Si has dedicado cinco minutos a prestar atención a las noticias médicas, sin duda habrás visto titulares como: "¡Las personas que toman estatinas tienen un 30% menos de infartos!" , "¡Las pruebas de detección del cáncer de mama hacen que las mujeres vivan más tiempo!" o "La terapia hormonal para la menopausia reduce el riesgo de Alzheimer".
Todo esto suena maravilloso, ¿verdad? Basta con tomar una pastilla diaria o someterse a controles periódicos para unirse a las filas de los inmortales. Ojalá la vida fuera tan sencilla.
Pero antes de que salgas corriendo a exigir una receta, permíteme presentarte uno de los espejismos más insidiosos y persistentes del mundo de la investigación médica, al que llamamos el "sesgo del usuario sano ".
Los lectores de Brownstone conocieron recientemente este concepto relacionado con las vacunas contra la COVID-19 en un artículo titulado « Un laberinto de espejos sobre el efecto de la vacunación saludable », que demostraba que quienes se vacunaban no eran iguales que quienes no lo hacían. Las personas muy frágiles y las que estaban al borde de la muerte tenían menos probabilidades de vacunarse, lo cual es comprensible, y por lo tanto, quienes no se vacunaron murieron a un ritmo mayor que quienes sí lo hicieron. Sencillo, ¿verdad?
Comprender este concepto por sí solo puede que no convierta de la noche a la mañana a tu detector de charlatanería médica de "consumidor crédulo" a "escéptico curtido en mil batallas", pero, para ser justos, podría ayudar.
El efecto de comer col rizada, correr a las 6 de la mañana y el efecto placebo.
¿Qué es el sesgo del usuario saludable? Es sorprendentemente sencillo. En los estudios observacionales —donde los investigadores simplemente observan lo que la gente hace en la vida real en lugar de realizar un experimento—, las personas que toman voluntariamente medicamentos preventivos o suplementos diarios son fundamentalmente diferentes de las que no lo hacen. No es de extrañar, ¿verdad?
En promedio, los usuarios que cuidan su salud suelen ser más ricos, tener mayor nivel educativo y estar más preocupados por su bienestar. Son mucho más obedientes con las vacunas (incluida la de la COVID-19). Este tipo de personas se esfuerzan al máximo por cuidar su salud, lo que incluye acciones que a veces resultan incómodas: comen col rizada orgánica, salen a correr al amanecer, usan el cinturón de seguridad, no fuman y visitan a sus médicos con regularidad. Les encantan las pruebas de todo tipo.
Un metaanálisis de 2006 cuantificó el efecto del usuario sano (que denominaron efecto de adherencia saludable) en 21 estudios. Sus hallazgos son asombrosos por sus implicaciones. Descubrieron que quienes tomaban rigurosamente sus pastillas recetadas (lo que llamamos "buena adherencia"), incluso si se trataba de un placebo, presentaban una reducción del 44 % en la mortalidad (idéntica a la adherencia a una terapia de eficacia comprobada). Todo esto demuestra que las personas sanas y obedientes tienen más probabilidades de hacer lo que la mayoría de los médicos desean: tomar su medicación según las indicaciones de sus doctores.
Cuando los investigadores observan a las personas durante más de diez años y notan que tienen menos infartos y menos derrames cerebrales, se les enciende la bombilla. ¡Oye, podrían vivir más tiempo! Es entonces cuando los defensores de la industria farmacéutica se entusiasman, exclamando: «¡Miren! ¡Fue nuestra pastilla!».
No. Lo siento, probablemente no fue la pastilla. Fue la persona que la tomó. Fue el hecho de que el paciente ya hacía muchísimas otras cosas para mantenerse sano. Tal vez tenía un gen que le decía: no hagas en exceso cosas que se sabe que son malas para ti (por ejemplo: fumar, beber, cometer delitos violentos, practicar deportes extremos, tener sobrepeso, ser sedentario, etc.).
La pastilla simplemente fue un complemento. La investigación observacional suele confundir un estilo de vida saludable con la magia de los fármacos.
A estas alturas estarás diciendo: Vale, señor Alanlistillo, dame algunos ejemplos.
El desastre de la terapia de reemplazo hormonal: una historia aleccionadora.
Esta es una historia compleja que se ha extendido durante décadas, pero probablemente sea el mayor avance médico de la historia moderna: la terapia de reemplazo hormonal (TRH) prescrita a mujeres que vivieron lo suficiente como para experimentar los desagradables síntomas de la menopausia.
Durante décadas, estudios observacionales aseguraron que la terapia de reemplazo hormonal (TRH) era un elixir de la eterna juventud para las mujeres menopáusicas, afirmando una reducción del 50 % en los infartos. Las recomendaciones para que todas las mujeres de cierta edad recibieran terapia hormonal eran omnipresentes. Los médicos la recetaron a millones de mujeres en todo el mundo, convencidos de que estaban haciendo lo correcto al proteger la salud cardíaca femenina. Pero estaban equivocados.
