En la atención sanitaria, vamos a ciegas 

En la película Paddington, un oso se muda con una familia de Londres. El padre de la casa es actuario de seguros. Mientras el oso se baña, llama presa del pánico a la aseguradora de su hogar para añadir una provisión en su póliza por la presencia de un oso. 

La película se divierte con el tropo de que los actuarios son aburridos, nerds y maniáticamente enfocados en discernir y valorar el riesgo en entornos multivariados. Nos reímos pero son esenciales para nuestras vidas. 

Exploremos esto en lo que respecta a la salud. 

Desde hace años, muchos se plantean una gran duda. ¿Debería recibir inyecciones y refuerzos de ARNm? ¿Cuántos? ¿O sus riesgos superan sus beneficios potenciales? 

La respuesta, si existe alguna posibilidad de que logren el bien que prometen los CDC, depende obviamente de la demografía. Pero ¿dónde está el límite y cuáles son los riesgos relativos? 

Para responder a la pregunta acudimos a expertos, presumiblemente no a aquellos que nos han fallado tan estrepitosamente durante años. Encontramos otros, pero incluso aquí descubrimos debates, estudios, incertidumbres sobre los datos y diversas interpretaciones de esos datos. Todos se gritan unos a otros. 

¿Cuáles son exactamente los costos de equivocarse en la decisión? Para el individuo, son altos. Para todos los demás, la respuesta no importa mucho. Las compañías farmacéuticas no pagan un precio. Se les indemniza por responsabilidad, un privilegio atroz que ha arruinado todos los incentivos para producir productos funcionales. Las aseguradoras tampoco. Obtendrán sus queridas primas independientemente de los riesgos que asuman las personas. 

Eso significa, esencialmente, que la gente está volando a ciegas en este tema de crucial importancia. Y no es el único. 

¿Cuál es la mejor dieta para la salud? Algunas personas impulsan la dieta mediterránea y otras la Zona Azul. Algunas personas dicen que deberíamos comer mucha más carne y otras dicen mucho menos o ninguna. Algunas personas dicen que no se deben consumir aceites de semillas y otras dicen que los riesgos son exagerados. 

Luego están las dietas de moda: zanahorias, arándanos, pan integral de centeno o lo que sea. Y tratamientos: algunas personas confían en los clientes alopáticos habituales y otras insisten en que la medicina tradicional china, la quiropráctica o la homeopática tienen mucho que ofrecer. ¿Quien lo dirá?

¿O qué pasa con los costos de la obesidad? Algunas personas dicen que es devastador y que es la cuestión subyacente en el enorme aumento de las enfermedades cardíacas, mientras que otras dicen que se trata simplemente de discriminación estética. ¿Cuáles son los riesgos y beneficios de los nuevos medicamentos para bajar de peso desarrollados originalmente para la diabetes? Todo el mundo discute sobre este problema, pero carecemos de datos procesables que puedan reflejarse en las primas de seguros. 

Incluso cuestiones como vapear y beber vino se ven afectadas aquí: algunas personas dicen que son inofensivas y otras juran que son mucho más peligrosas de lo que generalmente se admite. 

Estos debates afectan realmente a todo, desde las estrategias de parto hasta las vacunas mismas. Multitudes han perdido la confianza en los expertos de arriba, pero casi nadie sabe a quién acudir en caso contrario. Y esto se vuelve enormemente importante en decisiones cruciales como el cáncer. Si recibes el diagnóstico, te encontrarás en un vacío epistémico. 

O tomemos un ejemplo sencillo: máscaras. Fauci dijo que no deberíamos usar máscaras. Luego dijo que deberíamos usarlos. Luego dijo que deberíamos usar dos máscaras. Dijo que esto reduce el riesgo. Otras personas dijeron que esto era ridículo. Simplemente no hay ciencia detrás de esta afirmación. 

Bueno, ¿quién tenía razón? Fueron algunos expertos sobre otros expertos y el resto de nosotros tuvimos que hacer búsquedas en Internet. 

