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Protección enfocada: Jay Bhattacharya, Sunetra Gupta y Martin Kulldorff

Peligro, precaución por delante: Zeb Jamrozik y Mark Changizi

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Abundancia de precaución. La expresión cayó en el espíritu de la época. en la primavera de 2020 y se convirtió en una justificación rápida para las restricciones de Covid.

“Por precaución”, una escuela de Toronto cerró durante una semana después de que un miembro del personal itinerante dio positivo.

“Por precaución”, el Departamento de Agricultura de EE. UU. aconsejó a las personas con covid que se mantengan alejadas de sus mascotas.

“Por [una] abundancia de precaución”, Singapur ordenó un período de cuarentena para los viajeros entrantes que tenían anticuerpos después de recuperarse de Covid, en caso de que albergaran una nueva variante.

“Por precaución”, la administración Biden emitió nuevas prohibiciones de viaje en respuesta a la variante Omicron.

[Este es un extracto del nuevo libro del autor La vista ciega es 2020, publicado por Brownstone.]

La frase tiene un tono elevado, con connotaciones de sabiduría y moderación. Los necios se precipitan donde los ángeles temen pisar. Más vale prevenir que lamentar. Una onza de prevención. Refleja el enfoque de gestión de crisis conocido como el principio de precaución, también conocido como "por si acaso". En salud pública, el principio de precaución afirma que, cuando una nueva amenaza tiene el potencial de causar un daño grave, debemos dar un paso adelante en la prevención, incluso si la amenaza está rodeada de una incertidumbre científica considerable.

En pocas palabras: cuando hay mucho en juego, no se tiran los dados. 

El principio se remonta a la década de 1970, cuando los políticos invocaron el concepto alemán de Vorsorge—literalmente “pre-preocupación”— para justificar medidas ambientales más estrictas. Encontró su camino en la declaración de Río de 1992, que establece: “Con el fin de proteger el medio ambiente, los Estados deberán aplicar ampliamente el enfoque de precaución de acuerdo con sus capacidades. Cuando existan amenazas de daños graves o irreversibles, la falta de certeza científica absoluta no se utilizará como razón para postergar la adopción de medidas eficaces en función de los costos para prevenir la degradación ambiental.”

A lo largo de los años, el principio de precaución se filtró en la política de salud pública, y cuando apareció el Covid, parecía la brújula adecuada a seguir. El virus estaba arrasando el mundo y nuestros líderes no tuvieron tiempo de debatir los puntos finos, por lo que arrojaron una nube de medidas de mitigación basadas en "por si acaso". En caso de que las barreras de plexiglás ayuden a detener la propagación. Por si acaso el banco del parque alberga el virus. En caso de que Jane pase junto a Joe y se lo dé. No puede doler, ¿verdad? 

Puede, en realidad. El principio de precaución utiliza el peor de los casos, en lugar del escenario más probable, como base para la creación de políticas. (Y como hemos visto con Covid, las personas a menudo terminan confundiendo los dos). Tales políticas son contundentes y brutales. Requieren perturbaciones sociales extremas que, con el tiempo, pueden causar más daño de lo que previenen.

Con tres años de retrospectiva detrás de nosotros, podemos preguntarnos: ¿Fuimos demasiado cautelosos con Covid? Zeb Jamrozik, especialista en ética de enfermedades infecciosas con sede en Melbourne, sostiene que lo hicimos. “Lo que pasó fue un abuso del principio de precaución”, me dijo cuando charlábamos por Zoom. “Nuestros líderes usaron el principio para justificar cerrar el mundo, sin considerar completamente los peligros de hacerlo. Analizaron el peor de los casos para el virus, pero no para los cierres. Es una especie de ironía”. 

Covid puede ser el ejemplo más flagrante de precaución mal aplicada en una pandemia, pero no es el primero. Un informe post-mortem sobre las estrategias para contener los virus H5N1 y A(H1N1), publicado en el Boletín de la OMS de 2011, sostenía que “pensar en el peor de los casos reemplazó a la evaluación equilibrada de riesgos. En ambas pandemias de miedo, las afirmaciones exageradas de una grave amenaza para la salud pública surgieron principalmente de la defensa de la enfermedad por parte de los expertos en influenza. [No hay] ninguna razón para creer que una respuesta proporcional y equilibrada pondría en riesgo vidas”. 

