motosierra! El agente de cambio exitoso debe señalar las maneras en que un líder puede avanzar lateralmente hacia ese nuevo óptimo y no sugerir que la única solución es empezar de cero o ceder su liderazgo a otros.
Lamentablemente, nos enfrentamos a desafíos monumentales de otra fuente. La naturaleza fundamental de un Sistema Adaptativo Complejo, orden emergente, va en contra de aquellos que quieren imponer orden. ¡Creen que saben cómo deberían funcionar las cosas y son reacios a ver que fue un error! Además, hay algunos agentes, o grupos de agentes, que tienen un problema con su Cultura organizacionalEstos dos desafíos, el orden emergente y la cultura organizacional, pueden producir una mezcla explosiva.
Dave Logan, mi mentor en la escuela de negocios de la USC, demostró a través de 10 años de investigación empírica que La cultura organizacional es el determinante principal del desempeño organizacionalEncontró cinco niveles de cultura en las organizaciones:
Dave y yo continuamos publicando un modelo basado en agentes visualizar la relación entre la Cultura Organizacional (“El patrón y la capacidad de adaptación constructiva basada en una historia compartida, valores fundamentales, propósito y futuro visto a través de una diversidad de perspectivas”) y el Desempeño Organizacional.
Dave y sus coautores descubrieron que prácticamente todos los médicos, abogados y profesores universitarios están osificados (¿fosilizados?) en la etapa 3 de cultivo:
Los profesionales suelen alcanzar su máximo potencial en la Etapa Tres. Abogados, contadores, médicos, corredores, vendedores, profesores e incluso el clero son evaluados por sus conocimientos y habilidades, y estos criterios de medición son el sello distintivo de la Etapa Tres. En este punto, los "equipos" se refieren a una estrella y un equipo de apoyo: cirujanos y enfermeras, abogados principales y asociados, ministros y diáconos, profesores y asistentes de enseñanza..
Una reunión típica de profesores muestra las limitaciones de la Etapa Tres. Un profesor tras otro da su opinión y dice lo que cree que debería hacerse. El resultado es que la mayoría de los programas educativos parecen diseñados por un comité, porque así fue. Los estudiantes preguntan a menudo si los profesores hablan entre sí, y la respuesta es «poca frecuencia», al menos sobre temas importantes.
Las personas necesarias para realizar cambios en la salud y la atención sanitaria, especialmente en la formación de los profesionales sanitarios, son las que tienen menos probabilidades de tener el incentivo para hacerlo.
Permítanme darles un ejemplo de la intersección entre la cultura organizacional y el orden emergente desde mi propia área de medicina clínica, la cirugía oculofacial. En los 45 años transcurridos desde que terminé mi formación clínica, se han producido cambios monumentales. Si bien gran parte de mis esfuerzos se centraron en el tratamiento de pacientes con traumatismos graves, ahora muy pocos cirujanos oculofaciales (especialmente los que acaban de terminar su formación) están interesados en abordar estos problemas. El reembolso es bajo o inexistente, y la responsabilidad civil es enorme.
Las revisiones de los CMS exigen el reembolso de los honorarios quirúrgicos pagados hace años, ya que ahora se juzgan retrospectivamente según las normas vigentes y no las vigentes cuando se realizó la cirugía. Además, todo el cambio de médico a proveedor, tan elocuentemente catalogado por Joseph Varon en su excelente ensayo, “La vocación perdida de la medicina: de vocación a mercancía," ha tenido consecuencias nefastas. Les recomiendo a todos que lo lean. ¡Hemos aumentado los atractores negativos y amortiguado los positivos!
Debido a este grave error y a la inversión de incentivos, el Orden Emergente ha generado un cambio radical hacia procedimientos totalmente estéticos: cirugía estética, rejuvenecimiento láser, rellenos y bótox™ cosmético. Los mejores y más brillantes profesionales de mi campo ya no buscan ayudar a los afligidos, sino sanar a los que ya están sanos.