Esto es ridículo. Existe una industria activa totalmente dedicada a la evaluación de riesgos. Tiene credenciales profesionales, dedicación a los hechos y amplitud de miras para incluir tantos factores relevantes como sea posible. Podrían habernos dicho la respuesta si hubieran sido asignados al caso. Trágicamente, no fueron asignados al caso, por lo que terminamos teniendo millones y miles de millones de personas fácilmente manipuladas por un curandero a sueldo de la industria del pánico. 

En verdad, sabemos mucho menos de lo que deberíamos saber sobre cualquiera de estos temas. ¿Por qué? Aquí está la razón fundamental. Los actuarios han quedado desautorizados en la industria del cuidado de la salud, ya que afecta directamente a los consumidores. Fueron silenciados en 1996 con la legislación HIPAA que decía que las tablas actuariales ya no podían afectar las primas en los planes de seguro grupales. Luego, en 2010, Obamacare los eliminó por completo de los planes individuales. 

La ciencia del riesgo ya no forma parte de la evaluación de las primas en lo que respecta a las primas individuales. Los actuarios todavía están activos dentro de la industria; las primas vienen de alguna parte. Pero no se permite que sus datos afecten el precio de los planes basados ​​en riesgos particulares de las personas y sus decisiones de salud. 

Todo este desastre fue promovido en nombre de eliminar la discriminación contra condiciones preexistentes. Pero esto fue sólo la retórica. En realidad, lo que esto hizo fue expulsar la ciencia del riesgo de todo el negocio de fijación de precios al consumidor de los seguros de atención médica. Por eso estamos tan perdidos incluso a la hora de descubrir hechos conocidos. 

Los actuarios se especializan en evaluar las probabilidades de resultados dado un conjunto de hechos existente. El riesgo de esos resultados se valora y se compara con las primas. Hay muchas características hermosas de la profesión, pero una de ellas es el papel de la causalidad, el problema más difícil en todas las ciencias: están mucho menos preocupados por ese enigma que por los hechos en bruto. Como consecuencia, las fórmulas resultantes cambian constantemente a la luz de nuevos datos y luego la nueva realidad se transmite a los consumidores en términos de riesgo. 

Digamos que hay una alta incidencia de cáncer cerca de una mina de litio y eso empieza a impactar en los costos de atención médica. En un mercado informado actuarialmente, esta realidad podría reflejarse en las primas de riesgo. 

Pero digamos que otro proveedor duda de que exista una conexión causal real y se niega a valorar ese riesgo. Los consumidores están en condiciones de decidir y el curso de los acontecimientos revela quién acertó mejor. No tienen que esperar a que se realicen ensayos controlados aleatorios ni inferir causalidad basándose en los datos. Compiten para ver quién tiene la mejor teoría basada en un conjunto determinado de hechos. 

Ya no existe una industria públicamente activa en el ámbito de la atención sanitaria que examine estas cuestiones y valore los planes basándose en lo que sabe. Todavía están activos en los sectores de automóviles, hogar, incendios y vida. Hay al menos 50,000 actuarios certificados que examinan los hechos y ajustan las primas según el comportamiento o la demografía. Por eso tenemos alarmas de humo en nuestras casas y por eso los autos blancos son más populares que los negros. Las aseguradoras nos dicen, a través del sistema de precios, y no por la fuerza, aquello que aumenta y reduce el riesgo. 

Sabemos con certeza, por ejemplo, que conducir con seguridad reduce el riesgo de accidentes. Es por eso que un mal historial de manejo aumentará sus primas. Y, por lo tanto, también tiene un fuerte incentivo financiero para conducir con seguridad y recibir menos multas. Está justo ahí en la estructura de precios. No necesita que nadie lo intimide constantemente para conducir con seguridad. El incentivo para hacerlo está integrado en el sistema de precios. 

