Los verdaderos costos de la prevención y respuesta a una pandemia

A finales de mayo de 2024, la Asamblea Mundial de la Salud votará sobre la adopción de dos instrumentos jurídicamente vinculantes de la Organización Mundial de la Salud (OMS): un nuevo Acuerdo sobre Pandemias y enmiendas al Reglamento Sanitario Internacional (RSI). Estas políticas se han diseñado para coordinar y estandarizar la preparación nacional ante pandemias, complementando otras iniciativas emergentes como el Fondo para Pandemias del Banco Mundial , la Red Internacional de Vigilancia de Patógenos (IPSN) de la OMS y la Plataforma de Contramedidas Médicas (MCP).

Se han realizado diversas estimaciones sobre el costo de respaldar estos instrumentos de prevención, preparación y respuesta ante pandemias (PPPR, por sus siglas en inglés) y sobre cómo financiarlos. Por ejemplo, el Panel Independiente de Alto Nivel del G20 (HLIP, por sus siglas en inglés) recomienda inversiones globales y nacionales de US$171 mil millones durante cinco años, con una cantidad anual no especificada a partir de entonces. El Banco Mundial estima que se requerirán entre US$10.3 y US$11.5 mil millones adicionales para impulsar el enfoque "Una Salud" como complemento del PPPR.

Un influyente informe de McKinsey & Company estimó que el PPPR costaría entre 85 y 130 millones de dólares en dos años, con costos anuales posteriores de entre 20 y 50 millones de dólares. La OMS y el Banco Mundial estiman que la inversión en PPPR requiere 31.1 millones de dólares al año, incluidos 10.5 millones de dólares en asistencia oficial para el desarrollo (AOD). El HLIP no incluyó varias actividades relacionadas con el PPPR en su estimación original, como abordar la resistencia a los antimicrobianos (RAM), el fortalecimiento del sistema de salud y elementos de la fabricación de contramedidas médicas. Si se incluyen estos costos, el PPPR alcanzaría casi un cuarto de billón de dólares durante los primeros cinco años de esta iniciativa, y se requerirían inversiones adicionales para mantener las capacidades posteriormente.

REPPARE revisó estas estimaciones, así como la evidencia y el material complementario proporcionados por la Secretaría de la OMS en apoyo del Órgano de Negociación Internacional (ONI) para el Grupo de Trabajo sobre el Acuerdo sobre Pandemias y el Reglamento Sanitario Internacional (GRSI). Nuestro análisis se centró en la solidez de las estimaciones de costos y en si las recomendaciones financieras asociadas se justifican por ofrecer un retorno de la inversión adecuado en apoyo de la agenda actual de preparación ante pandemias.

Del análisis de REPPARE surgieron cuatro preocupaciones transversales.

Las estimaciones del PPPR carecen de fiabilidad

La confiabilidad de las estimaciones de PPPR es débil, ya que existe una falta general de estimaciones precisas de costos para la preparación para una pandemia actual, tanto a nivel nacional como internacional, debido a un monitoreo deficiente, una falta de informes y definiciones inconsistentes sobre lo que realmente constituye preparación para una pandemia. Para compensar esta falta de evidencia, los principales documentos del PPPR se basan excesivamente en una pequeña muestra de estudios de casos, una lista corta de estudios académicos, extrapolaciones de conjuntos de datos de mala calidad y el uso de estimaciones vagas proporcionadas por McKinsey & Company.

En consecuencia, las estimaciones de costos primarias se basan en solo tres informes autorreferenciales y poco rigurosos, lo que genera una base circular de evidencia y citas. Por ejemplo, el HLIP se basó en un informe de la OMS y el Banco Mundial de 2021, ahora inaccesible, y en el informe de McKinsey & Company para calcular sus estimaciones de financiamiento del PPPR. El informe de la OMS y el Banco Mundial de 2021 se basó en las mismas estimaciones de McKinsey. Sin embargo, en un acto de lógica circular, un informe actualizado de la OMS y el Banco Mundial, revisado y publicado nuevamente en 2022 , cita el informe del HLIP para validar sus estimaciones de costos.

