Máscaras: antes y después de que se volvieran políticas

Admitiré fácilmente que no soy un experto en máscaras. No he investigado sobre la eficacia de los Equipos de Protección Individual (EPI). En cambio, mi experiencia es en modelos animales de inmunidad y enfermedades infecciosas. Pero sí tenía una opinión sobre cómo se usarían las máscaras en una pandemia antes de la COVID-19, y esa opinión se formó durante mi tiempo trabajando cerca de expertos en EPP en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional. (CDC-NIOSH). Y cuando, durante la pandemia, las políticas sobre el uso de máscaras para el público dieron un giro brusco a lo que había imaginado, sentí mucha curiosidad por saber por qué sucedió eso. ¿Me he perdido algo? ¿Estaba yo completamente mal recordando lo que me habían dicho?

Así que comencé a seguir muy de cerca lo que los científicos y los líderes decían y escribían sobre el uso de máscaras, y cómo eso había cambiado antes y después del impulso del uso universal de máscaras. Afortunadamente, vivimos en una era en la que la información es difícil de borrar por completo. Entonces, el registro todavía está (en su mayoría) allí, para aquellos que miran de cerca y con cuidado.

Según lo que sabía en marzo de 2020, las máscaras fueron más efectivas para bloquear partículas de gotitas respiratorias grandes (> 5um), el tipo que es más probable que emitan las personas sintomáticas que tosen o estornudan. Por el contrario, las partículas de aerosol más pequeñas (<5 um) son más difíciles de bloquear con mascarillas de tela o quirúrgicas debido a la mala filtración y las fugas hacia el exterior. Esto se complica por el hecho de que existen grandes diferencias informadas con la eficacia de las máscaras en el bloqueo/filtración de partículas en estudios de laboratorio controlados. Pero el consenso general fue que las máscaras no serían una herramienta importante para la mitigación durante una pandemia de virus respiratorios.

Antes de que las cosas se pusieran políticas (BP).

¿Qué decían los expertos en la era de BP? Aquí hay unos ejemplos:

“Las máscaras usadas por millones eran inútiles tal como fueron diseñadas y no pudieron prevenir la influenza”. –John Barry, La gran influenza, 2004.

“El uso de materiales de tela puede proporcionar solo niveles mínimos de protección respiratoria a un usuario contra partículas de aerosol submicrónicas del tamaño de un virus (por ejemplo, núcleos de gotas). Esto se debe en parte a que los materiales de tela muestran solo un rendimiento de filtración marginal contra partículas del tamaño de un virus cuando se sellan alrededor de los bordes. La fuga del sello facial disminuirá aún más la protección respiratoria que ofrecen los materiales textiles”. –Rengasamy et al.2010. Ann Occup Hyg Octubre:45(7):789-98.

“En conclusión, nuestros hallazgos sugieren que los contactos domésticos de personas con infección por virus sintomática corren el riesgo de infección por múltiples modos, y que la transmisión por aerosol es importante. Esto sugiere la necesidad de más estudios sobre medidas preventivas personales para el control de la influenza; aunque nuestras observaciones sugieren que la higiene de las manos y las mascarillas quirúrgicas pueden no brindar altos niveles de protección contra la transmisión del virus de la influenza en estos entornos”. –Cowling et al. 2013. Nat. Comun. 4:1935. (Análisis de ensayos controlados aleatorios).

“Sabemos que usar una máscara fuera de los centros de atención médica ofrece poca o ninguna protección contra la infección... En muchos casos, el deseo de usar una máscara generalizada es una reacción refleja a la ansiedad por la pandemia”. –Klompas et al. 2020. NEJM. 382; 21.

“No encontramos evidencia de que las máscaras faciales de tipo quirúrgico sean efectivas para reducir la transmisión de influenza confirmada por laboratorio, ya sea cuando las usan personas infectadas (control de fuente) o personas de la comunidad en general para reducir su susceptibilidad”. – Xiao y otros, 2020. Infecciones emergentes. 26(5):967-975. (Metaanálisis de 10 ensayos controlados aleatorios)

"Este estudio es el primer RCT de mascarillas de tela, y los resultados advierten contra el uso de mascarillas de tela... las mascarillas de tela no deben recomendarse para los trabajadores de la salud, particularmente en situaciones de alto riesgo, y las pautas deben actualizarse". Mac Intyre et al. 2015. BMJ abierto. 5:e006577. (ensayo controlado aleatorizado)

“Nuestra revisión de estudios relevantes indica que las máscaras de tela no serán efectivas para prevenir la transmisión del SARS-CoV-2, ya sea que se usen como control de fuente o como PPE”. Brosseau y Sietsema, 2020. Centro de Notificación y Prevención de Enfermedades Infecciosas (CIDRAP). Universidad de Minnesota.

