Eres una persona sana en general y quieres que siga siéndolo.
Sin embargo, por dondequiera que mires, te dicen que tu estado de salud actual es provisional; podrías estar enfermo sin saberlo. Tal vez tengas algo oculto en tu interior —posiblemente un signo temprano de cáncer—, así que ¿no deberías hacer algo? Después de todo, más vale prevenir que lamentar, ¿verdad?
Considere esta declaración del Dr. David Sackett en La arrogancia de la medicina preventivaCMAJ, 20 de agosto de 2002:
La medicina preventiva muestra los 3 elementos de la arrogancia. Primero, es agresivamente asertivo, persiguiendo a personas asintomáticas y diciéndoles lo que deben hacer para mantenerse sanas.
En segundo lugar, la medicina preventiva es presuntuoso, confiando en que las intervenciones que defiende, en promedio, harán más bien que mal a quienes las acepten y se adhieran a ellas.
Finalmente, la medicina preventiva es despóticoatacando a quienes cuestionan el valor de sus recomendaciones.
Tenemos industrias enteras dedicadas a descubrir cánceres potencialmente mortales dentro de nuestro organismo. mamas, próstatas, pulmones, cuello uterino o colon Y tu médico, siempre dispuesto a ayudarte y preocupado por tu futuro, te sugiere que te sometas a las pruebas de detección. Las guías lo recomiendan, los influencers lo promueven y quienes han superado la enfermedad hablan de sus beneficios.
Más vale prevenir que lamentar no es solo un axioma que rige nuestras vidas, sino que a menudo es incuestionable. Al fin y al cabo, solo un necio evitaría las pruebas de detección precoz del cáncer, sobre todo si estas pudieran salvarle la vida, ¿verdad?
Permítanme ser directos: las pruebas de detección de cáncer en personas sanas no salvan vidas. Las industrias de detección nos han engañado constantemente, exagerando los beneficios y minimizando los riesgos. Quienes promueven estas pruebas declaran con vehemencia que se está ganando la batalla contra un tipo específico de cáncer, aunque los datos no demuestran que los pacientes sometidos a pruebas vivan más que los que no lo son. Si analizamos detenidamente la evidencia de los programas de detección establecidos, basada en ensayos aleatorizados y metaanálisis de miles de personas sanas, vemos que las pruebas de detección de cáncer de mama, pulmón, colon, cuello uterino o próstata son eficaces para detectar signos tempranos de cáncer, pero esta detección no reduce la tasa general de mortalidad. (Véase la tabla a continuación).
Permítanme aclarar a quién me dirijo: a personas sanas. Si usted presenta algún síntoma, o quizás antecedentes familiares que sugieran un mayor riesgo de padecer ciertas enfermedades, solicitar una prueba de detección podría tener sentido. Pero me refiero a personas sanas que llevan una vida plena y normal, a quienes se les dice que al someterse a una prueba de detección (de cualquier órgano) vivirán más tiempo.
Está demostrado que la mamografía salva vidas, ¿verdad?
Consideremos el programa de detección de cáncer con la evidencia más sólida y confiable, proveniente de docenas de ensayos aleatorizados de alta calidad: la mamografía. La premisa fundamental de la mamografía es que detectará cánceres pequeños y tratables en las mamas de mujeres sanas y asintomáticas, y les salvará la vida al impedir que esos tumores crezcan y se conviertan en cánceres malignos más grandes que podrían ser mortales. Esta premisa, sumamente atractiva, es la base de todo el sistema de la mamografía.
Sin embargo, los ensayos de detección precoz más amplios demuestran repetidamente que cualquier reducción en las muertes por cáncer de mama no se corresponde con una disminución general de las muertes.
Un análisis de un ensayo clínico a gran escala mostró que el riesgo acumulado de muerte por cáncer de mama hasta los 60 años era del 0.53 % con mamografía frente al 0.48 % sin ella, una diferencia absoluta de 0.05 puntos porcentuales. Esto significa que, por cada 2,000 mujeres invitadas a realizarse la prueba de detección en un periodo de 10 años, una no morirá de cáncer de mama. Sin embargo, no hay diferencia en las tasas de mortalidad entre los grupos sometidos a la prueba y los que no lo fueron. Y antes de que se nos olvide, esto también significa que al menos 10 mujeres sanas de esas 2,000 recibirán tratamiento innecesario.
¿Qué está pasando? Los analistas han sugerido dos posibilidades: que los ensayos fueran demasiado pequeños para detectar un beneficio general, o que el cribado simplemente traslade los daños a otros tipos de muertes, debido a complicaciones, otros tipos de cáncer o muertes cardíacas.
Creo que si no encuentran un beneficio general en la mortalidad en estudios con decenas de miles de mujeres en ensayos de detección aleatorios de alta calidad, probablemente no exista tal beneficio. Las implicaciones de esto son alarmantes.
Las pruebas de detección temprana permiten identificar los primeros signos de enfermedad, pero también generan casos ficticios. Los falsos positivos desencadenan una serie de trámites e intervenciones médicas: visitas al médico y a clínicas, pruebas de imagen repetidas, biopsias, procedimientos invasivos, informes de patología y el diagnóstico de afecciones que, de otro modo, nunca habrían causado daño. El impacto en la vida de una persona puede ser, como mínimo, catastrófico, y todas las pruebas, visitas a clínicas, quimioterapia, cirugías y medicamentos conllevan un coste y un perjuicio tanto para los pacientes como para los sistemas de salud.
Cada paso incrementa los costos y las complicaciones. Muchas personas sufren meses de ansiedad insoportable tras un susto, solo para descubrir más tarde que estaban sanas.
