La complejidad de la ciencia de la medicina requiere libertad

En 1971 yo era estudiante de medicina de primer año y estaba pasando apuros. Estábamos estudiando anatomía macroscópica y parecía que no podía entender nada. En ese momento, estaba de moda un “enfoque regional” de la anatomía. Empezamos a diseccionar el “triángulo posterior del cuello” en nuestros cadáveres. Permítanme citar un texto reciente de anatomía:

El triángulo posterior del cuello es una región anatómica clínicamente relevante que contiene muchas estructuras vasculares y neurales importantes. El aspecto clínico de la anatomía contenida en el triángulo posterior del cuello es útil para una amplia variedad de especialidades médicas, incluyendo anestesiología, otorrinolaringología, medicina física y rehabilitación, entre otras. Existen variaciones anatómicas, así como variaciones en la nomenclatura, entre las arterias y los nervios de esta región. Este artículo servirá para mitigar la ambigüedad al proporcionar una nomenclatura alternativa cuando corresponda...

Limitando una gran región anatómica, el triángulo posterior del cuello se divide en dos triángulos más pequeños por el músculo omohioideo inferior. Estas subdivisiones incluyen los triángulos occipital y subclavio. El triángulo occipital está delimitado por el vientre inferior del músculo omohioideo, el músculo trapecio y el músculo esternocleidomastoideo. El triángulo subclavio, a veces denominado triángulo supraclavicular, está delimitado por el vientre inferior del músculo omohioideo, la clavícula y el músculo esternocleidomastoideo.

HUH ???

¡Me perdí irremediablemente! ¡Seguí preguntando de dónde se originaban estos músculos, nervios, vasos sanguíneos y fascias y dónde se insertaban! Simplemente no tenía ningún sentido. ¿QUÉ hicieron estas cosas? ¿POR QUÉ estaban allí estas estructuras? Cada día que pasaba me sentía más y más confundido. ¡Me di cuenta de que necesitaba hacer algo diferente para poder aprobar este curso! Entonces descubrí Anatomia de Gray y llegué al punto de inflexión que necesitaba.

El precursor de Anatomia de Gray se publicó por primera vez en Londres en 1858. A diferencia del enfoque regional que estábamos estudiando, está organizado como un enfoque de sistemas al tema. Las cosas inmediatamente hicieron clic para mí. La anatomía se convirtió en una de mis materias más fuertes y lo siguió siendo durante toda mi carrera. Formó la base de mi tesis para ingresar a la Sociedad Estadounidense de Cirugía Plástica y Reconstructiva Oftálmica, así como de numerosas publicaciones y presentaciones. Todo sucedió por culpa de un diferencia de perspectiva.

En 1979, el programa de televisión Conexiones con James Burke comenzó a transmitirse. El enfoque multidisciplinario de la invención y la innovación me cautivó de inmediato. Me di cuenta de que, al igual que en mi experiencia con la anatomía, yo era un amontonador y no un disidente. Me sentí atraído por el los verbos tanto como a la sustantivos. Más tarde, cuando aprendí sobre la teoría de redes, vi que estaba más absorto en la bordes que la nodos. En los organigramas, me atrajo la flechas y no la cajas.

Mucho ha cambiado en la medicina y, de hecho, en toda la sociedad. Lo que ahora era impensable se ha convertido en la norma. Aunque esto podría fácilmente ser una discusión de un libro sobre las “conexiones” entre todo esto, sólo me concentraré en darle sentido a los cambios titánicos en la medicina, la atención médica y la “salud” misma en las últimas décadas a medida que avanzamos. alcanzando un punto de inflexión que determinará la forma futura de existencia de todos nosotros.

Fiel a la fórmula de Burke en Conexiones, en el siglo XX se formularon varias ideas dispares. Comenzaron siendo distintos entre sí, pero finalmente chocaron para producir el problema que todos enfrentamos en la catástrofe que enfrenta la atención médica. 

El escepticismo posmodernista sobre la Gran Narrativa estaba en ascenso. La “verdad” se convirtió en un concepto fluido, ya que se consideraba que se basaba en la experiencia individual. En este contexto, la Teoría Crítica, especialmente la defendida por Herbert Marcuse y otros miembros de la Escuela de Frankfurt, se afianzó entre la Nueva Izquierda y los líderes nacientes de la educación en este país. Desde este punto de vista, las viejas ideas de lógica y realidad objetiva perdieron su importancia primordial.

