En una reciente Brownstone Institute eventoHablé en un panel sobre la importancia de juzgar las intervenciones de salud pública por su impacto en el mundo real, es decir, por si realmente ayudan a las personas a vivir vidas más largas y más saludables.
Acababa de escribir sobre las mamografías de cribado y cómo décadas de investigación demuestran que, si bien detectan más casos de cáncer de mama, no reducen la mortalidad general.
Durante el debate, alguien planteó la cuestión de la detección del cáncer de próstata y la prueba del PSA.
Era una pregunta justa, porque los paralelismos con la mamografía de rutina son sorprendentes. Ambos programas se basan en la misma lógica seductora: detectar el cáncer a tiempo, tratarlo y salvar vidas. Suena obvio, ¿verdad?
Pero los datos más recientes sobre la detección precoz del cáncer de próstata —tras 23 años de datos— sugieren que esta promesa también ha fracasado en la prueba más importante: la mortalidad general.
Cuando los números no coinciden con la promesa
El estudio de detección aleatorizado europeo comenzó en 1993 e inscribió a más de 160,000 hombres de entre 55 y 69 años. A la mitad de ellos se les invitó a realizarse análisis de sangre de PSA regularmente; a los demás, no.
Tras 23 años de seguimiento, y publicados en el New England Journal of Medicine , por fin se conocen los resultados.
Como era de esperar, las pruebas de detección resultaron en un aumento de aproximadamente un 30 % en el diagnóstico de cáncer de próstata. Sin embargo, la mayoría eran tumores de bajo riesgo que nunca habrían causado daño.
Los hombres que se sometieron a la prueba de detección tuvieron un 13 % menos de riesgo de morir de cáncer de próstata que aquellos que no se sometieron a ella.
Pero esa diferencia, aunque parezca impresionante, se reduce drásticamente al traducirla a cifras absolutas: 1.4% frente a 1.6%, una reducción absoluta del 0.2% (véase el gráfico).
Eso significa que habría que examinar a unos 500 hombres para prevenir una muerte por cáncer de próstata; los otros 499 no ven ningún beneficio.
Pero aquí está el punto clave: las tasas de mortalidad generales fueron idénticas en ambos grupos (véase el gráfico a continuación).
A pesar de encontrar más cánceres de próstata, los hombres que se sometieron a pruebas de detección no vivieron más; simplemente tuvieron una mayor probabilidad de ser etiquetados como "pacientes de cáncer".
El estudio reveló que, si bien las pruebas de detección pueden reducir modestamente las muertes por cáncer de próstata, esto conlleva un sobrediagnóstico y un sobretratamiento significativos.
La realidad para la mayoría de los hombres es que una vez que la prueba de PSA es positiva, es casi imposible no actuar.
En el evento de Brownstone, lo describí como una cinta transportadora: una vez que te subes, es difícil bajarse. Un anuncio de servicio público elevado suele desencadenar una serie de intervenciones médicas que los hombres quizás no necesiten.
Los daños que no contamos
Una prueba positiva a menudo desencadena una reacción en cadena (resonancias magnéticas, biopsias, cirugía, radiación) y, a menudo, con consecuencias de por vida.
Los hombres que se someten a tratamientos innecesarios pueden quedar impotentes, incontinentes o con ansiedad crónica.
La mayoría de los niveles elevados de PSA son falsos positivos, e incluso cuando las biopsias no revelan cáncer, el proceso en sí mismo conlleva riesgos (incluidas infecciones que pueden requerir hospitalización) y a menudo conduce a repetir pruebas y biopsias.
El costo psicológico (meses de miedo entre pruebas, el temor a los resultados, la presión de “hacer algo”) puede ser perjudicial.
Un estudio reciente publicado en JAMA Internal Medicine, realizado con casi un cuarto de millón de veteranos estadounidenses, reveló que incluso los hombres con una esperanza de vida limitada —demasiado mayores o frágiles para beneficiarse— estaban recibiendo tratamientos agresivos contra el cáncer de próstata.