El historiador Jesse Kauffman compara la respuesta global a Covid con el consejo que los generales le dieron al presidente Kennedy durante la Crisis de los Misiles en Cuba: “Descárguenlos primero. Más vale prevenir que lamentar. Es sorprendente cuánta miseria y daño ha causado una mentalidad de "más vale prevenir que curar".

Los cierres “precautorios” dejaron un rastro de cirugías de cáncer perdidas, pérdida de medios de subsistencia y luchas de salud mental a su paso. Algunas de nuestras personas más jóvenes, al carecer de las herramientas para navegar en este nuevo y extraño mundo, intentaron quitarse la vida. En cuanto a las personas mayores que supuestamente protegíamos, la historiadora oral del Reino Unido Tessa Dunlop, que se gana la vida hablando con ancianas, concluyó que las restricciones las deshumanizaban “hasta el punto de que muchas ya no querían vivir”. No solo robamos a Peter para pagarle a Paul, sino que en muchos casos Paul ni siquiera quería nuestro dinero. 

¿Por qué los políticos no anticiparon nada de esto? ¿No debería ser obvio que cerrar la sociedad puede causar un gran daño? Cuando le hice la pregunta a Jamrozik, señaló que “una pandemia no fomenta el pensamiento a largo plazo. Hay un virus y la gente quiere que desaparezca, así que ahí es donde se enfocan”. Y muchos creyeron, más o menos, que aplanando la curva se solucionaría el problema. “No estaban preparados para la idea de que una pandemia es un juego largo, por lo que no miraron lo suficientemente lejos”.

De hecho, los costos de abusar de la precaución pueden tardar años en salir a la luz. Como ejemplo, el principio de precaución llevó al gobierno japonés a cerrar la mayoría de sus plantas de energía nuclear después del accidente de Fukushima en 2011. En un documento llamado “Sea cauteloso con el principio de precaución”, tres economistas argumentaron que la política aumentó los costos de electricidad, lo que hizo que la calefacción fuera menos asequible para muchas personas, lo que finalmente resultó en más muertes que las del accidente en sí.

Es la ley de las consecuencias imprevistas, que John Ioannidis prevenido sobre el 17 de marzo de 2020: “No sabemos cuánto tiempo se pueden mantener las medidas de distanciamiento social y los bloqueos sin mayores consecuencias para la economía, la sociedad y la salud mental. Pueden producirse evoluciones impredecibles, incluidas crisis financieras, disturbios, conflictos civiles, guerras y un colapso del tejido social”.

Por no hablar de una ampliación de la brecha de igualdad. “Trato de pensar a nivel global”, me dijo Jamrozik. “Desde un punto de vista ético, los peores tipos de decisiones son aquellas que amplían las desigualdades sociales, educativas y de salud en todo el mundo”.

¿Qué es exactamente lo que sucedió? “Los más pobres de los pobres se han vuelto más pobres”, dice Jamrozik en un video que hay que ver entrevista en video con Vinay Prasad. La lista continúa: inseguridad alimentaria en los países en desarrollo, grandes interrupciones en los programas de TB, malaria y VIH, más bodas infantiles... Algunos expertos también han sugerido que la protección colectiva prolongada contra los patógenos podría aumentar la probabilidad de futuras epidemias, un fenómeno conocido como "deuda de inmunidad".

A Jamrozik le gustaría que la salud pública volviera a sus raíces de sopesar los beneficios frente a los daños. Estos daños incluyen la pérdida de las libertades que todos dábamos por sentado antes de Covid, libertades “tan normales que nadie pensó que necesitaban protección”. En nuestra loca lucha por la seguridad, olvidamos que “la libertad también tiene beneficios, no solo para los individuos sino también para la sociedad”. Por eso, los estrategas de la pandemia han aconsejado tradicionalmente las medidas menos restrictivas posibles durante el menor tiempo posible.