Además de los artículos publicados y artículos de expertos en EPP, los documentos de planificación para pandemias hasta 2020 no sugerían que las máscaras brindarían una protección significativa contra la transmisión o infección.

Sin embargo, en febrero-marzo de 2020, el uso de mascarillas comenzó a aumentar entre el público en general.

Funcionarios de salud pública, incluido el Cirujano General Jerome Adams, Director del CDC Robert Redfield y director y asesor presidencial de NIH/NIAID Anthony Faucidesaconsejó el uso de mascarillas para el público. El Dr. Adams llegó a decir que el uso inadecuado de mascarillas en realidad podría aumentar las infecciones, debido al contacto/ajuste constante.

El desaliento del público a usar máscaras se explicó más tarde como un noble mentira para proteger los suministros de EPP para los trabajadores de la salud. Pero, ¿qué les dijeron los líderes de salud pública a sus asociados cercanos en privado? Los correos electrónicos del director de NIH/NIAID, Anthony Fauci, se adquirieron a través de la Ley de Libertad de Información, y resulta que estaba diciendo las mismas cosas en privado que en público:

Después de que las cosas se pusieron políticas (AP).

Por un corto tiempo, pareció haber un área gris, donde los expertos y otros abrieron la puerta a la posibilidad del enmascaramiento universal, a pesar de la falta de evidencia. Aquí, Ben Cowling de la Universidad de Hong Kong (a quien cité anteriormente en la publicación de 2013 de sus grupos). Nature Communications  ) y colegas de otras universidades comenzaron a evadir un poco:

“Sin embargo, hay una distinción esencial entre ausencia de evidencia y evidencia de ausencia. La evidencia de que las máscaras faciales pueden brindar una protección efectiva contra las infecciones respiratorias en la comunidad es escasa, como se reconoce en las recomendaciones del Reino Unido y Alemania. Sin embargo, los trabajadores médicos utilizan ampliamente las máscaras faciales como parte de las precauciones contra las gotas cuando atienden a pacientes con infecciones respiratorias. Sería razonable sugerir que las personas vulnerables eviten las áreas concurridas y usen mascarillas quirúrgicas de manera racional cuando se expongan a áreas de alto riesgo. Como sugiere la evidencia, el COVID-19 podría transmitirse antes del inicio de los síntomas, la transmisión comunitaria podría reducirse si todos, incluidas las personas que han sido infectadas por un asintomático y contagioso, usan máscaras faciales"." - Feng y col.2020. The Lancet. 8: 434-436.

Como se menciona en el artículo anterior, entre marzo y abril de 2020 hubo numerosos informes de propagación asintomática. Los cierres generalizados amenazaron con causar daños colaterales incalculables. Cómo reabrir se convirtió en un gran problema para los líderes, que necesitaban tranquilizar a un público aterrorizado. “¿Qué pasaría si el mundo se reabriera y no viniera nadie?” David Graham escribió en El Atlántico.

Ahora sabemos que la transmisión asintomática no es un modo importante de propagación, como se discutió esta página y esta página.

Los CDC comenzaron a recomendar máscaras para el público el 3 de abril de 2020. Su sitio web no citó ninguna evidencia de la eficacia de las máscaras, solo que el SARS-CoV-2 probablemente se transmita a través de aerosoles, no de gotas grandes. Sin embargo, extrañamente, como ya he mencionado, las máscaras detuvieron de manera más eficiente las gotas grandes en estudios de laboratorio controlados.

El propio sitio web de los CDC no aclaró el problema y sus recomendaciones para el público se contradecían con sus recomendaciones para los trabajadores de la salud. De abril a junio de 2020, esto es lo que el sitio web de CDC.gov recomendó a los trabajadores de la salud:

“Aunque las máscaras faciales se usan de forma rutinaria para el cuidado de pacientes con infecciones respiratorias virales comunes, Los respiradores N95 o de nivel superior se recomiendan de forma rutinaria para patógenos emergentes como el SARS CoV-2, que tienen el potencial de transmisión a través de partículas pequeñas. (énfasis mío), la capacidad de causar infecciones graves y no hay tratamientos o vacunas específicos”.

Esta información se eliminó el 9 de junio y se reemplazó con un lenguaje más vago: "Póngase un respirador con pieza facial filtrante N95 aprobado por NIOSH o superior (use una mascarilla si no hay un respirador disponible)".