Los autores instaron a los médicos a “evitar el tratamiento definitivo de hombres con una esperanza de vida limitada para prevenir efectos tóxicos innecesarios”.
Es una forma indirecta de decir lo que debería ser obvio: estamos lastimando a gente a la que no podemos ayudar.
A menudo se argumenta que las pruebas y los tratamientos actuales han mejorado, y si bien eso puede ser cierto en algunos casos, el problema fundamental persiste.
La presión para participar
Cada octubre se celebra el Mes de Concienciación sobre el Cáncer de Mama , instando a las mujeres a hacerse mamografías "para su tranquilidad".
Cada noviembre llega Movember , una iniciativa que anima a los hombres a dejarse crecer el bigote para recaudar fondos y promover las pruebas de detección del cáncer de próstata en nombre de la "salud masculina".
Las intenciones son buenas. Pero estas campañas suelen generar presión social en lugar de una decisión informada. Transmiten el mensaje de que el cribado es una obviedad cuando, de hecho, la evidencia es mucho más matizada.
Los grupos de defensa y el apoyo de celebridades pueden amplificar esa presión, pero rara vez explican el panorama completo: para la mayoría de los hombres, el cáncer de próstata es de crecimiento lento y es poco probable que sea mortal.
Alrededor del 97% de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata fallecen por otra causa . Para algunos, esas probabilidades son algo que vale la pena aceptar.
Los mensajes de salud pública tienden a tratar a las poblaciones como si fueran uniformes. Pero los individuos no lo son.
Algunos hombres desean someterse a todas las pruebas e intervenciones posibles, y eso es totalmente válido. Otros se sienten cómodos con la incertidumbre y prefieren esperar y observar en lugar de someterse a un tratamiento para algo que quizás nunca les cause daño.
Es fundamental comprender qué implican las recomendaciones a nivel poblacional para la vida de las personas .
Incluso Richard Ablin, el hombre que descubrió la prueba del PSA en 1970, calificó posteriormente las pruebas masivas de "un desastre para la salud pública" en el New York Times , escribiendo un artículo titulado "El gran error de la próstata ".
Por qué es importante el consentimiento informado
En el panel de Brownstone, hice hincapié en la necesidad de un verdadero consentimiento informado , no solo un folleto o una casilla de verificación, sino una conversación honesta entre médicos y pacientes.
He visto casos en los que se solicitan pruebas de PSA sin que los pacientes lo sepan, incluidas en análisis de sangre rutinarios para "salud general" o "chequeos anuales". Con demasiada frecuencia, la primera vez que un hombre oye hablar de la prueba de PSA es después de obtener un resultado anormal.
Se debe preguntar a los pacientes si desean hacerse la prueba y si comprenden las consecuencias de un resultado positivo. Deben conocer los riesgos de hacerse la prueba, los riesgos de no hacérsela y cómo sería vivir con la incertidumbre.
Para un hombre con fuertes antecedentes familiares o alguien que no puede vivir con la incertidumbre, la prueba de PSA puede ser razonable.
Pero para alguien que no quiere correr grandes riesgos y quiere evitar procedimientos que puedan provocar impotencia o incontinencia, rechazar las pruebas de detección es igualmente racional.
Así es la medicina basada en la evidencia: tiene en cuenta los valores y preferencias del paciente, junto con la experiencia y los datos clínicos.
La función del médico es informar, no coaccionar.
La salud pública debe dejar de vender certezas y empezar a aceptar los matices. Algunas anomalías no necesitan ser detectadas. A veces, en medicina, «menos es más». Y a veces, la decisión médica más responsable es no hacer nada.
La cuestión es que son los pacientes, no los gobiernos, quienes deberían tomar sus propias decisiones médicas, una vez que estén plenamente informados.
La historia de la prueba del PSA, al igual que la mamografía de rutina, nos recuerda que la medicina bien intencionada puede causar daño real cuando se exagera la certeza y se pierde la humildad.
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