Covid le dio la vuelta a esa plantilla gastada. "Lo menos restrictivo posible" no iba a volar cuando los guerreros de Twitter gritaban que "la gente moriría" si los niños pequeños se quitaban las máscaras en Chuck E. Cheese.

Jamrozik también se opone a las restricciones de encuadre como emanaciones del propio virus, en lugar de opciones de política. Sé exactamente de lo que está hablando: todos esos titulares de los medios que anuncian que "los casos emergentes llevan a las universidades a cambiar a remotas" o "una nueva variante empuja a las ciudades a volver a usar máscaras obligatorias". La redacción siempre me parece falsa: Oye, no nos culpes a los políticos, es el virus el que toma estas decisiones.

Mmm no. No existe una fuerza gravitatoria que haga que una clase de geografía se mueva a Zoom cuando los casos alcanzan cierto nivel. Y nunca he conocido una variante para colocar una máscara en la cara de alguien. Como señala Jamrozik, “Teníamos opciones sobre qué hacer. Nuestro Personal decidió implementar estas cosas.” Personas, no virus.

La gente también optó por "moralizar al microbio", para usar la frase inspirada de Jamrozik. En un documento llamado “Moralización y desmoralización en la salud pública”, él y el coautor Steven Kraaijeveld argumentan en contra de convertir la transmisión de un virus respiratorio en el aire, especialmente uno inusualmente transmisible como el SARS-CoV-2, en una falla moral: “A menos que uno esté dispuesto a dedicar su vida a evitar Covid, e incluso entonces, no hay un sentido más profundo en el que uno pueda tener un control realista sobre infectarse con virus respiratorios endémicos”. En cuanto a las personas que se involucran en los llamados comportamientos de mayor riesgo, como ir a bares o conciertos, ¿podemos culparlos moralmente cuando “todos pueden infectarse a largo plazo, incluidas las personas más cautelosas y reacias al riesgo? ”

El mundo eligió el principio de precaución para hacer frente a Covid, pero la elección no cayó del cielo. Podríamos haber tomado decisiones diferentes, y personas como Jamrozik creen que nos habrían servido mejor. Podríamos, por ejemplo, haber tratado a los jóvenes de manera más justa. “¿Cómo se compensa a los niños por perder dos años de escuela? ¿Cómo compensa a los jóvenes por perderse hitos fundamentales? Jamrozik dice que "todavía está esperando ese cheque de los boomers a los jóvenes". (Como un boomer yo mismo, estoy feliz de complacer. Solo dígame a dónde enviar el cheque).

La precaución tiene sentido, excepto cuando no es así. Cuando una amenaza se vuelve menos aguda, debemos dejar de lado el principio de precaución y buscar un enfoque más equilibrado, como el principio de proporcionalidad, que establece que las políticas deben ser “proporcionales al bien que se puede lograr y al daño que se puede causar”. causado.” Este principio nos empuja a estirar nuestros músculos éticos más allá del reflejo de escondernos de una sola amenaza. Insiste en que pongamos los costos sociales de una intervención bajo un microscopio. 

Las pandemias solo nos dan malas opciones. Pero si mantenemos un enfoque constante en la proporcionalidad, podemos hacerlos un poco menos malos. “Necesitamos tener una forma de detener esas intervenciones eventualmente”, dice Jamrozik. “Necesitamos una manera de decir, está bien, se acabó ahora. La gente puede volver a ser más libre”.

Si bien la idea de las compensaciones, de aceptar cualquier número de muertes, ha enfurecido a muchas personas durante Covid, Jamrozik nos recuerda que “no podemos optimizar para todo. Necesitamos tener una conversación como sociedad sobre lo que estamos dispuestos a tolerar”. Es una conversación difícil. Pero claro, él es un especialista en ética: lo duro es su terreno de juego.