Los artículos de opinión escritos por epidemiólogos y médicos que pedían el enmascaramiento universal proliferaron tan rápido como el virus:

“A medida que el SARS-CoV-2 continúa propagándose globalmente, es posible que uno de los pilares del control de la pandemia de covid-19, el enmascaramiento facial universal, pueda ayudar a reducir la gravedad de la enfermedad y garantizar que una mayor proporción de nuevas infecciones sean asintomáticas. Si esta hipótesis se confirma, el enmascaramiento universal podría convertirse en una forma de “variolización” que generaría inmunidad y con ello frenaría la propagación del virus en los Estados Unidos y en otros lugares, mientras esperamos una vacuna”. Gandhi M, Rutherford GW. Enmascaramiento facial para Covid-19: potencial de "variación" mientras esperamos una vacuna. N Engl J Med. 2020. Edición electrónica 2020/09/09. doi: 10.1056/NEJMp2026913.

Los funcionarios de salud pública también abundaron en la hipérbole sobre la panacea recién declarada del enmascaramiento universal. director de los CDC Roberto redfield dijo que “incluso podría ir tan lejos como para decir que este la máscara facial está más garantizada para protegerme contra COVID que cuando tomo una vacuna COVID.

En muchos artículos de opinión que promueven el enmascaramiento universal, una artículo único de Leung et al. fue altamente citado (ver citas en la parte inferior de la página en el enlace) como prueba nueva y concluyente. Este documento fue del grupo Cowling de la Universidad de Hong Kong, cuyas opiniones sobre el enmascaramiento universal parecían estar evolucionando con bastante rapidez.

Todas las afirmaciones en el documento y en las citas posteriores con respecto a la prevención del SARS-CoV-2 mediante máscaras faciales se basaron en este panel:

En el lado izquierdo del panel están los resultados de las pruebas de amplificación de RT-PCR con hisopos nasales y faríngeos. Estos identificaron a los pacientes como positivos para SARS-CoV-2. Sin embargo, cuando los pacientes enmascarados o desenmascarados respiraron en un colector de partículas, muy pocos tenían ARN viral detectable (como se muestra en los paneles de la derecha). De hecho, solo tres tenían ARN viral detectable en partículas de gotas grandes, mientras que se detectó ARN viral en 4 individuos en gotas del tamaño de un aerosol (como se muestra con las flechas azules que agregué). Esto dio como resultado solo una diferencia significativa en las gotas del tamaño de un aerosol, y si incluso uno de esos pacientes hubiera dado negativo, la importancia probablemente habría desaparecido. Además, el ARN viral no es igual al virus vivo, por lo que no había forma de que pudieran saber si lo que estaban detectando en los cuatro pacientes era realmente infeccioso. Para su crédito, los autores admitieron muchas de estas limitaciones, pero sugirieron que “las máscaras faciales quirúrgicas podríaprevenir la transmisión de coronavirus humanos y virus de influenza de sintomáticoindividuos”. No se menciona a las personas asintomáticas, que era la razón fundamental del enmascaramiento universal. 

Otro artículo temprano muy citado por los medios informó los resultados de un metanálisis de 29 estudios realizados por Chu et. Alabama, quien “realizó una revisión sistemática y un metanálisis para investigar la distancia óptima para evitar la transmisión del virus de persona a persona y para evaluar el uso de máscaras faciales y protección ocular para prevenir la transmisión de virus”. Encontraron que “el uso de mascarillas podría resultar en una gran reducción en el riesgo de infección, con asociaciones más fuertes con N95 o respiradores similares en comparación con mascarillas quirúrgicas desechables o similares”.

Este estudio también tuvo algunas limitaciones serias. Siete de los veintinueve estudios que se incluyeron sobre el enmascaramiento no estaban publicados y eran observacionales, y solo dos estaban relacionados con entornos no sanitarios. Un estudio en realidad no mostró ningún beneficio de las máscaras faciales y otro se basó en entrevistas telefónicas retrospectivas en Beijing sobre la transmisión del SARS-CoV-1. Esta no fue la evidencia de más alta calidad y los autores reconocieron que la certeza de sus hallazgos fue baja. Además, los metanálisis son susceptibles de sesgo significativo dependiendo de cómo se incluyan e interpreten los estudios. Sin embargo, a pesar de estas limitaciones, este trabajo fue publicitado as concluyenteevidencia sólida en apoyo del enmascaramiento universal.