Entonces, ¿todo esto es cuestión de dinero? Ni mucho menos. En Drive: La sorprendente verdad sobre lo que nos motiva, Dan Pink identifica tres cosas que son fundamentales para la motivación:
- Autonomía
- Maestría
- Proposito
Estas son las tres cosas que se han eliminado sistemáticamente de la medicina. Los médicos tienen poca influencia en lo que les sucede. Tienen poca voz en la toma de decisiones sobre su práctica. No existe distinción basada en la excelencia. Para muchos administradores, tanto corporativos como académicos, el personal es como la electricidad. Son simplemente cuerpos que cumplen una descripción de puesto.
Peor aún, el propósito altruista suele ser ridiculizado, priorizando el beneficio económico. "Sin dinero, no hay misión" es una respuesta popular ante cualquiera que sugiera lo contrario. Lo único que les queda a muchos médicos es la compensación económica. ¿Es de extrañar que la compensación económica sea el atractivo que aún opera en esta profesión?
¿Cómo remediamos esto? integraciones ¿Situación? No hay una solución mágica. Tomó décadas llegar hasta aquí. Pero algo es seguro: necesitamos aplicar herramientas de complejidad para solucionar este problema complejo en el complejo sistema adaptativo que es la salud y la atención médica, y lo primero es mejorar la educación de los profesionales de la salud.
Necesitamos valorar el pensamiento crítico, la valentía, el liderazgo, la ética y la responsabilidad moral, así como la excelencia en STEM, para el ingreso y el avance en las profesiones de la salud. Todos estos atributos deben ser... criado muy tempranoMucho antes de la escuela profesional. Idealmente, el acogimiento familiar activo debería comenzar en la secundaria.
Debemos impartir no sólo la teoría académica sino la para construir una verdadera Comunidad de práctica Proporcionar las redes de apoyo social que los profesionales de la salud necesitarán para afrontar los desafíos únicos que enfrentarán. Dadas las severas limitaciones del tiempo de formación en la escuela profesional, este proceso... deben comenzar y completarse en gran medida antes de que los profesionales de la salud ingresen a su formación clínica en la escuela profesional.
Este es un cambio radical respecto a la situación actual. Solo puedo pensar en una institución educativa, Hillsdale College, que tiene un alcance tanto vertical (transgeneracional) como horizontal (interdisciplinario) para tener posibilidades de éxito. Ya cuentan con la declaración de misión de Desarrollar Mentes y Mejorar Corazones, que abarca pensamiento crítico, coraje, liderazgo, ética y responsabilidad moral.
He visto personalmente la calidad de los estudiantes de medicina que han completado su educación universitaria en Hillsdale, y es excepcional. Sin embargo, incluso esta educación excepcional aún no prepara a los estudiantes para las experiencias únicas y, a veces, brutales que enfrentan en el... despertó áreas de la educación médica en el mundo actual. Necesitan la red de apoyo social que un verdadero... Comunidad de práctica Se puede proporcionar. Los futuros estudiantes necesitan orientación sobre cómo unirse a una organización o, si no hay una disponible, cómo formar la suya propia.
En última instancia, necesitamos reformar el control absoluto que la Asociación Americana de Facultades de Medicina (AAMC) y su Servicio de Solicitud (AMCAS) ejercen sobre la educación médica. Todo este proceso merece ser estudiado por los NIH, ya que será crucial para el futuro de la salud en general. Múltiples proyectos piloto ("Pequeñas Apuestas") y la actualización frecuente de métodos ("Aumento de Atractores Positivos y Amortiguación de Atractores Negativos") son apropiados para un Sistema Adaptativo Complejo. Algunos métodos pueden funcionar en zonas rurales, otros en zonas urbanas o en otras subunidades aún desconocidas.
Lo importante es empezar ahora.
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Russ S. Gonnering es profesor adjunto de Oftalmología en la Facultad de Medicina de Wisconsin.
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