Esta justificación circular crea una falsa percepción de rigor científico, contraverificación y consenso. Lo que es más preocupante, resulta en un potencial “sesgo de simpatía”, lo que se demuestra por el hecho de que cuando se destilan a una estimación anual de PPPR, los tres informes se fusionan en torno a un precio de PPPR sorprendentemente similar de 31.1 mil millones de dólares a 35.7 mil millones de dólares (es decir, EE.UU.). 31.1 millones de dólares; OMS/Banco Mundial: 34.2 millones de dólares; HLIP: 35.7 millones de dólares, respectivamente; Por lo general, un margen tan bajo entre estudios independientes sugeriría un alto nivel de confiabilidad en las estimaciones proporcionadas. Sin embargo, en este caso, dada la naturaleza incestuosa de las fuentes utilizadas y las metodologías limitadas descritas, la confiabilidad y precisión se ven socavadas. Como resultado, existe una clara necesidad de estimaciones de referencia del PPPR más sólidas, así como de costos proyectados para subsanar las deficiencias identificadas.

Justificación poco convincente de la relación calidad-precio del PPPR

Las afirmaciones hechas sobre la relación calidad-precio y el retorno de la inversión del PPPR son muy poco convincentes. Los modelos de inversión aplicados para justificar la PPPR utilizaron líneas de base problemáticas, crudas o inexplicables para la comparación y no examinaron adecuadamente los impactos más amplios en las economías y otras cargas de enfermedades. Por ejemplo, los documentos asumieron uniformemente que las medidas PPPR podrían prevenir el 100% del impacto económico asociado con un brote “similar al covid” (aunque el HLIP cubrió su apuesta al sugerir más tarde que podría ser solo el 75%). Esto es muy dudoso, ya que prevenir y contener las zoonosis es extremadamente difícil e incluso los brotes menores producirán algún impacto.

Además, y lo que es más preocupante, los modelos utilizaron Covid-19 como base comparativa, pero no lograron desagregar los impactos directos resultantes de la aparición del SARS-CoV-2 (hospitalizaciones, tratamientos, pérdida de ingresos debido a enfermedades) de los impactos indirectos resultantes de la sociedad. -Respuestas políticas amplias que generaron impactos económicos negativos (bloqueos, prohibiciones de viaje, inyecciones fiscales, paquetes de estímulo, etc.).

Dado que los mayores costos de Covid-19 están asociados con medidas de respuesta social como los bloqueos, los informes crean una falsa impresión de relación calidad-precio y un fuerte retorno de la inversión. Un argumento alternativo es que una mayor rentabilidad resultaría de una revisión adecuada y exhaustiva de las medidas de respuesta utilizadas durante el Covid-19 para determinar adecuadamente su eficacia y costos versus beneficios. 

Si bien el retorno de la inversión se utiliza comúnmente en el sector privado, su uso en la salud pública es más desafiante ya que monetizar los beneficios no es sencillo y se pueden incluir una variedad de beneficios no fiscales. El objetivo del retorno de la inversión es traducir los beneficios de una inversión en una única medida cuantitativa expresada en términos monetarios, de modo que su “valor” pueda compararse directamente con su costo. Sin embargo, en el caso de los documentos PPPR analizados, estos desafíos se vieron agravados por horizontes a largo plazo y la falta de reconocimiento de que las condiciones contextuales cambiarán inevitablemente, como los cambios en las cargas sanitarias globales y los nuevos avances tecnológicos.

Un costo sin precedentes que amenaza con absorber el financiamiento sanitario mundial

Incluso si las estimaciones para la PPPR son correctas, representan una alteración significativa en la política de salud global y constituirían entre el 25 % y el 55 % del gasto actual de AOD en salud. Actualmente, la agenda de la PPPR parece haberse estancado en las estimaciones proporcionadas por la OMS y el Banco Mundial , que estiman la necesidad de aproximadamente 31.5 millones de dólares en financiación anual total para la PPPR, incluyendo 26.4 millones de dólares en inversiones anuales de la PPPR por parte de países de ingresos bajos y medianos (PIBM) y 4.7 millones de dólares necesarios en nueva financiación de AOD para reforzar los esfuerzos internacionales. Estas estimaciones suponen que el 25 % de la AOD existente ya cubre los esfuerzos internacionales de la PPPR y que los PIBM solo requerirán 7 millones de dólares adicionales de AOD para cubrir los déficits presupuestarios nacionales. Por lo tanto, el requerimiento total estimado de AOD para la PPPR sería de 3.5 millones de dólares + 7 millones de dólares = 10.5 millones de dólares.

