¿Por qué votan exactamente los Estados miembros de la OMS?

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Mientras los Estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) negocian nuevos acuerdos para centralizar la gestión de pandemias con un presupuesto anual de más de 31.5 millones de dólares, sería razonable suponer que todo el mundo tenía claro qué es realmente una pandemia. Sorprendentemente, este no es el caso. Aunque los países votarán dentro de dos meses sobre un nuevo Acuerdo de pandemia y enmiendas Aunque el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) otorga a la OMS amplia autoridad sobre la gestión de pandemias, no existe una definición universalmente acordada de “pandemia”. ¿Qué grado de severidad se requiere? ¿Qué tan extendido debe estar? ¿Qué proporción de la población debe estar en riesgo? 

Un brote de resfriado común que cruza fronteras se ajusta a muchas definiciones de pandemia, al igual que una repetición de la Peste Negra medieval. Los acuerdos internacionales normalmente se forman en torno a un problema definible, pero el mundo está a punto de invertir decenas de miles de millones sin una base sólida para predecir costos y beneficios. En otras palabras, no hay un acuerdo claro sobre lo que realmente está acordando la Asamblea Mundial de la Salud.

Una historia de pandemias

Cuando ahora hablamos de pandemia, normalmente nos referimos a la propagación global del SARS-CoV-2 que comenzó en 2019. La palabra evoca imágenes de calles vacías y mercados cerrados, de rostros enmascarados y personas silenciosas paradas a 6 pies de distancia. Esto impulsa el sentido de urgencia al que los responsables políticos están respondiendo actualmente mediante el diseño de nuevos documentos sobre la pandemia. Muchos documentos de prevención, preparación y respuesta ante una pandemia (PPPR) sugieren que estas políticas son una respuesta esencial al afirmar que 50% de probabilidad de una pandemia similar al Covid-19 en los próximos 25 años o haciendo referencia a los costos económicos del Covid-19 para apoyar reclamaciones de retorno de la inversión. Este enfoque es problemático ya que no distingue entre los costos directos de la enfermedad y los efectos de una respuesta muy inusual. 

La etimología de la palabra “pandemia” proviene de la antigua raíz griega dêmos (δῆμος, pueblo, populacho) con las palabras relacionadas “epidemia” y “pandemia”. El prefijo pan- (griego antiguo πάν) generalmente significa todos o todos; así, pandemia se deriva del concepto griego antiguo πάνδημος (de o perteneciente a todo el pueblo, público). El término suele referirse a enfermedades infecciosas, aunque algunos usos de pandemia pueden ser más coloquiales, por ejemplo, hablando de una “pandemia de obesidad”. Lo que distingue a las pandemias (y epidemias) de las enfermedades endémicas es que afectan a un gran número de personas en un lapso de tiempo relativamente corto y por encima de las expectativas normales. Lo que distingue a las pandemias de las epidemias en la mente de las personas es una extensión geográfica más amplia a través de las fronteras nacionales.

Algunas de las peores pandemias registradas en la historia siguieron a la conquista europea de las Américas, trayendo nuevos patógenos a una población inmunológicamente ingenua. Esas condiciones no existen en el mundo globalizado de hoy. Otras pandemias devastadoras fueron causadas por bacterias como el cólera o la peste, siendo esta última responsable de la peste negra en el siglo XIV que acabó con quizás un tercio de la población europea. Desde entonces, la mejora del saneamiento y el descubrimiento de antibióticos han reducido fundamentalmente la amenaza de infecciones bacterianas, que alguna vez fueron el principal impulsor de las pandemias.

La última gran pandemia que enfrentó el mundo antes de la Covid-19 fue la gripe española de 1918. En consecuencia, hasta la pandemia de Covid-19, la “preparación para una pandemia” se refería casi universalmente a las pandemias de influenza. La OMS publicó su primer plan de pandemia de influenza en 1999, motivado por las primeras infecciones humanas registradas con gripe aviar H5N1. El plan fue actualizado varias veces, el último tiempo en 2009 y define varias “fases pandémicas”. Estas constituyen las únicas definiciones de pandemia que la OMS ha publicado en sus directrices oficiales y siguen siendo específicas de la influenza.

La controversia de la gripe porcina

Cuando la OMS declaró pandemia la gripe porcina H1N1, a pesar de que no era más grave que la gripe estacional normal, estalló una controversia sobre lo que se define como “pandemia”. Si bien el plan pandémico de la OMS siempre se había centrado en la propagación de un nuevo subtipo de influenza sin exigir que fuera extraordinariamente grave, una definición en el sitio web de la OMS decía durante seis años: “Una pandemia de influenza ocurre cuando aparece un nuevo virus de influenza contra el cual La población humana no tiene inmunidad, lo que resulta en varias epidemias simultáneas en todo el mundo con un enorme número de muertes y enfermedades”.

