La OMS y la respuesta a la pandemia: ¿deberían importar las pruebas?

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Los fundamentos del desarrollo de políticas

Todas las intervenciones de salud pública tienen costos y beneficios, y normalmente estos se sopesan cuidadosamente en función de la evidencia de intervenciones anteriores, complementadas con la opinión de expertos cuando dicha evidencia es limitada. Esta evaluación cuidadosa es particularmente importante cuando los efectos negativos de las intervenciones incluyen restricciones a los derechos humanos y consecuencias a largo plazo a través del empobrecimiento. 

Las respuestas a las pandemias son un ejemplo obvio. El mundo acaba de salir del acontecimiento de la Covid-19, que debería haber proporcionado un excelente ejemplo, ya que se impusieron nuevas y amplias intervenciones restrictivas a las poblaciones, mientras que algunos países ofrecen buenos comparadores al evitar la mayoría de estas restricciones.

La OMS llama a estas medidas Medidas Sociales y de Salud Pública (PHSM), utilizando también el término en gran medida sinónimo de intervenciones no farmacéuticas (NPI). Incluso si asumimos que los países seguirán disfrutando de plena soberanía sobre sus políticas nacionales, las recomendaciones de la OMS importan, aunque sólo sea por su autoridad epistémica o por la configuración de expectativas. En 2021, la OMS estableció un Grupo de trabajo PHSM que actualmente está desarrollando un agenda de investigación sobre los efectos del PHSM. Como parte de este mandato, se espera que la OMS reexamine rigurosamente sus recomendaciones sobre PHSM para reflejar las lecciones de Covid-19. Se prevé que este proceso concluya en 2030. 

Por lo tanto, es curioso que la OMS, sin ofrecer ninguna comparación de costos y beneficios del Covid-19, concluyera una reunión en 2023 con partes interesadas en la salud pública de 21 países con un tu llamada a la acción. a todos los países “para posicionar el PHSM como una contramedida esencial junto con las vacunas y las terapias para la preparación y respuesta a epidemias y pandemias”. Los Estados Miembros votarán a finales de mayo para hacer las recomendaciones de la OMS dentro del Reglamento Sanitario Internacional (RSI). vinculante efectivamente, “al comprometerse a seguir las recomendaciones del Director General antes de que sean dadas, uno esperaría que estas recomendaciones se basaran en una revisión exhaustiva y transparente que justifique su imposición”.

Puntos de referencia del RSI

En 2019, la OMS definió 'los puntos de referencia para las capacidades del Reglamento Sanitario Internacional (‎RSI)‎, que no incluía el PHSM. Aunque el RSI aún se está revisando, los puntos de referencia se actualizaron en 2024 como 'Puntos de referencia para fortalecer las capacidades de emergencia sanitaria..' La actualización incluye nuevos puntos de referencia sobre PHSM, que según la OMS “desempeñan un papel inmediato y crítico en las diferentes etapas de las emergencias sanitarias y contribuyen a disminuir la carga sobre los sistemas de salud para que los servicios de salud esenciales puedan continuar y vacunas y terapias efectivas”. pueden desarrollarse y desplegarse maximizando sus efectos para proteger la salud de las comunidades”.

En el nuevo documento, se dice que las PHSM “van desde vigilancia, rastreo de contactos, uso de máscaras y distanciamiento físico hasta medidas sociales, como restringir reuniones masivas y modificar la apertura y cierre de escuelas y negocios”. Se ha incluido un nuevo punto de referencia sobre PHSM. Por ejemplo, para alcanzar el nivel de “capacidad demostrada”, ahora se espera que los Estados “revisen y ajusten las políticas y la implementación de PHSM basándose en una evaluación oportuna y regular de los datos” y que “establezcan mecanismos que abarquen a todo el gobierno con una gobernanza bien definida”. y mandatos para implementar PHSM relevantes”.

Sin embargo, el documento también reconoce que las PHSM pueden tener “consecuencias negativas no deseadas en la salud y el bienestar de los individuos, las sociedades y las economías, como el aumento de la soledad, la inseguridad alimentaria, el riesgo de violencia doméstica y la reducción de los ingresos y la productividad de los hogares” [ es decir, aumentar la pobreza]. En consecuencia, se ha introducido otro nuevo punto de referencia: “La protección de los medios de vida, la continuidad del negocio y la continuidad de los sistemas de educación y aprendizaje están vigentes y son funcionales durante las emergencias sanitarias”. Ahora parece que se esperan interrupciones particularmente en la escolarización durante las emergencias de salud, como se refleja en los puntos de referencia que involucran “políticas para modalidades alternativas para entregar comidas escolares y otras protecciones sociales vinculadas y basadas en las escuelas cuando las escuelas están cerradas debido a emergencias”. Si bien potencialmente se basa en un reconocimiento de los daños de la respuesta a la Covid-19, este punto de referencia también ilustra hasta qué punto el evento de la Covid-19 da forma ahora a la idea de cómo es una respuesta a una pandemia. Ninguna otra pandemia o emergencia sanitaria se abordó mediante perturbaciones igualmente prolongadas en la economía o la educación. 