Los actuarios también saben con certeza que los hombres jóvenes corren mayor riesgo de sufrir accidentes que las mujeres mayores. Esto no es una “discriminación” odiosa. Es simplemente lo que dicen los hechos y todos lo reconocen. Es simplemente el ejercicio de la racionalidad económica. Es lo que dejan claro las primas de riesgo ajustadas a los mercados. 

Aquí hay uno: las primas del seguro de vehículos eléctricos suelen ser un 25 por ciento más altas que las de los automóviles de combustión interna. La razón es el precio más alto del automóvil, las facturas de reparación más altas, el riesgo extremo de reemplazar la batería y el bajo valor de reventa. Esto desanima a los compradores y con razón.

Si alguien dice que los vehículos eléctricos son más seguros y asequibles que los coches de gasolina, tenemos los hechos sobre el terreno para demostrar lo contrario. Si eso fuera cierto, el seguro sería menor. Podrías comprar un vehículo eléctrico aunque sólo fuera para ahorrar en costes de seguro. 

Imagínese si el seguro de automóvil estuviera regido por HIPAA u Obamacare. Simplemente no hay manera de que sepamos esto. La gente discutía de un lado a otro al respecto, y algunos expertos criticaban a otros. Con un mercado real para los seguros de automóviles, nadie necesita gritar. Sólo necesitamos leer las etiquetas de precios. 

Esto no es cierto en la gestión de la salud personal. Hay muchas cosas que nosotros, como consumidores, no sabemos. ¿Cuáles son los riesgos de las vacunas versus la adquisición real de inmunidad natural para, por ejemplo, la varicela? Hay debates y argumentos, pero no hay una forma clara de discernir la respuesta en términos concretos. 

¿O consideremos otra controversia: la lactancia materna frente a la alimentación con biberón y el riesgo de cáncer de mama? ¿O qué pasa con los anticonceptivos y la depresión? ¿Existe un vínculo?

La gente se desgarra entre sí por estos debates, pero no estamos de acuerdo sobre los hechos sobre el terreno para hacer una evaluación clara. Si los actuarios fueran parte de la combinación y sus datos pudieran afectar lo que pagamos y, por lo tanto, lo que hacemos, tendríamos mayor claridad. 

¿Qué pasa con las cirugías de reducción de peso? O seamos realmente inciertos: ¿qué pasa con la cirugía de reconstrucción basada en el género y los riesgos de la misma? Algunas personas dicen que no brindar “cuidados que afirmen el género” conduce al suicidio, mientras que otros dicen que cortar a una persona cuando es joven conduce a una vida de arrepentimiento. 

Este es el tipo de preguntas que la evaluación científica de riesgos podría responder a medida que los datos se desarrollan en tiempo real. Si la cirugía de género genera primas de seguro mucho más altas, ¿realmente lo duda? – tendrías tu respuesta. De esta forma los costes obtendrían una valoración racional. De lo contrario, sólo estamos adivinando. 

La gente dice que deberíamos tomar más vitamina D y comer menos postres quirúrgicos y probablemente sea cierto. ¿Pero cuanto? Seguramente hay datos en tiempo real que podríamos obtener fuera de los ensayos controlados aleatorios. De hecho, estamos rodeados de casos que podrían examinarse de cerca basándose en la experiencia con primas ajustadas a medida que se conocen los hechos. Pero debido a las enormes intervenciones, no existe una industria que informe los precios de mercado basándose en la elección individual. 

Estuve hablando con algunos actuarios profesionales sobre todo este tema y les planteé el problema de la mentira. Por ejemplo, las personas son famosas por mentir sobre cuánto beben. ¿Qué hace la industria al respecto? Su respuesta no tardó en llegar: si la información precisa afecta a la rentabilidad del riesgo, el asegurado tendría todos los incentivos para someterse a pruebas periódicas de diversos tipos. Si él o ella no quisiera hacer eso, pagaría la diferencia. 

