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Fundamentalmente, tenía un diseño defectuoso. Sus creadores pretendían atraer al público, prometiendo lo que el sistema anterior no podía ofrecer por completo: acceso garantizado a una cobertura sanitaria asequible y cobertura para afecciones preexistentes. Pero se equivocaron al afirmar que se podría conservar el médico o la póliza anterior si se deseaba.
Anteriormente, las pólizas individuales debían excluir la cobertura de PEC para ser financieramente viables. Sin embargo, las pólizas grupales de los empleadores a menudo la cubrían tras un período de espera, pero los costos adicionales se repartían entre los demás trabajadores, lo que suponía una carga considerable para las pequeñas y medianas empresas. Con la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA), los elevados costos de PEC siguen recayendo de forma demasiado concentrada sobre las pocas aseguradoras que han aceptado seguir operando en el mercado de seguros médicos.
Se necesita una base muy amplia para soportar el riesgo de PEC
En los sistemas sanitarios europeos más exitosos, como Alemania y Suiza, el gobierno federal gestiona el riesgo de los costos asociados a la atención médica (PEC, por sus siglas en inglés) mediante fondos nacionales y subvenciones gubernamentales, lo que libera a las aseguradoras individuales de esta carga. Estos costos se distribuyen a través de la base impositiva nacional, en lugar de ser asumidos por una aseguradora individual, la cual tiene prohibido rechazar a los asegurados con un alto costo asociado a la atención médica.
No está diseñado para durar
Los escépticos creen que los creadores de la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA, conocida como Obamacare) eran conscientes de este potencial círculo vicioso de aumento de costos entre un número cada vez menor de aseguradoras, lo que en última instancia provocaría su fracaso. Para atraer al público, hicieron gratuitos los costosos planes de atención médica (PEC) para las aseguradoras del mercado de seguros. Además, otros beneficios costosos se volvieron gratuitos: beneficios ilimitados de por vida y cobertura para los hijos hasta los 26 años.
Esto significaba que las pocas aseguradoras que quedaban en el mercado tendrían que aumentar continuamente las tarifas de forma sustancial, ya que las personas más jóvenes y con menor riesgo optarían por no participar. Los asegurados con mayor riesgo permanecerían, lo que provocaría primas aún más altas para evitar la quiebra de las aseguradoras. Esta espiral de selección adversa cada vez mayor significaría la desaparición del sistema. Las aseguradoras del mercado podrían simplemente retirarse. La ley federal que estableció la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (Obamacare) no tenía la facultad de imponer la participación obligatoria de las aseguradoras, como sí la tienen las leyes estatales con respecto a la participación en riesgos asignados.
La estrategia más probable de los artífices de la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (Obamacare) era que sirviera como medida provisional antes de la transición a un sistema de salud pública universal. Las principales aseguradoras de grupos apoyaron inicialmente la aprobación de Obamacare porque, tras la transición a un sistema público universal, se convertirían en administradoras de terceros (TPA). Al prestar servicios en el futuro mercado público universal, las TPA recibirían una comisión garantizada (por ejemplo, del 3 % o el 4 %), sin riesgo de pérdidas, por procesar las primas y pagar las reclamaciones en nombre del gobierno federal. Esta estrategia ignora los fracasos de experimentos anteriores con TPA, donde la falta de interés en el resultado solo tendía a incrementar los costes totales de las reclamaciones.
Otra señal de que la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA, conocida como Obamacare) no estaba diseñada para perdurar fue que nunca abordó la desventaja competitiva de las pólizas individuales al no contar con deducciones fiscales. En contraste, la cobertura ofrecida por los empleadores gozaba de la exención fiscal vigente desde hacía tiempo para los seguros colectivos. Esta exención se implementó durante la Segunda Guerra Mundial para sortear los controles de precios y salarios, pero no se derogó, en parte porque al público le gustaba la deducción fiscal.
En su ensayo fundamental de 2001, “Cómo curar la atención médicaEl premio Nobel de Economía, Milton Friedman, criticó esta práctica porque incrementa los costos generales debido a la medicina defensiva, al aislar al individuo de la decisión sobre precio/valor. "¿A quién le importa ese procedimiento adicional innecesario? Usted no lo paga".
Los médicos reciben incentivos para solicitar pruebas adicionales, pagadas por el paciente, como parte de una "medicina defensiva", para mitigar el riesgo de litigios en el ámbito de las demandas por daños y perjuicios en Estados Unidos. Se estima que esto incrementa los costos totales entre un 10 % y un 15 %.