En respuesta a un pregunta Por un periodista de CNN que cuestionó la necesidad de una condición de gravedad “enorme”, la definición de influenza pandémica en la página de inicio de la OMS se cambió en mayo de 2009, eliminando la frase “con un enorme número de muertes y enfermedades”. En cambio, la nueva definición aclaró que “las pandemias pueden ser leves o graves en cuanto a la enfermedad y la muerte que causan, y la gravedad de una pandemia puede cambiar a lo largo de esa pandemia”. 

Aunque la definición en el sitio web no tuvo efectos prácticos, el hecho de que el cambio se produjera poco antes de declarar la gripe porcina como pandemia levantó sospechas. En marzo de 2011, el Parlamento Europeo adoptó una resolución sobre la evaluación de la gestión de la gripe H1N1 en 2009-2010 en la Unión Europea. El resolución “insta a la OMS a revisar la definición de pandemia, teniendo en cuenta no sólo su extensión geográfica sino también su gravedad”.

Peter Doshi señaló en un 2009 artículo “la elusiva definición de influenza pandémica” que la definición anterior en el sitio web de la OMS es ilustrativa de una percepción más amplia de las pandemias como de naturaleza catastrófica. Señala otro texto en el sitio web de la OMS, donde se afirmaba que incluso en el mejor de los casos, una pandemia de gripe provocaría entre 4 y 30 veces más muertes que la gripe estacional.

Al mismo tiempo, la OMS también califica de pandemias la gripe asiática de 1957-1959 y la gripe de Hong Kong de 1968-1970, aunque fueron no extraordinariamente grave. Doshi argumentó además que “debemos recordar el propósito de la “preparación para una pandemia”, que se basaba fundamentalmente en el supuesto de que la influenza pandémica requiere una respuesta política diferente a la de la influenza estacional anual. Como resultado, Doshi y otros argumentaron que la etiqueta “pandemia” debe necesariamente conllevar una noción de gravedad, porque de lo contrario se pondría en duda la lógica detrás de la política original de tener “planes pandémicos” distintos de los programas de salud pública en curso.

Esta tensión sobre la idoneidad de la definición persiste hoy. Por un lado, las pandemias se presentan como acontecimientos catastróficos o incluso como una amenaza existencial. Por otro lado, la gripe porcina se menciona como ejemplo de pandemia a pesar de causar menos muertes que una temporada típica de gripe. Además de la gripe porcina, enfermedades como el SARS-1, el MERS, el Zika y/o el Ébola se utilizan a menudo como ejemplos para ilustrar un aumento percibido en la riesgo de pandemia, Aunque SARS-1, MERSy Zika cada uno tiene menos de 1,000 muertes registradas en todo el mundo, y el Ébola está confinado zoonóticamente a las regiones centrales y occidentales de África.

¿Pandemia o ESPII?

En una borrador anterior del Acuerdo sobre Pandemia, el Órgano de Negociación Intergubernamental (INB) presentó una definición notablemente específica de pandemia: “la propagación global de un patógeno o variante que infecta a poblaciones humanas con inmunidad limitada o nula a través de una transmisibilidad alta y sostenida de persona a persona, abrumadora sistemas de salud con morbilidad severa y alta mortalidad, y causando perturbaciones sociales y económicas, todo lo cual requiere colaboración y coordinación nacional y global efectiva para su control”.

Esta definición es más restrictiva que la mayoría de las definiciones existentes de pandemia, ya que requiere que un patógeno cause morbilidad y mortalidad graves y se propague a nivel mundial. Se podría considerar ampliamente que esto justifica medidas inusuales de intervención. Sin embargo, el INB descartó su definición de pandemia en el último borrador del Acuerdo Pandémico sin reemplazo. 

La definición descartada y muy específica del INB contrastaba con la definición utilizada por el Banco Mundial en el documento de establecimiento del Fondo de Intermediación Financiera para PPPR (ahora conocido como Fondo Pandémico). Allí, una pandemia se define como “una epidemia que ocurre en todo el mundo, o en un área muy amplia, cruza fronteras internacionales y generalmente afecta a un gran número de personas”. El nuevo borrador del Acuerdo sobre Pandemia incluye ahora la siguiente definición de “patógeno con potencial pandémico”, es decir, “cualquier patógeno que se haya identificado para infectar a un ser humano y que sea: nuevo (aún no caracterizado) o conocido (incluida una variante de un patógeno conocido), potencialmente altamente transmisible y/o altamente virulento con el potencial de causar una emergencia de salud pública de importancia internacional”. No es asi No tengo que enfermar a nadie.

A diferencia del término pandemia, una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII) se define en el RSI (2005) como "un evento extraordinario que está decidido... a constituir un riesgo para la salud pública de otros estados a través de la propagación internacional de enfermedades y que potencialmente requiere una respuesta internacional coordinada". Las ESPII no se limitan a brotes de enfermedades infecciosas, sino que pueden extenderse a riesgos para la salud derivados de la contaminación química o nuclear. Los Estados miembros deben notificar a la OMS sobre eventos que puedan dar lugar a una ESPII, presumiblemente determinando “extraordinaria” y “potencialmente” en algún contexto generalmente aceptado.