¿Por qué los estudios observacionales sobre la terapia de reemplazo hormonal fueron tan erróneos? Sesgo del usuario sano.
Durante las décadas de los 80 y 90, estudios realizados con más de 100 000 enfermeras supuestamente demostraron que las mujeres posmenopáusicas que utilizaban terapia de reemplazo hormonal (TRH) tenían un riesgo significativamente menor de desarrollar cardiopatía coronaria en comparación con las mujeres que no la utilizaban. Debido a la magnitud del estudio y al seguimiento prolongado de las mujeres, estos resultados fueron muy influyentes, convenciendo a muchos en la comunidad médica de que la TRH no solo controlaba los síntomas de la menopausia, sino que también ofrecía un beneficio protector y preventivo contra las enfermedades cardiovasculares. Afirmaban que la TRH salvaba vidas.
El problema era que las mujeres que tomaban terapia de reemplazo hormonal en las décadas de 1980 y 90 eran más ricas, hacían más ejercicio y tenían mejor acceso a la atención médica que las que no la tomaban. Ese era todo el efecto.
Afortunadamente para todos, el gobierno estadounidense financió la Iniciativa para la Salud de la Mujer (WHI, por sus siglas en inglés), un ensayo clínico aleatorizado masivo , y fue entonces cuando la verdad salió a la luz. Un ensayo clínico aleatorizado no solo observa a las personas; lanza una moneda al aire y asigna aleatoriamente a la mitad de las mujeres a tomar terapia de reemplazo hormonal (TRH) y a la otra mitad a tomar una píldora inactiva (placebo). La aleatorización elimina por completo el sesgo de selección de usuarios saludables, ya que ambos grupos terminan con un número igual de mujeres activas, fumadoras y sedentarias.
Los resultados del ensayo WHI fueron asombrosos: la terapia de reemplazo hormonal no previno los infartos en absoluto. De hecho, aumentó el riesgo de infartos, accidentes cerebrovasculares, coágulos sanguíneos y cáncer de mama . El supuesto "fármaco milagroso" en realidad estaba perjudicando a las mujeres, y la ilusión de la "usuaria sana" basada en la observación había cegado a la medicina durante toda una generación.
Estatinas en personas sanas: El espejismo continúa
Hoy vemos que se repite la misma estrategia con las estatinas para reducir el colesterol en personas sanas («prevención primaria»). Los estudios observacionales alardean constantemente de que quienes toman estatinas obtienen mejores resultados, pero cuando grupos independientes, como la Iniciativa Terapéutica de la Universidad de Columbia Británica, analizaron únicamente ensayos aleatorizados que comparaban estatinas con placebos en personas sanas, la magia se desvaneció. De hecho, esos mismos investigadores descubrieron que quienes tomaban estatinas tenían menos probabilidades de sufrir accidentes de tráfico, una conclusión absurda que desacreditó por completo la hipótesis de las estatinas.
La evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados demuestra que, para personas sanas sin antecedentes de cardiopatía, tomar una estatina a diario no ofrece ningún beneficio neto comprobado para la salud ; no reduce la probabilidad general de morir ni de ser hospitalizado. Sin embargo, millones de adultos sanos las ingieren a diario porque datos observacionales superficiales y manipulaciones estadísticas convencieron a sus médicos de que un biomarcador en un informe de laboratorio equivale a una mayor longevidad.
En resumen: exijan el lanzamiento de moneda.
Los estudios observacionales son un excelente campo de juego para las relaciones públicas de la industria farmacéutica. Son útiles para generar hipótesis, pero inútiles para demostrar que un medicamento realmente funciona.
El mes pasado, un artículo del New York Times afirmaba que la terapia hormonal reducía el riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer. Cabe destacar que también aclararon que se trataba de un estudio observacional y que, por lo tanto, presentaba sesgos de selección, como el sesgo del usuario sano. Un titular del New York Times sin duda beneficia a los fabricantes de fármacos contra el Alzheimer, incluso si la investigación en la que se basaba era un estudio observacional plagado de sesgos del usuario sano.
¿Cuál es la conclusión? Cuando una compañía farmacéutica o un periodista ávido de titulares afirma que una determinada terapia farmacológica a largo plazo previene enfermedades, jamás permita que la opinión de usuarios sanos influya en su decisión. Siempre haga la pregunta clave: "¿Dónde está el ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo?".
Una comparación aleatoria y bien realizada elimina la ilusión del usuario sano y te indica si un medicamento realmente te está ayudando o si simplemente se está atribuyéndole el mérito de tu estilo de vida mientras te expone a daños inmerecidos.
Hasta que veas evidencia confiable de ensayos clínicos aleatorizados, mantén tus zapatillas puestas, come verduras y trata las afirmaciones sobre medicamentos basadas en observaciones con una buena dosis de escepticismo.
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