Además, dado que al público le gustó la deducción fiscal, para ser más competitivos, es posible que la opción política individual tenga que ofrecer algún tipo de alivio fiscal.
El Obamacare no es muy efectivo para lograr la cobertura sanitaria universal: muchos siguen sin seguro médico.
Los defensores de la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (Obamacare) inicialmente citaron como objetivo brindar cobertura a los 49 millones de estadounidenses sin seguro médico en 2010. Sin embargo, quince años después, según el propio gobierno, aún había 27 millones de personas sin seguro. Lo cierto es que muchos jóvenes no contratan pólizas en los mercados de seguros porque son demasiado caras. Incluso la táctica alternativa de un impuesto por no contratarlas prácticamente ha desaparecido. Quienes corren riesgos de salud de bajo costo simplemente se autoaseguran, recurriendo a las salas de urgencias hospitalarias como último recurso.
En los últimos años de la administración Biden, se utilizaron 70 mil millones de dólares anuales de fondos federales para subsidiar las costosas primas que cobraban las aseguradoras del mercado de seguros. Dichos subsidios vencen este año, y el cierre del gobierno se convirtió en una táctica para intentar forzar la continuidad de los costosos subsidios de Biden.
Además, muchos de los llamados nuevos asegurados solo reciben la expansión de Medicaid. La expansión de Medicaid, contemplada en la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA, conocida como Obamacare), atrajo a 30 estados con una financiación federal equivalente a nueve veces el costo de la atención para los nuevos inscritos, cubriendo a adultos con ingresos un 38% superiores al umbral de pobreza. Sin embargo, muchos no encuentran médicos dispuestos a aceptar Medicaid porque el gobierno paga muy por debajo del costo real de la atención. Y el gasto en Medicaid se ha disparado: de 390 mil millones de dólares en 2010 a más de 900 mil millones en la actualidad.
No cobren de más a los jóvenes
Una de las principales deficiencias de la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA, conocida como Obamacare) fue la fijación errónea de precios para la cobertura de los jóvenes, al no permitir la tarificación por edad. Este fue el primer comentario durante la audiencia televisada de la Corte Suprema de 2012, en la que se evaluó si el Congreso podía exigir la compra de un seguro médico. El Procurador General de Obama argumentó que los jóvenes eran irresponsables al no contratar un seguro, sobrecargando así las salas de urgencias de los hospitales, que debían subsidiar su atención gratuita, ya que las víctimas jóvenes no podían afrontar las elevadas facturas tras una lesión o enfermedad grave.
El juez Samuel Alito refutó este argumento de inmediato, culpando al gobierno de haber creado el problema. Muchos estados exigen una "tarificación comunitaria", lo que significa que no permiten la tarificación de los seguros de salud por edad. Por lo tanto, se critica a los jóvenes por no comprar una póliza excesivamente cara, por ejemplo, con una prima de 3,000 dólares, cuando la tarificación por edad les permitiría comprar una póliza mucho más barata. Alito criticó entonces la solución de la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA, conocida como Obamacare). Esta ley sigue cobrándoles precios excesivos; solo que ahora les exige comprar La cobertura excesivamente cara para subsidiar a los asegurados mayores. Como concluyó Alito: “Tiene que haber una mejor manera”.
La sentencia final del Tribunal Supremo, por 7 votos a 2, dictaminó que la obligatoriedad de la compra de un seguro era inconstitucional, en virtud del Artículo I, Sección 8, que no constituye una facultad expresa del gobierno federal. En su lugar, autorizó un impuesto a quienes no contraten un seguro, inicialmente de pequeña cuantía, que actualmente no se aplica.
No se puede adoptar un seguro federal al estilo europeo.
Si la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA, conocida como Obamacare) no es la mejor vía para lograr un sistema de salud universal en Estados Unidos, ¿dónde podemos buscar alternativas? Lamentablemente, los mejores sistemas de salud universales del mundo (por ejemplo, los de Alemania y Suiza) no se pueden replicar aquí. Si bien ambos ofrecen competencia como una mejora con respecto a la medicina socializada, sus gobiernos federales tienen la autoridad para imponer sus programas y exigir una cobertura diseñada a nivel federal. Además, tienen la capacidad y la voluntad fiscal para cubrir la totalidad de los subsidios de la PEC. No están sujetos a una Constitución como la nuestra, que reserva exclusivamente esas soluciones a los estados.