¿Ves cómo funciona esto? Con una industria lo suficientemente desarrollada llegaríamos a conocer el precio de todo. Sabríamos cuánto nos ahorra una visita al gimnasio, cuánto nos cuesta ese cóctel extra, cuánto estamos pagando realmente por ese pastel de chocolate doble y cuánto afectará esa pipa a nuestras primas. 

Sabremos cuántos kilómetros debemos caminar, cuánto tenis jugar y cuánto peso debemos perder. Incluso sabremos cosas misteriosas como: ¿el boxeo o la esgrima son lo suficientemente buenos para la salud como para reducir nuestras primas o son tan peligrosos que las aumentan? Ahora mismo no lo sabemos. Con un mercado que funcione realmente, lo sabríamos, o al menos tendríamos una ventana a lo que sugiere la experiencia del mundo real. 

La potestad es en absoluto de sancionar a otro grupo de expertos. El punto es recopilar información para que podamos hacer juicios más racionales con la mejor comprensión posible de los riesgos. 

¿Adivina quién no quiere un mercado así? La industria farmacéutica. Quieren que tomemos una cantidad máxima de drogas y luego más drogas para contrarrestar los efectos nocivos de esas drogas y así sucesivamente. Lo último que quiere esta industria es un sistema de señalización que diga: ¡deje de tomar estos productos porque aumentan el riesgo de mala salud! Lucharían con uñas y dientes contra tal sistema de decir la verdad. 

Sin ninguna información sobre precios para cualquiera de estas preguntas, todos simplemente estamos buscando respuestas a tientas en la oscuridad, como los planificadores centrales soviéticos que intentan maximizar la producción pero no tienen una comprensión racional de cuál es la mejor manera de hacerlo. Estamos intentando ganar salud pero seguimos fracasando y esto se debe a una razón muy obvia. 

Después de todo, la obesidad en Estados Unidos pasó del 23 por ciento al 45 por ciento después de que perdimos la capacidad de valorar racionalmente el riesgo. ¡Esto no debería ser una sorpresa! Esto es exactamente lo que cabría esperar. 

No se trata sólo de que la “no discriminación” reduzca la voluntad de tener salud, lo cual ciertamente ocurre. También nos niega información confiable para descubrir la mejor manera de obtener salud. Esta es la razón por la que cada uno de los temas enumerados anteriormente conduce a argumentos descabellados y especulaciones desquiciadas y da lugar a gurús ridículos que nos dicen esta teoría, mito, teoría o mentira. Debido a la legislación, nos hemos negado activamente el acceso a información valiosa sobre cómo estar saludable y obtener alguna recompensa por hacerlo. 

Esto es especialmente cierto en una pandemia. ¿Cuál es el riesgo real de padecer la Enfermedad X? ¿A quién corresponde? ¿Cuál es la mejor manera de reducir el daño? ¿Qué tipos de estrategias de mitigación obtienen resultados para minimizar los costos para las aseguradoras? No sabíamos NADA de esto con certeza durante la última ronda porque no tenemos una industria dedicada a descubrir esta información de manera confiable. Teníamos “la ciencia”, pero una gran cantidad de ella resultó ser falsa. Los actuarios tienen un gran interés en producir y valorar información verdadera, incluso si eso implica realizar pruebas de laboratorio ellos mismos. 

¿Qué pasa con las condiciones “preexistentes”? Estos deberían manejarse inicialmente a través de programas regulares de bienestar o, mejor, a través de intereses filantrópicos. La Sociedad Estadounidense del Cáncer puede ayudar a los pacientes y también a otras organizaciones filantrópicas de intereses especiales. Además, el riesgo catastrófico también se puede incluir en el seguro, al igual que cualquier otro riesgo, y también se pueden ofrecer pólizas para ese riesgo. La prima se ajustaría según el comportamiento y la demografía. 

Nunca habrá una reforma sanitaria seria en este país hasta que los legisladores asuman este tema de crucial importancia. Y hasta que lo hagan, seguiremos teniendo un sistema completamente irracional que nos miente, desincentiva una vida saludable y no recompensa a las personas por la salud o ni siquiera explica cuál es la mejor manera de obtenerla. 