Además, los puntos de referencia sobre medidas de control fronterizo ahora esperan que los Estados “desarrollen o actualicen legislación (pertinente para la detección, la cuarentena, las pruebas, el rastreo de contactos, etc.) para permitir la implementación de medidas relacionadas con los viajes internacionales”. Para cumplir con el parámetro de “capacidad demostrada”, los Estados deben “establecer unidades de aislamiento para aislar y poner en cuarentena casos sospechosos de enfermedades transmisibles en humanos o animales”.

Debida investigación

Estos nuevos puntos de referencia ilustran una desviación notable de las directrices de la OMS anteriores a Covid. Las recomendaciones más detalladas se establecieron en un informe de 2019. documento basado en una revisión sistemática de intervenciones no farmacéuticas para la influenza pandémica. A pesar de que el SARS-CoV-2 se propaga de manera similar a la influenza, estas pautas han sido ampliamente ignoradas desde 2020. Por ejemplo, el documento de 2019 establecía que el cierre de fronteras o la puesta en cuarentena de personas de contacto o viajeros sanos “no se recomendaban en ninguna circunstancia”. Se recomendó que el aislamiento de los pacientes fuera voluntario, teniendo en cuenta que los cierres de lugares de trabajo de incluso 7 a 10 días pueden perjudicar desproporcionadamente a las personas de bajos ingresos.

Antes de 2020, la mayoría de las PHSM debatidas que ahora propone la OMS nunca se habían implementado a gran escala y, en consecuencia, los datos sobre sus efectos eran escasos. Por ejemplo, la revisión de 2019 recomendó el uso de máscaras cuando haya síntomas y esté en contacto con otras personas, e incluso “recomendó condicionalmente” el uso de máscaras cuando no haya síntomas durante pandemias graves basándose únicamente en la “plausibilidad mecanicista”. En efecto, two metanálisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) de mascarillas faciales publicados en 2020 no encontraron una reducción significativa en la transmisión de influenza o enfermedades similares a la influenza. 

Hoy en día, tenemos abundante evidencia sobre los efectos del PHSM durante la era Covid. Sin embargo, difícilmente podría haber más desacuerdo con respecto a la eficacia. A Informe de la Real Sociedad Llegó a la conclusión de que los confinamientos y los mandatos de uso de mascarillas reducían la transmisión y su rigor se correlacionaba con su eficacia. Mientras tanto, un meta-análisis estimó que el bloqueo promedio en Europa y América del Norte había reducido la mortalidad por Covid en apenas un tres por ciento en el corto plazo (al menos). Alto costo) y una actualización Revisión Cochrane Todavía no se encontraron pruebas de la eficacia de las mascarillas en entornos comunitarios (y mucho menos los mandatos de mascarillas) en los ECA. El menor nivel de restricciones en los países nórdicos estuvo asociado con algunas de las El exceso de mortalidad por todas las causas más bajo. en el mundo entre 2020 y 2022, incluida Suecia, que nunca recurrió a cierres generales ni a mandatos de uso de mascarillas. 

Nuevas recomendaciones

A pesar de la evidencia variable de efectividad y daño, y del proceso de revisión de siete años en curso de la OMS, la OMS ha comenzado a revisar las recomendaciones sobre PHSM. El primera publicación de la iniciativa recientemente lanzada por la OMS Preparación y resiliencia para amenazas emergentes (PRET), titulada 'Planificación para pandemias de patógenos respiratorios', aboga por un "enfoque de precaución para la prevención de infecciones en las primeras etapas del evento" que "salvará vidas" y pide a los responsables políticos que “estar preparados para aplicar PHSM estrictas, pero por un período de tiempo limitado para minimizar las consecuencias no deseadas asociadas para la salud, los medios de vida y otras consecuencias socioeconómicas”. Estas recomendaciones no se basan en ninguna revisión sistemática de nueva evidencia, como se intentó en la guía sobre la influenza de 2019, sino en gran medida en compilaciones no estructuradas y basadas en opiniones de “lecciones aprendidas” de comités convocados por la OMS.