Una solución mejor y más sostenible: ¡Que lo haga el estado!
Para evitar la cuestionable solución de las imposiciones federales, se propone reemplazar la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (Obamacare) con una solución sostenible, basada en el mercado estatal. Este modelo ya existe en los mercados estatales de seguros de automóviles. Prácticamente todos los estados exigen que todos los vehículos cuenten con cobertura de responsabilidad civil. A los conductores de alto riesgo, difíciles de asegurar, se les garantiza cobertura mediante planes de riesgo asignado con tarifas subsidiadas.
Un marco similar podría funcionar para el seguro médico. En Georgia se presentó un proyecto de ley a su legislatura que garantizaría el acceso a la cobertura médica básica y subsidiaría los costos de las afecciones preexistentes mediante un fondo estatal. Los subsidios estarían sujetos a una evaluación de recursos: una persona diabética de bajos ingresos podría recibir un subsidio del 80 % al 100 % para la cobertura de afecciones preexistentes, mientras que quienes tienen mayores ingresos no recibirían ninguno.
Para reducir aún más los costos, el proyecto de ley de Georgia adopta principios actuariales justos y basados en el costo real, y fomenta las cuentas de ahorro para la salud (HSA, por sus siglas en inglés) con ventajas fiscales. Mediante deducibles muy bajos, permite que la cuenta HSA pague las facturas por debajo del deducible.
Un estado podría en teoría requipar La compra de un seguro médico es obligatoria, aunque el gobierno federal no lo permita. Sin embargo, tal vez no sea necesario. Si se permitiera una póliza HSA con un deducible alto, por ejemplo, con una prima anual de $500, los jóvenes se verían incentivados a contratarla por su cuenta. Incluso, los bancos privados que les otorgan tarjetas de crédito podrían exigirles dicha póliza, al igual que las compañías hipotecarias exigen un seguro contra incendios para proteger sus garantías.
Cómo garantizar y financiar una costosa cobertura PEC
La solución al elevado costo de los PEC (Programas de Cobertura de Emergencia) radica en distribuir la carga entre la base impositiva del gobierno y evitar el derroche de subsidios en las personas más adineradas. Una posible solución sería que el estado estableciera un fondo para PEC, con fondos federales equivalentes, por ejemplo, en una proporción de 3 a 1, similar a Medicaid. Se podría utilizar el mismo argumento que sustenta la financiación federal de Medicaid: sin subsidios, las personas de bajos ingresos caerían en la pobreza si tuvieran que pagar el precio completo por el seguro médico necesario.
Además, es necesario medir el costo real de la cobertura de enfermedades potencialmente invasivas (EPI) según el tipo de afección. Por ejemplo, la diabetes podría tener un costo actuarial promedio estimado de $6,000 al año. En lugar de que el fondo común lo cubra, se podría permitir que aseguradoras especializadas presenten ofertas para la póliza, utilizando investigaciones sobre posibles medidas para mitigar las pérdidas y obtener un descuento. De esta manera, la sociedad se beneficiaría de la investigación y los asegurados podrían reducir las pérdidas al adoptar la actividad incentivada.
Contar con un programa estatal competitivo que ofrezca cobertura médica básica podría ser tan eficaz como los planes de riesgo asignado de los seguros de automóviles. En total, 50 aseguradoras de automóviles que compiten a nivel estatal otorgan un generoso subsidio a los planes de riesgo asignado y garantizan la cobertura necesaria de manera eficiente. Los márgenes de beneficio totales de los seguros de automóviles personales han promediado cerca del 4 % durante décadas en Estados Unidos.
Utilizar el sistema regulatorio de seguros estatal existente
Muchas personas desconocen el sistema regulatorio de seguros vigente en cada estado. Establecido por ley federal en 1945, los estados tienen jurisdicción regulatoria sobre las tarifas, normas, coberturas y responsabilidad financiera de todas las aseguradoras con licencia en su territorio. Incluso supervisan y publican anualmente los márgenes de beneficio generales de cada aseguradora y de cada ramo principal de seguros. Asimismo, realizan auditorías periódicas a todas las aseguradoras para verificar el cumplimiento de las leyes estatales.