Una vez que se emite una alerta, se convoca un comité de emergencia ad hoc en la OMS para consultar al Director General sobre la determinación y terminación de una ESPII, así como para emitir recomendaciones temporales a los Estados afectados. Aunque un comité de emergencia realiza consultas, incluido un miembro del Estado o Estados afectados, todo el poder de toma de decisiones recae en el Director General y queda a su discreción si se utilizan las recomendaciones del comité y en qué medida. Este aspecto político es importante, ya que las nuevas enmiendas propuestas para el RSI harían recomendaciones de la OMS durante una ESPII, como cierres de fronteras y vacunas obligatorias. vinculante para los Estados miembros.

Definir las pandemias como posibles ESPII armoniza las dos negociaciones en curso para el Acuerdo sobre Pandemia y las enmiendas al RSI. Muchos críticos afirman que las enmiendas al RSI darían al Director General de la OMS el poder de declarar unilateralmente una pandemia. Sin embargo, el Director General ya tiene la facultad de declarar una ESPII según las normas vigentes (aunque las enmiendas al RSI pueden hacer que dicha declaración tenga más consecuencias). Actualmente la propuesta enmiendas No defina las pandemias. Si bien parece lógico armonizar ambas políticas, es importante recordar que el RSI tiene un alcance más amplio y no todas las ESPII son pandemias. El Director General de la OMS declaró seis ESPII de brotes de enfermedades infecciosas en los últimos diez años, el último de los cuales fue Mpox (viruela de los monos) en 2022.

Carga de enfermedad de las pandemias

La Covid-19 fue la pandemia con mayor número de muertes registradas desde la gripe española. El número oficial de siete millones representa el equivalente a unos cinco años de muertes por tuberculosis, pero ocurrió en un grupo de edad mucho mayor. Dado que la carga de la tuberculosis se había mantenido estable o en disminución antes de la pandemia de Covid-19, al igual que la carga del VIH/SIDA y la malaria (ahora están aumentando nuevamente), estas enfermedades no suelen denominarse pandemias. 

Sin embargo, a pesar de la El Fondo Mundial escribe que estas tres enfermedades “no deberían ser etiquetadas como 'simples' epidemias o endémicas. Son pandemias que han sido superadas en los países ricos”. Éste es un punto crítico. La carga de cualquier patógeno determinado no está determinada exclusivamente por su biología sino por el contexto demográfico, económico e institucional en el que se propaga. Si estas enfermedades de larga duración son en realidad las mayores pandemias actuales, ¿es entonces una respuesta apresurada en 2024 el mejor enfoque para abordarlas?

El SARS-CoV-2 aumentó el riesgo de muerte y enfermedad grave predominantemente para personas mayores de 65 años que constituyen una fracción grande y creciente de la población de los países ricos. Sin embargo, la edad media en el África subsahariana es 18 años y sólo el tres por ciento de la población está Mayor de 65 años. Por lo tanto, la tuberculosis, la malaria y el VIH/SIDA, que afectan a poblaciones mucho más jóvenes en estos países, son su prioridades de salud. El cólera también se consideraba una pandemia en el pasado cuando afectaba a las poblaciones más ricas y ahora ha sido en gran medida olvidado en los países de ingresos altos y medianos. Mientras tanto, la bacteria del cólera todavía causa brotes en lugares como Haití donde la gente tiene escaso acceso a agua potable y saneamiento.

Hacer esto bien es esencial. Al centrarnos en pandemias de carga relativamente baja que afectan a todo el planeta, incluidas las poblaciones ricas, inevitablemente desviamos el foco de las enfermedades de alta carga que afectan a las poblaciones de bajos ingresos. Esto plantea preocupaciones sobre la equidad y contrasta con la retórica sobre la equidad utilizada en el borrador del Acuerdo contra la Pandemia. Por lo tanto, podría tener sentido pasar de las pandemias a las emergencias sanitarias de importancia internacional, que pueden estar geográficamente limitadas, como en el caso del ébola. Hacerlo puede permitir que se movilicen recursos en proporción al riesgo y la necesidad, en lugar de invertir grandes cantidades de dinero, tiempo y capital social en una oscura agenda de preparación para una pandemia que lucha por definir siquiera sus objetivos.

Combinar continuamente el concepto de preparación para una pandemia y la ESPII solo crea confusión y oscurece los procesos políticos obvios involucrados. Si la OMS quiere convencer al mundo de que se prepare para las pandemias y calmar los temores de un posible uso indebido de la etiqueta de pandemia a través de un nuevo proceso de gobernanza, entonces debe aclarar de qué está hablando en realidad.

¿Podemos siquiera definir por qué están votando los Estados miembros de la OMS?