Mientras tanto, y aparentemente paradójicamente, las investigaciones sobre la física cuántica y los estudios de sistemas dinámicos no lineales crearon nuevas aplicaciones en campos como la economía. Brian Arthur desarrolló su concepto de rendimientos crecientes desafiando el pensamiento clásico sobre la importancia de los ciclos de retroalimentación negativa. Una reunión fundamental condujo a la fundación del Instituto Santa Fe en 1984. Este reunió a investigadores de múltiples disciplinas para investigar el funcionamiento de los Sistemas Adaptativos Complejos. Este florecimiento de la Ciencia de la Complejidad creó nuevos entendimientos del funcionamiento de los mundos físico, social, económico y biológico.

En 1999, David Snowden desarrolló lo que denominó el Marco Cynefin. Esta palabra galesa es algo difícil de traducir adecuadamente, pero describe un punto de vista desde el cual se pueden entender los dominios de lo simple, lo complicado, lo complejo, lo caótico y lo desordenado. Él y sus compañeros de trabajo describieron cómo estos dominios diferían en aspectos tales como las relaciones entre el sistema y los agentes dentro de ese sistema, la causa y el efecto y la respuesta a los problemas dentro de cada uno de estos dominios. Leyendo esto artículo Fue mi propia introducción a la ciencia de la complejidad.

Esto me ayudó a entender las respuestas que de otro modo serían desconcertantes que habíamos tenido en nuestros intentos de aplicar el “método científico” a algunos de los proyectos de mejora de la calidad en la atención sanitaria. Funcionaron bien en el dominio "simplemente complicado", pero fracasaron cuando intentaron resolver problemas que eran "verdaderamente complejos". Estos fueron los “problemas malvados” descritos por Rittel y Webber en los 1970s.

La Ciencia de la Complejidad me proporcionó las herramientas para aplicar la acción a las teorías de las Ciencias Organizacionales que había aprendido de David Logan en la Escuela Marshall de Negocios de la Universidad del Sur de California. Logan y sus coautores describió la importancia crítica de la cultura organizacional para determinar el desempeño organizacional:

Durante la última década, hemos utilizado modelos basados ​​en agentes para visualizar, in silico, la efectividad de diversas intervenciones para maximizar el desempeño organizacional. Definimos Cultura Organizacional como: El patrón y la capacidad para constructivo Adaptación basada en una historia compartida, valores fundamentales, propósito y futuro vistos a través de la diversidad de perspectivas..

Las organizaciones se enfrentan a tensiones continuas, externas e internas. Estas tensiones siempre producen una reacción... a veces la reacción no es ningún cambio. Por tanto, la adaptación puede considerarse continua, pero lo decisivo es si es constructiva o no.

¡Pero ni siquiera eso es fácil de comprobar! En los sistemas adaptativos complejos, el horizonte de previsibilidad es muy, muy corto. Lo que puede parecer ventajoso a corto plazo resulta un desastre cuando se lo mira desde una perspectiva más amplia. Aquí es donde es absolutamente necesario comprender el trabajo de Elinor Ostrom para ver el efecto neto de todos estos principios subyacentes tanto en la atención sanitaria como en el panorama más amplio de la salud misma.

Otros autores han visto la atención sanitaria como un recurso común y han instado a la aplicación de los conceptos de Ostrom en Gobernando los Comunes. Estos conceptos incluyen Variables 10:

1. El tamaño del sistema de recursos: un tamaño territorial moderado es más propicio para la autoorganización.
2. Es menos probable que la productividad del sistema y la autoorganización funcionen si un recurso es sobreabundante o ya está agotado.
3. La previsibilidad de la dinámica del sistema; por ejemplo, algunos sistemas pesqueros se acercan al caos matemático, lo que hace que la autoorganización sea inviable. (sic)
4. Movilidad de unidades de recursos: la autoorganización se vuelve más difícil con unidades móviles que con unidades estacionarias, por ejemplo, en un río versus un lago.
5. El número de usuarios (los costos de transacción) pueden ser mayores con grupos más grandes, pero dichos grupos también pueden movilizar más recursos. El efecto neto depende de otras variables y de las tareas realizadas.
6. Liderazgo: las altas habilidades y un historial establecido entre los líderes ayudan a la autoorganización.
7. Normas y capital social – en términos de estándares morales y éticos compartidos.
8. Conocimiento del sistema socioecológico – más si mejor.
9. La importancia de los recursos para los usuarios: cuando los recursos son vitales, la autoorganización se vuelve más fácil.
10. Reglas de elección colectiva, que pueden reducir los costos de transacción.

y estas Principios de 8:

1. Defina límites claros del grupo.
2. Hacer coincidir las reglas que rigen el uso de bienes comunes con las necesidades y condiciones locales.
3. Garantizar que los afectados por las normas puedan participar en la modificación de las mismas.
4. Asegúrese de que las autoridades externas respeten los derechos de los miembros de la comunidad a establecer normas.
5. Desarrollar un sistema, llevado a cabo por miembros de la comunidad, para monitorear el comportamiento de los miembros.
6. Utilice sanciones graduadas para los infractores de las normas.
7. Proporcionar medios accesibles y de bajo costo para la resolución de disputas.
8. Desarrollar la responsabilidad de gobernar el recurso común en niveles anidados desde el nivel más bajo hasta todo el sistema interconectado.