Hubo algunos científicos que rechazaron la narrativa emergente del enmascaramiento universal como una herramienta indispensable para la mitigación de la pandemia. Aquí está Carl Heneghan y Tom Jefferson, del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford:

“Los puntos de vista cada vez más polarizados y politizados (sic) sobre si usar máscaras en público durante la crisis actual de COVID-19 esconde una amarga verdad sobre el estado de la investigación contemporánea y el valor que le damos a la evidencia clínica para guiar nuestras decisiones… Sería parece que a pesar de dos décadas de preparación para una pandemia, existe una incertidumbre considerable en cuanto al valor de usar máscaras”. 

Sin embargo, los expertos que rechazaron el enmascaramiento universal a menudo fueron reprendidos y muchas retractaciones parecieron suavizar sus posiciones anteriores. El 22 de julio de 2020, el Dr. Michael Osterholm, Director del CIDRAP en la U. de Minnesota, colocó este descargo de responsabilidad en el sitio web del CIDRAP sobre el artículo del 1 de abril de 2020 de Brosseau y Sietsema. “Quiero dejar muy claro que Apoyo el uso de cubiertas faciales de tela por parte del público en general.. Yo mismo uso uno en las limitadas ocasiones en que estoy en público. En áreas donde se exige el uso de cubiertas faciales, espero que el público siga el mandato y las use”.

El 3 de junio de 2020, NEJM publicó esta carta al editor de Klompas et al: “Entendemos que algunas personas están citando nuestro Artículo de perspectiva (publicado el 1 de abril en NEJM.org) como apoyo para desacreditar el enmascaramiento generalizado. En verdad, la intención de nuestro artículo era impulsar más enmascaramiento, no menos. Es evidente que muchas personas con infección por SARS-CoV-2 son asintomáticas o presintomáticas pero altamente contagiosas y que estas personas representan una fracción sustancial de todas las transmisiones. El enmascaramiento universal ayuda a evitar que esas personas propaguen secreciones cargadas de virus, ya sea que reconozcan que están infectadas o no”. Para apoyar esta afirmación citaron Leung et al., el artículo del grupo de Cowling que mencioné anteriormente, como evidencia concluyente de que las máscaras fueron efectivas para prevenir la transmisión del SARS-CoV-2, a pesar de sus limitaciones. Lea el artículo usted mismo y determine si la intención de los autores era impulsar más enmascaramiento.

En junio de 2020, MacIntyre et al publicaron un estudio post-hoc muy oportuno de las Tria controlado aleatorizado 2015l (citado anteriormente) que demostró un aumento de las infecciones de influenza con máscaras de tela usadas por trabajadores de la salud vietnamitas. Afirmaron que estaban motivados, 5 años después del primer estudio, porque “Dada la urgencia en torno a la seguridad de las máscaras de tela y la controversia causada por los resultados de nuestro RCT, analizamos datos no publicados sobre la limpieza de las máscaras de tela y la asignación de salas del Ensayo de 2015, así como datos no publicados de un subestudio sobre la contaminación viral de mascarillas de tela y médicas”. Informaron que los trabajadores de la salud con máscaras lavadas en el hospital las hicieron tan efectivas como las máscaras quirúrgicas, y esta simple medida, considerada innecesaria para analizar previamente, fue suficiente para explicar los resultados dispares del estudio de 2015.

Entonces vino DANMASK-19: El primer ensayo controlado aleatorio para el enmascaramiento público durante la pandemia de SARS-CoV-2. En este estudio, “un total de 3030 participantes fueron asignados aleatoriamente a la recomendación de usar máscaras y 2994 fueron asignados al control; 4862 completaron el estudio. La infección con SARS-CoV-2 ocurrió en 42 participantes con máscaras recomendadas (1.8%) y 53 participantes de control (2.1%)... Aunquela diferencia observada no fue estadísticamente significativa, los IC del 95 % son compatibles con una reducción del 46 % a un aumento del 23 % en la infección”. Por supuesto, DANMASK-19 tenía algunas limitaciones, con una pequeña cantidad de infecciones durante el período de prueba, pruebas de anticuerpos utilizadas para verificar el 84 % de las infecciones, dificultad para determinar el cumplimiento, sin cegamiento (no es posible con los participantes) y datos autoinformados.