* * *

El campo de la ética tiene una relevancia obvia para el manejo de una pandemia. Pero, ¿qué pasa con la ciencia cognitiva? Cog-sci, uno de los campos interdisciplinarios más intrigantes que han surgido en los últimos años, reúne psicología, informática, neurociencia, lingüística y filosofía. No conozco a un solo científico cognitivo que no me guste. (Y conozco algunos, mi hijo se especializó en el campo). ¿Qué podría decir un científico cognitivo sobre Covid? Si es Mark Changizi, bastante. Changizi, científico cognitivo teórico y profesor asistente en el Instituto Politécnico Rensselaer de Nueva York, es conocido por sus hipótesis y teorías sobre las ilusiones ópticas, el habla, la música, la visión rojo-verde en los primates y, espera, los dedos en ciruela pasa. Un hombre del Renacimiento, sin duda. 

Cuando llegó Covid, Changizi bajó de su torre y se zambulló en las trincheras de Twitter, donde sus ingeniosos golpes a los eruditos me ganaron el cariño de inmediato. Como este: "Si te crees un intelectual y, sin embargo, no mostraste escepticismo ante la mayor suspensión de los derechos civiles en Occidente en una generación, entonces tal vez no lo seas".

Al analizar una situación compleja, "los científicos cognitivos tendemos a observar las dinámicas sociales en juego", me dijo Changizi cuando lo atrapé por teléfono, y agregó que "las pandemias son especialmente desafiantes porque los humanos están programados para temer a los piojos, incluso más que tornados o langostas. Cuando hay un tornado, la gente naturalmente se une para superarlo. En una pandemia, las personas comienzan a tratarse como leprosos”. 

Como pensador general, Changizi abordó la pandemia no solo como un rompecabezas epidemiológico, sino como un ecosistema social complejo con un montón de partes móviles que se empujan entre sí. Le desconcertaba que tantos líderes se centraran solo en una de estas partes, la parte del virus, y supusieran que podían hacer una pausa en todo lo demás: “Aprendimos que la gente realmente cree que se puede 'congelar' la economía, la economía tiene poca relación con la salud, no hay grandes riesgos apocalípticos al detener la economía, suspender los derechos civiles en masa no es gran cosa, y dejar de preocuparse por la 'libertad' ' como un niño."

Al igual que Jamrozik, Changizi tiene profundas reservas sobre el principio de precaución, al menos sobre la forma en que se ha utilizado durante el covid. Tal como él lo ve, los señores supremos de Covid no solo abusaron del principio, sino que lo malinterpretaron por completo. “El principio de precaución está destinado a protegernos contra nuevas políticas, medicamentos o tecnología no probados”, me explicó. “Tenemos tendencia a lastimarnos con nuestra arrogancia, y el principio de precaución actúa como un mecanismo de frenado”.

Esto significa que la carga de la prueba debe recaer en las personas que introducen una política no probada, no en quienes se oponen a ella. En el caso de Covid, los escépticos del encierro simplemente representan el statu quo, la forma en que las sociedades han manejado las pandemias en el pasado, y no deberían tener que defender su posición. Lo mismo ocurre con los mandatos de máscara. Si los administradores escolares quieren mandatos de máscara y los padres no, la carga de recopilar pruebas debería recaer en los administradores, no en los padres. “No estoy criticando las restricciones en sí mismas, solo discutiendo sobre dónde debería estar la carga de la evidencia”.

La evidencia para justificar los cierres nunca se materializó. La política no probada fue simplemente declarada científica e inviolable, no se permitieron preguntas. Los científicos y expertos en salud pública que presentaron alternativas, como el Gran Declaración de Barrington o el del Reino Unido Tiempo para la recuperación, fueron abucheados fuera del escenario.

Como se esperaba de alguien con un doctorado en matemáticas aplicadas e informática, Changizi tiene mucho que decir sobre el riesgo. Al comienzo de la pandemia, “todas las publicaciones combinaban la tasa de letalidad con la tasa de letalidad por infección, que es mucho más baja”, me dijo. “Entonces, las personas caminaban pensando que tenían un riesgo del cinco por ciento de morir de covid, independientemente de su edad o estado de salud. Una vez que esto se incrusta en la mente de las personas, es difícil sacarlo. Así que la gente siguió sobreestimando los riesgos”.