Esto representa una inversión desproporcionada para una carga de enfermedad futura desconocida. Por ejemplo, si se compara con las tendencias actuales de financiación de la tuberculosis, donde la financiación de los donantes asciende a 1.1 millones de dólares , pero para una enfermedad con una tasa de mortalidad anual de 1.3 millones de personas. En términos de política pública, esto contradice las prácticas tradicionales de salud pública, que sopesarían cualquier beneficio de la prevención de pandemias frente a otras cargas de enfermedad y necesidades de financiación sanitaria.

Además, en 2022, la salud mundial recibió 39.300 millones de dólares en AOD de gobiernos y organismos multilaterales. Esta cifra aumentó significativamente con respecto a los niveles de AOD previos a la pandemia, si bien el incremento se explica en gran medida por el aumento de la financiación para la COVID-19, que representó una quinta parte del total. Si la AOD para la salud se mantiene constante en 39.000 millones de dólares, entonces 10.500 millones de dólares equivaldrían a más de una cuarta parte de toda la AOD relacionada con la salud. Si la AOD para la salud posterior a la COVID-19 volviera a los niveles previos a la pandemia (aproximadamente 22.000 millones de dólares en 2018), entonces la AOD para la salud posterior a la pandemia constituiría más de la mitad de todo el gasto mundial en AOD para la salud.

Las estimaciones del PPPR plantean costos de oportunidad no reconocidos con potencial de daño neto

Los costos mencionados plantean una preocupación importante; es decir, no tienen en cuenta los importantes costos de oportunidad asociados con las inversiones sin precedentes propuestas por la OMS, el Banco Mundial y el HLIP del G20. Los costos de oportunidad son importantes para cualquier política de salud pública, ya que el costo estimado y los requisitos de financiamiento para PPPR plantean el riesgo de desviar recursos escasos de prioridades de salud nacionales y globales de mayor carga. Por tanto, es vital que las estimaciones de costes sean precisas y fiables.

Además, cualquier inversión no puede determinarse de forma aislada, sino que debe sopesarse en función de prioridades sanitarias, sociales y económicas contrapuestas, ya que las inversiones recomendadas para la preparación ante una pandemia tienen amplias implicaciones para la salud de la sociedad. Estas reflexiones no han sido consideradas ni sopesadas con otras preocupaciones de salud pública mundial conocidas.

¿Es una estimación un buen argumento para la inversión?

Existe una clara necesidad de encargar mejores estimaciones de los costos de preparación y de referencia a nivel mundial y nacional para determinar con precisión la escala y las posibles compensaciones del financiamiento propuesto para la preparación ante una pandemia. Para hacerlo, se requiere una gama más amplia de ejemplos de casos de países y la recopilación de datos primarios sobre el gasto actual del PPPR. Esto identificará mejor las brechas y captará las variaciones y necesidades contextuales. Además, es necesaria una mejor evaluación de las actuales actividades y costos del PPPR a nivel regional y global, ya que la superposición de programas e instituciones plantea problemas de doble contabilización y entrelazamiento de los flujos financieros.

Comprender la carga relativa de morbilidad y los impactos económicos también es crucial para identificar el costo-beneficio y el retorno de la inversión del financiamiento pandémico, así como para guiar la selección de intervenciones que promuevan buenos resultados generales de salud pública. No tener en cuenta estas cuestiones más amplias conlleva el riesgo de aplicar políticas PPPR demasiado costosas que den malos resultados.

Dada la escasa evidencia que respalda las estimaciones de costos y financiamiento de la pandemia, es prudente no precipitarse en nuevas iniciativas hasta que se evalúen adecuadamente los supuestos subyacentes y las afirmaciones generales sobre el retorno de la inversión. Estos deben basarse en evidencia sólida, una necesidad reconocida y medidas de riesgo realistas . Los Estados Miembros de la OMS se beneficiarán al contar con estimaciones transparentes que reflejen la realidad y el riesgo antes de embarcarse en una iniciativa tan incierta y costosa.

REPPARE informe financiero sobre la pandemia