Sin embargo, el rechazo político del estudio fue mucho más informativo que los resultados del estudio en sí. Primero, a pesar de que no hubo diferencias significativas entre los grupos enmascarados y de control en el estudio, los autores se sintieron obligados a expresar su apoyo al enmascaramiento universal en la discusión del artículo. En segundo lugar, como decisión inusual, la revista Annals of Internal Medicine publicó una crítica al mismo tiempo que el artículo escrito por Tom Frieden, exdirector de los CDC y feroz defensor del uso universal de mascarillas. En tercer lugar, la editora jefe de AIM, Christine Laine, publicó un comentario de disculpa en el mismo número, defendiendo la decisión de incluso permitir la publicación del estudio.

The New York Times, con un acceso obvio previo a la publicación de los resultados del estudio, publicó un artículo originalmente titulado "Estudio danés cuestiona el uso de máscaras para proteger a los usuarios" que reconoció el resultado, pero también minimizó el efecto que tendría el estudio en los mandatos de máscaras. . Sin embargo, cambiaron el titular al día siguiente, para leer “Un nuevo estudio cuestiona si las máscaras protegen a los usuarios. Necesitas usarlos de todos modos.

En contraste, el periodismo de defensa de los New York Times, el propio análisis del profesor Carl Heneghan del estudio DANMASK-19 fue marcado como información errónea en Facebook.

No en vano, un Estudio de los CDC de un período de tiempo limitado después de los mandatos de máscara validó sus propias recomendaciones, con una disminución de casos en múltiples áreas de los EE. UU. tres semanas después de la implementación de los mandatos de máscara. Y, por supuesto, este también tenía algunas limitaciones, ya que la única diferencia significativa fue en las edades <65, y el estudio solo examinó un período de marzo a octubre de 2020 e ignoró los aumentos posteriores en el otoño en muchas de las áreas analizadas.

Curiosamente, un estudio similar de Mónica Gandhi y otros se retractó, porque ellos no ignoraron las subsiguientes oleadas en el otoño. Su carta de retractación señaló que el grupo trabajará para publicar más trabajos utilizando datos sobre las oleadas 2 y 3, pero estos no se han recibido, casi un año después.

Finalmente, el analista independiente Youyang Gu, quien, a pesar de tener 26 años y vivir con sus padres, realizó un análisis del efecto de los mandatos de levantamiento de mascarillas. logró desarrollar un modelo COVID más preciso que el IHME. Su análisis no mostró diferencias en los casos en los estados donde se levantaron los mandatos de máscara en comparación con aquellos en los que se mantuvieron:

El MEJOR DE TU recientemente publicitado máscara estudio  compararon aldeas en Bangladesh que recibieron promoción intensiva, instrucción y materiales para mascarillas quirúrgicas o de tela, con aldeas que no recibieron ninguna intervención. Este estudio reportó una disminución significativa de individuos seropositivos, pero solo en los mayores de 50 años y solo con mascarillas quirúrgicas. La interpretación de este estudio tiene algunas limitaciones serias, las cuales son bien cubiertas esta página y esta página.

Primero, los investigadores usaron números de casos como punto de partida para agrupar aldeas sin conocer los niveles de prueba, luego usaron la seropositividad como resultado medido. En segundo lugar, los investigadores realmente impulsaron las máscaras a la población, por lo que hay pocas formas de saber exactamente cómo esto afectó los informes, el muestreo de sangre y los cambios en otros comportamientos, que notaron que se vieron afectados en las aldeas enmascaradas (por ejemplo, más distanciamiento). Y es poco probable que las modestas diferencias observadas no puedan ser fácilmente superadas por cualquier número de esos posibles factores de confusión.

Si uno realmente se toma el tiempo para considerar la preponderancia de la evidencia sobre el uso universal de máscaras, se vuelve extremadamente difícil concluir que ha tenido, o se esperaba que tuviera, un efecto significativo en el curso de la pandemia. La evidencia ciertamente no se acerca ni siquiera a igualar el fervor casi religioso exhibido por los medios de comunicación populares, los políticos en helicóptero que exigen máscaras o su vecino juicioso que señala la virtud. Y toda la nueva evidencia que respalda el enmascaramiento universal debería ser aún más sospechosa considerando el sesgo estratosférico de los medios, las agencias de salud pública, los políticos y un público aterrorizado que clama por estudios que informen efectos positivos, a pesar de sus obvias limitaciones. 

En contraste con la evidencia, es mucho más fácil concluir que la política de cultura de seguridad pisoteó nuestra comprensión de esta intervención de manera tan completa y en un nivel previamente desconocido en nuestra vida, que tomará años resolver sus efectos en el mundo real. Y no hace falta ser un experto en PPE para darse cuenta de eso.

Tomado de la subpila del autor.