Así pues, la regulación estatal no solo permite que las primas de los seguros sean justas y razonables, sino que la presencia de numerosas aseguradoras de automóviles en cada estado contribuye a que las tarifas sean competitivas y a ofrecer un mejor servicio. Fíjese en todos los anuncios de televisión que intentan convencerle de que cambie de compañía fácilmente si no está satisfecho.
A continuación, se propone reducir la deducción fiscal para los empleadores en los programas de beneficios excesivamente generosos, conocidos como programas "Cadillac". Esto permitirá ahorrar dinero a los contribuyentes y reducir costos al eliminar algunos procedimientos innecesarios. Los empleadores pueden ahorrar parte de los costos de la medicina defensiva mediante las cuentas de ahorro para la salud (HSA, por sus siglas en inglés) y, potencialmente, aumentar la compensación en efectivo para los empleados que pierdan algunos beneficios fiscales.
El seguro médico proporcionado por el empleador está obsoleto.
Pocos trabajadores permanecen mucho tiempo con su empleador. Al dejar su empleo actual, pierden su seguro médico. La continuación de la cobertura médica, COBRA, es muy costosa y, a menudo, el nuevo empleador impone un período de espera, especialmente para los empleados con seguro médico complementario (PEC). Es mucho mejor tener una póliza individual, ya que es transferible, como los seguros de auto y de vivienda.
Además, las empresas prefieren concentrarse en sus competencias clave y no tener que subvencionar el seguro médico. En muchos países europeos, los empleadores no tienen que hacerlo, por lo que sus productos pueden ser más competitivos que en Estados Unidos, donde el coste del seguro médico colectivo reduce la remuneración en efectivo de los trabajadores. Las pólizas individuales también evitan el problema de los nuevos empleados desmotivados que aceptan el trabajo simplemente por la cobertura médica, y no porque estén comprometidos con la misión general de la empresa.
Cómo abordar la desigualdad fiscal en las políticas individuales
Se puede ofrecer fácilmente una deducción fiscal para pólizas individuales ampliando la deducción estándar al contratar un seguro médico básico. Se podría comenzar con una deducción anual adicional de $500 para los menores de 20 años. Esta cantidad aumentaría $100 por cada año de edad, dado que el costo promedio de los seguros médicos aumenta con la edad.
Estas deducciones deben ajustarse según el mismo costo de vida que las del Seguro Social. Las deducciones para parejas casadas serían el doble que para personas solteras.
Los ciudadanos con mayores ingresos que presentan declaraciones detalladas no utilizan la deducción estándar. Aun así, podrían detallar los gastos de una póliza básica de seguro médico individual.
La reducción para el tesoro federal derivada de las nuevas deducciones permitidas será mínima, ya que actualmente existen muy pocas pólizas individuales.
¿Permitiría el Tribunal Supremo de Estados Unidos un programa estatal como el de Georgia?
Actualmente, la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés), conocida como Obamacare, exige que todas las pólizas de seguro médico ofrezcan cobertura para pacientes con necesidades especiales (PEC, por sus siglas en inglés) sin costo adicional. Si se aprobara el proyecto de ley de Georgia, una nueva revisión por parte de la Corte Suprema probablemente concluiría que la ACA es inconstitucional por motivos adicionales no considerados en la revisión anterior. Utilizando el mismo argumento que esgrimió para prohibir la obligación federal de adquirir cobertura, podrían concluir que el Congreso no puede exigir cobertura adicional gratuita para PEC, ni beneficios ilimitados de por vida, ni cobertura gratuita para dependientes hasta los 25 años. Exigir cobertura en las pólizas de seguro médico privadas no es una facultad federal expresamente reconocida en el Artículo I, Sección 8.
Un fallo judicial de este tipo probablemente daría a los estados varios años para promulgar programas alternativos que sí cumplan con la ley. Quizás podrían adoptar algo similar a la ley de Georgia o incluso a la ley «Romney Care» de Massachusetts. El principio de federalismo consagrado en nuestra Constitución permite a los estados innovar, y los sistemas estatales más exitosos servirán de modelo.
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Michael Walters Fue presidente de la Casualty Actuarial Society. Se jubiló como socio principal de la mayor consultora actuarial del mundo. Es experto en la tarificación de seguros de automóviles y viviendas, además de en soluciones de mercado residual para proporcionar la cobertura necesaria para pólizas difíciles de contratar. Redactó el proyecto de ley de Georgia presentado ante su legislatura que proponía una alternativa viable a la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (Obamacare).
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