Varias encuestas confirman esta afirmación. En julio de 2020, el Rastreador de opiniones de Covid-19 encuesta preguntó a una muestra representativa de adultos en seis países: "¿Cuántas personas en su país han muerto de coronavirus?" Los encuestados estadounidenses estimaron un 9 por ciento, 220 veces más que la cifra real, mientras que los encuestados alemanes superaron por un factor de 300. Una encuesta Franklin-Templeton-Gallup (FTG) de 35,000 19 adultos estadounidenses encontró una brecha igualmente dramática entre la percepción y la realidad: en promedio , los encuestados estimaron la proporción de muertes por COVID-25 de personas menores de 8 años en un 80 por ciento, 0.1 veces más que la cifra real del XNUMX por ciento. (O hay algo mal en el cerebro de las personas o los comunicadores de riesgos de Covid no hicieron su trabajo, y sé de qué manera voy a votar).

“Se convirtió en algo tribal, al menos en Estados Unidos”, me dijo Changizi. “Señalas tu membresía a una tribu política por tus percepciones de Covid. Si es demócrata, usted tenido pensar que era algo muy peligroso.” Esta división comenzó temprano: en una encuesta representativa a nivel nacional realizada entre abril y mayo de 2020, los demócratas adivinaron más que los republicanos sobre el riesgo de contraer covid, ser hospitalizado y morir a causa de él.

La tolerancia al riesgo también se fue de lado. Las personas que, antes de Covid, habían aceptado alegremente los riesgos cotidianos de la vida (una gripe desagradable dando vueltas, un viaje por carretera por todo el país) ahora declararon que era irresponsable y poco ético aceptar cualquier riesgo por encima de cero. ¿Cómo te sentirías si salieras de casa y te contagiaras de Covid? O peor aún, ¿se lo dio a su tía oa su cartero? Tales tiros bajos impidieron una discusión entre adultos sobre el riesgo. 

Con o sin covid, el riesgo de muerte de las personas aumenta cada año. Apesta, pero está integrado en el pastel de la vida, y antes de Covid todos entendíamos esto. Como Timandra Harkness de la BBC señala in Desconocido revista, la mayoría de las personas no se despiertan el día de su cumpleaños y reflexionan sobre la realidad estadística de que tienen un 9 por ciento más de probabilidades de morir que un año antes. Si bien reconoce que la disposición a aceptar el riesgo varía mucho en la población —ella misma maneja motocicletas—, Harkness nos recuerda que vivir bien implica riesgos para todos. Le hubiera gustado ver a Covid manejado como vehículos motorizados, "como un riesgo que no se puede eliminar por completo, pero que se puede mitigar".

Vale la pena señalar que las organizaciones de salud pública se inclinan fuertemente hacia la aversión al riesgo. Tomemos como ejemplo a los CDC, una organización que nos indica que nunca cocinemos carne sin un termómetro y que evitemos comer sushi. (Eso es un no de mi parte, amigo). Algunas personas se sienten seguras en ese marco, mientras que otras lo encuentran sofocante. Durante Covid, se nos pidió a todos que jugáramos en la caja de arena más segura: reduzca su riesgo usando dos máscaras. Reduzca su riesgo hablando en voz baja. Cualquiera que sea la medida de reducción de riesgos que usted podemos tomarte tienes tomar.

¿Recuerdas la guerra contra las drogas? Covid provocó una guerra contra el riesgo. Como Michael Brendan Dougherty señala existentes National Review, “la guerra para mitigar el riesgo es interminable”. Siempre puede lanzar una nueva política para hacerlo más bajo. Escribir para Razón revista, Robby Soave chafes en este enfoque cegado en la minimización de riesgos, lo que él llama faucismo. Todo lo que importa es "el cálculo de las personas más adversas al riesgo: expertos en salud pública no elegidos". 