Si la atención sanitaria (y toda la salud misma) se considera un recurso común y un sistema adaptativo verdaderamente complejo, la metodología de Ostrom tiene una alta probabilidad de producir la adaptación constructiva necesaria a las tensiones internas y externas que se observan en la atención sanitaria actual. Sin embargo, la erosión de la verdad y la lógica objetivas en nuestro mundo posmodernista, unida a la primacía de la ideología sobre la ética en la Teoría Crítica, sentó el telón de fondo para un punto de inflexión a principios de la primavera de 2020. 

La interacción del sistema y los agentes se inclinó fuertemente hacia el sistema. La influencia de las grandes farmacéuticas, las grandes tecnologías y las grandes políticas en la prestación de servicios de salud, la investigación y la educación fue casi total. La prestación de atención estaba en gran medida corporativa o en manos de enormes sistemas académicos. Los profesionales individuales tenían muy pocos de los elementos clave de autonomía, dominio y propósito descritos por dan rosa como fundamental para la motivación.

Más proveedores de atención primaria se sintieron atraídos por la “práctica de conserjería” para recuperar algunos de esos elementos. En mi propia área de Cirugía Oculofacial, los mejores y más brillantes optaban por limitar su práctica a la estética. 

La cooperación necesaria entre las partes interesadas descrita por Ostrom para gobernar eficazmente un recurso común fue envenenada. Bajo el Marco Cynefin, lo que en realidad era un Sistema Complejo que operaba bajo un orden emergente fue empujado a un Sistema meramente Complicado con orden impuesto. La medicina, y posiblemente toda la asistencia sanitaria y la propia salud, se convirtieron en una pesquería sobreexplotada. El agotamiento era inevitable y sólo cuestión de tiempo.

Fuimos advertidos sobre posibles problemas con esta concentración de poder fuera de las manos de los cuidadores reales por Baffy y coautores en un artículo fundamental que aparece en el American Journal de Medicina en agosto 2019:

Dado que el uso de herramientas digitales complejas y bases de datos electrónicas en rápido crecimiento requieren habilidades informáticas avanzadas, las megaempresas basadas en Internet como Google, Amazon, Facebook y Apple pueden interesarse en encabezar una mayor transformación y superar a las partes interesadas actuales en la comunicación académica y desarrollar más usuarios. herramientas amigables. Estos acontecimientos podrían conducir potencialmente a que unas pocas entidades grandes controlen las puertas al conocimiento científico, una idea aleccionadora.

De hecho, se aprovechó el Covid como catalizador del “Gran reinicio” con el subtítulo “En cada crisis hay una oportunidad”. Fue bastante sorprendente que este proyecto pudiera desarrollarse tan pronto después de la aparición de Covid. Los críticos fueron acusados ​​rotundamente de “teoría de la conspiración” y de difundir “información errónea…”

Las cosas no salieron exactamente como esperaba Klaus Schwab. Surgió la imprevisibilidad de un sistema adaptativo verdaderamente complejo, incluso bajo un intento de imponerle un orden impuesto. Los disidentes valientes se negaron a aceptar lo que sabían que eran dictados equivocados. Los profesionales de la salud, los socorristas y los miembros del ejército y el clero se negaron a cumplir y expresaron su opinión, a pesar de la intensa presión y los costos personales y profesionales. En particular, La Declaración de Great Barrington Era imposible ignorarlo.

Comentaristas influyentes, algunos de ellos miembros de la élite, presentaron argumentos convincentes utilizando el nuevo medio de Substack. Estos florecieron de manera muy similar a la panfletos y folletos de anteriores disidencia clandestina.

Mientras escribo esto, la medicina todavía está “en el desierto”, pero puedo ver un horizonte cada vez más brillante. Todavía necesitamos formular una respuesta al nihilismo del posmodernismo y la teoría crítica. Todavía necesitamos restablecer la libertad de expresión y la libertad intelectual en la prestación de servicios de salud y educación. Todavía necesitamos poner la verdad por encima de la ideología. Pero ahora creo que es una posibilidad.

Y algún día, veremos esas palabras de Winston Churchill que describen el papel fundamental desempeñado por la RAF en 1940 a aquellos individuos igualmente valientes que lucharon contra probabilidades igualmente desalentadoras 80 años después:

Nunca en el campo del conflicto humano tantos le debieron tanto a tan pocos.