La versión 2023 del ' de la OMSManejo de epidemias'manual, publicado por primera vez en 2018 y tiene como objetivo informar al personal de la OMS en los países y a los ministerios de salud, ilustra esta falta de base empírica. La comparación de ambas ediciones del mismo documento muestra una marcada normalización del PHSM de la era Covid-19. Por ejemplo, la versión anterior recomendaba que las personas enfermas usaran máscaras durante pandemias graves como “medida extrema”. El manual revisado ahora recomienda enmascarar a todas las personas, enfermas o sanas, no sólo durante pandemias graves sino incluso en caso de gripe estacional. Es evidente que cubrirse la cara ya no se considera una “medida extrema”, sino que se normaliza y se presenta como similar al lavado de manos.

En otro lugar, la versión de 2018 de 'Managing Epidemics' decía:

También hemos visto que muchas medidas de contención tradicionales ya no son eficientes. Por lo tanto, deberían reexaminarse a la luz de las expectativas de la gente de una mayor libertad, incluida la libertad de movimiento. Medidas como la cuarentena, por ejemplo, si se consideraran como un hecho, serían hoy inaceptables para muchas poblaciones.

La edición de 2023 revisa esto para:

También hemos visto que muchas medidas de contención tradicionales son difíciles de implementar y mantener. Medidas como la cuarentena pueden contradecir las expectativas de la gente de mayor libertad, incluida la libertad de movimiento. Las tecnologías digitales para el rastreo de contactos se volvieron comunes en respuesta al Covid-19. Estos, sin embargo, conllevan preocupaciones de privacidad, seguridad y ética. Las medidas de contención deben reexaminarse en colaboración con las comunidades a las que afectan.

La OMS ya no considera que la cuarentena sea ineficiente e inaceptable, sino simplemente “difícil de implementar y mantener” porque puede estar en desacuerdo con las expectativas de la gente. 

Una nueva sección sobre “infodemias” ofrece consejos sobre cómo gestionar las expectativas de las personas. Ahora se alienta a los Estados a crear un “equipo de gestión de la infodemia” que “desmentirá la información errónea y la desinformación que podría tener un impacto negativo en la salud de las personas y las comunidades, respetando al mismo tiempo su libertad de expresión”. Una vez más, no se proporciona evidencia de por qué se necesita esta nueva área de recomendaciones, cómo se arbitra la "verdad" en situaciones tan complejas y heterogéneas, o cómo se abordarán los posibles efectos negativos de sofocar el intercambio de información y la discusión de temas complejos.

Gestión de la infodemia en la práctica

Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la OMS, tranquilizó recientemente al mundo en un discurso: 

Permítanme ser claro: la OMS no impuso nada a nadie durante la pandemia de Covid-19. Ni confinamientos, ni mandatos de mascarillas, ni mandatos de vacunas. No tenemos el poder para hacer eso, no lo queremos y no estamos tratando de conseguirlo. Nuestro trabajo es apoyar a los gobiernos con orientación, asesoramiento y, cuando sea necesario, suministros basados ​​en evidencia, para ayudarlos a proteger a su gente.

Este no es el único ejemplo en el que la OMS adopta una estrategia proactiva de “gestión de la infodemia”, como recomienda a los Estados. El último borrador del Acuerdo de Pandemia incluye un nuevo párrafo:

Nada de lo dispuesto en el Acuerdo sobre Pandemia de la OMS se interpretará en el sentido de que otorga a la Secretaría de la Organización Mundial de la Salud, incluido el Director General de la OMS, autoridad alguna para dirigir, ordenar, alterar o prescribir de otro modo las leyes o políticas nacionales de cualquier Parte, o para ordenar o imponer de otro modo cualquier requisito para que las Partes adopten medidas específicas, como prohibir o aceptar viajeros, imponer mandatos de vacunación o medidas terapéuticas o de diagnóstico, o implementar cierres.

Esta última afirmación es particularmente notable porque ignora las enmiendas propuestas al RSI que acompañan al acuerdo sobre la pandemia, mediante las cuales los países se comprometerán a seguir futuras recomendaciones sobre MSPS dentro de un acuerdo jurídicamente vinculante, mientras que el Acuerdo sobre la Pandemia no incluye ninguna propuesta de este tipo. 

La OMS promete "apoyar a los gobiernos con orientaciones basadas en evidencia", pero parece estar promoviendo recomendaciones del PHSM que entran en conflicto con sus propias orientaciones sin ninguna base de evidencia nueva aparente. Dado que a los países les fue bien sin seguir medidas altamente restrictivas y los impactos a largo plazo de la reducción de la educación y la salud económica en la salud humana, el principio de “no hacer daño” parece exigir más cautela al aplicar políticas tan importantes. Las políticas necesitan una base empírica para justificar su adopción. Dada la trayectoria de los brotes naturales, contrariamente a lo que afirma la OMS, es no aumentando, parece pertinente esperar una respuesta de la OMS antes de presionar a los Estados miembros a arriesgar la salud y el bienestar económico de sus poblaciones la próxima vez que se declare una pandemia o una emergencia sanitaria.