Cuando Jon Karl de ABC News le preguntó a Fauci si pensaba que alguna vez llegaríamos al punto de dejar caer máscaras en los aviones, Fauci respondió: “No lo creo. Creo que cuando estás lidiando con un espacio cerrado, aunque la filtración es buena, quieres dar un paso más”. Esta mentalidad supone que nada importa excepto reducir el riesgo. Ver caras no importa. Sonreír a una azafata no importa. Hacer bromas con tu compañero de asiento (que podría convertirse en tu cónyuge, si juegas bien tus cartas) no importa. De alguien como Fauci, encargado de supervisar el bienestar de un país, esperaba una visión del mundo más amplia. En cualquier caso, la broma es sobre él. Cada día, más y más personas muestran sus rostros en aviones, trenes, autobuses, y evidentemente encuentran suficiente valor en una vida libre de N95 para justificar un incremento adicional de riesgo. 

Changizi dice no a un mundo enmascarado indefinidamente por una simple razón, que repite nueve veces (con variaciones menores) en un breve videoclip: “Las máscaras cubren nuestras malditas caras”. (Emitió la primera vocal para ahuyentar a los posibles censores). “Nuestras identidades están en ese rostro, el lenguaje socioemocional que usamos para comunicarnos”, dice. “Si eres un ser humano normal, sabes en tus huesos que la forma en que vivimos con otros humanos es usando esas expresiones emocionales”. En el libro de 2022 Expresamente humano, Changizi y el matemático Tim Barber argumentan que los "tonos emocionales" transmitidos a través de las expresiones faciales constituyen nuestro primer y más importante lenguaje. Lo que mostramos en nuestras caras puede dictar quién se queda con el último trozo de pizza o quién cierra el negocio multinacional (sin mencionar el torneo de póquer).

A juzgar por la tendencia mundial de desenmascaramiento a medida que el covid se vuelve endémico, una buena parte del mundo está de acuerdo con la versión de Changizi de las mascarillas. Sus compañeros en Twitter, no tanto: “He perdido a toda esta gente a la que seguía, todos de extrema izquierda, y algunos se desvivieron por atacarme”, me dijo. YouTube y Twitter también lo interrumpieron, “confundiendo opinión con desinformación”. Como no es de los que aceptan el veredicto de los censores, se unió a Michael Senger y Daniel Kotzin en un abril de 2022. demanda civil contra el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Ohio. Los demandantes alegan que criticar las políticas gubernamentales no constituye desinformación y que, hasta donde saben, a nadie se le ha suspendido la cuenta por exagerar los riesgos del Covid. Es un punto que muchas personas pasan por alto: si minimizar un riesgo cuenta como información errónea, también lo hace inflarlo, lo que puede causar el mismo daño social. 

En el frente personal, Changizi se ha enfrentado a acusaciones de "negador de Covid" de varios familiares y amigos, una elección de palabras bastante curiosa, si se considera que comenzó a estudiar detenidamente los datos de Covid mientras el crucero Diamond Princess aún estaba inactivo en alta mar. Continúa con una ecuanimidad envidiable, que atribuye a tener “el tipo de personalidad adecuado para este tipo de cosas. Como un pato, dejo que las gotas rueden”. 

Cerca del final de nuestra conversación telefónica, lanzó una de sus ideas para un futuro libro: "Al margen: cómo maximiza su creatividad sin importarle un bledo". Le sugerí que empezara a escribirlo, inmediatamente. A muchos de nosotros, los tipos de contranarrativa, nos vendrían bien algunos consejos para desarrollar pieles más gruesas.



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Autor

  • gabrielle bauer

    Gabrielle Bauer es una escritora médica y de salud de Toronto que ha ganado seis premios nacionales por su periodismo de revista. Ha escrito tres libros: Tokyo, My Everest, co-ganador del Canada-Japan Book Prize, Waltzing The Tango, finalista en el premio de no ficción creativa Edna Staebler, y más recientemente, el libro pandémico BLINDSIGHT IS 2020, publicado por Brownstone. Instituto en 2023

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