Sin embargo, los programas de detección mamográfica continúan, y una estimación conservadora y razonable indica que la cascada de mamografías y tratamientos cuesta aproximadamente entre 13 y 16 millones de dólares anuales en Estados Unidos en gastos directos de atención médica. La mayor parte de este costo corresponde a los servicios de detección en sí, es decir, las pruebas diagnósticas posteriores (mamografías, ecografías, biopsias), mientras que el resto proviene de las pruebas de detección y los tratamientos (cirugía y radioterapia). Si a esto le sumamos los medicamentos y las pruebas de imagen de seguimiento, estamos hablando de una suma considerable.
Luego está la creencia de que toda mujer que ha pasado por el calvario de un bulto detectado se convierte en una defensora de las pruebas de detección precoz en todas partes. Incluso si ella fue simplemente otra víctima de un sistema imperfecto de detección del cáncer.
Y eso es solo hablando de cáncer de mama.
Cuando uno se adentra en las pruebas de detección del cáncer de próstata, cáncer de cuello uterino, cáncer de colon y cáncer de pulmón, ¿cambia la situación?
Lamentablemente, no es así. Estas pruebas de detección de cáncer, también conocidas como "más vale prevenir que lamentar", pueden encontrar signos tempranos de la enfermedad. Algunas vidas se salvan gracias al tratamiento del cáncer que buscaban, pero, en general, los pacientes que se someten a estas pruebas no viven más que los que no. Y probablemente su calidad de vida haya disminuido.
Las enormes sumas destinadas a financiar las industrias de detección precoz del cáncer no surgen de la nada: provienen de presupuestos sanitarios limitados, del tiempo de los profesionales sanitarios, de la capacidad hospitalaria y de la confianza pública. Cada dólar invertido en la vigilancia rutinaria de personas que aún no están enfermas es un dólar que no se gasta en personas que sí lo están y cuyos resultados mejorarían notablemente con un mejor acceso a diagnósticos, tratamientos, cuidados paliativos y apoyo social.
El Dr. David Sackett, considerado el padre de la medicina moderna basada en la evidencia, bien podría haber estado hablando de la detección precoz del cáncer cuando criticó la arrogancia de la "medicina preventiva" que se practica hoy en día. El mensaje cultural —lazos rosas, narrativas que celebran la "detección precoz"— y la prepotencia para presentar compromisos de salud complejos y arriesgados como un deber cívico. Muchos que se someten a pruebas de detección lo hacen por miedo y obligación, más que por consentimiento informado. La mayoría de la gente habrá oído la historia de que "una mamografía salvó la vida de mi hermana" sin saber que otras diez hermanas han visto sus vidas trastocadas innecesariamente. Cuando la evidencia científica es incierta o negativa en cuanto al beneficio en la mortalidad, continuar con las pruebas de detección masivas parece una grave violación ética: obliga a las personas sanas a una vigilancia médica que genera daño y dependencia, sin un beneficio claro.
¿Qué reformas sugeriría?
Detendría todos los programas rutinarios de detección de cáncer a nivel poblacional y redirigiría los recursos a donde realmente marcan la diferencia. Empezaría por fortalecer la "toma de decisiones compartida" mediante estadísticas fiables que expongan claramente la probabilidad de beneficio frente al riesgo para todas las personas sanas que se someten a la prueba. Hasta que la detección demuestre que salva vidas y beneficia a las personas —y no solo que se refleja en las cifras de los certificados de defunción—, obligar a la gente a someterse a la prueba no debería ser una práctica habitual.
Me aseguraría de que cualquier ahorro se destine al diagnóstico y tratamiento oportunos de las personas sintomáticas, y a mejoras en los determinantes sociales de la salud que sabemos que son responsables de muchos diagnósticos evitables y fatales, incluido el cáncer.
Obligaría a los sistemas de salud a financiar ensayos independientes e imparciales centrados en lo que sospechamos que son las verdaderas causas del cáncer: aditivos alimentarios, productos químicos, fármacos y radiación electromagnética, para empezar. Me aseguraría de que los sistemas de salud de todo el mundo financiaran ensayos centrados en los resultados de todas las causas, cuantificando los beneficios de las pruebas de detección y los daños posteriores, incluyendo el malestar psicológico, las complicaciones de los procedimientos y el coste económico.
La reforma debe ir acompañada de dos cosas: humildad y empatía. Necesitamos la humildad para reconocer que cualquier tratamiento preventivo, si bien puede ser beneficioso, conlleva riesgos.
Debemos coincidir en que ser asertivo, presuntuoso y autoritario no es la manera de promocionar las pruebas de detección médica.
Pero también debemos ser comprensivos con quienes fueron engañados. Quienes creen que la vigilancia médica constante equivale a virtud no son ingenuos, sino que han sido mal informados. Y quienes ahora viven bajo la constante vigilancia merecen compasión, no reproche. Presentamos las pruebas de detección como prevención; en cambio, se han convertido en una fábrica de medicalización, ansiedad y gastos. Si queremos preservar la ética de la medicina, debemos cerrar esta cadena de montaje.
Referencias
- NLST (Aberle et al., N Engl J Med 2011); NELSON (de Koning et al., N Engl J Med 2020)
- Múltiples ensayos aleatorizados de FOBT; revisiones Cochrane/sistemáticas
- UKFSST, NORCCAP, SCORE, ensayos clínicos aleatorizados combinados
- Ensayo aleatorizado NordICC; modelización (MISCAN)
- Ensayos clínicos aleatorizados importantes, modelos USPSTF/CISNET
- Raffle, et al BMJ, 2003
- ERSPC (Schröder et al., actualización de Lancet 2014); PLCO
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