Emancipar a los científicos actuariales y permitirles hablar sobre el tema de las primas de los seguros de salud podría parecer una solución técnica a lo que es un problema que afecta a todo el sistema. Ciertamente no es una panacea. Hoy en día, en la atención sanitaria la corrupción es rampante. Las revistas, las universidades, los reguladores, los distribuidores y los medios de comunicación están todos capturados y son parte de un fraude que está profundamente arraigado en todas las operaciones. Incluso esta sugerencia depende en gran medida de otras reformas, que como mínimo desconecten los planes individuales del control de los empleadores. Y eso es sólo el comienzo. 

Aún así, es innegable que la verdadera catástrofe ha sido la nivelación de las primas y la eliminación de la evaluación de riesgos asociadas a ellas. Ese sistema es un fracaso comprobado y ha conducido al desastre. Es necesario ponerle fin de inmediato y reemplazarlo por un sistema que recopile y despliegue información factual hacia un sistema racional y más veraz en interés de todos. 

Existe un beneficio adicional de poner a los actuarios a trabajar en la fijación de precios de planes individuales. La máquina de la FDA y los CDC ya no podía mentirle al público. O si así lo desean, podríamos hacer explotar esas mentiras de inmediato. 

La cuestión no es desactivar una máquina sólo para poner otra máquina en su lugar. El propósito aquí es hacer operativa la información que tenemos para que podamos obtener más información y actuar sobre ella: información verificable proporcionada por actores industriales en un entorno competitivo para que la atención médica pueda comenzar a operar como un actor normal del mercado. 

Esto simplemente no puede suceder sin datos actuariales viables que puedan informar a los sistemas de fijación de precios que tengan en cuenta el riesgo del mundo real. 

Las observaciones anteriores no son nada novedosas. Se basan en tres ideas centrales sobre la función de señalización de las instituciones del mercado y la fijación de precios en particular. 

El problema del cálculo económico fue identificado por Ludwig von Mises en 1920 con su artículo famoso sobre el tema. En él, predijo proféticamente que cualquier intento de un Estado de abolir o colectivizar de otro modo el capital dejaría sin sentido la contabilidad y, por tanto, conduciría a una tremenda sobreutilización de los recursos. Eso es precisamente lo que le ha sucedido a la atención sanitaria estadounidense, en la que se invierten billones y billones en un problema que sigue empeorando. 

El problema del conocimiento fue señalado por FA Hayek en su artículo famoso desde 1945. La colectivización de los recursos, argumentó, cegaría a todos los productores y consumidores a la información que necesitan para navegar en un terreno económico en constante cambio, conocimiento que sólo puede revelarse a través de un proceso de descubrimiento continuo. El uso del conocimiento en el cuidado de la salud es de extrema importancia, dado que el mejor plan de acción “no se le da a nadie en su totalidad”. Sólo puede revelarse en el curso de una elección en el mundo real.

El tercer problema es el de los incentivos, explicado por innumerables observadores durante siglos. Si no hay ninguna sanción financiera por mala salud –de hecho, si la recompensa va completamente en la dirección opuesta, especialmente para los proveedores– podemos esperar más de ello y menos de lo que buscamos obtener. Subvencionar algo y obtener más: este es un hecho de la forma en que funciona el mundo. Y ocurre lo contrario: en igualdad de condiciones, un precio más alto reduce la cantidad demandada. 

La mala salud no sólo ha sido subsidiada. La verdad sobre su causa y su solución ha sido suprimida debido a una legislación que exige que todos sean tratados igual independientemente del riesgo. Este no es un mercado real sino falso, incluso si la mayoría de los principales actores trabajan nominalmente en el sector privado. De lo contrario, no existe ningún mercado que funcione realmente. Este es un sector dominado por corporativistas y no por estructuras de mercado. 

Hay innumerables cuestiones en la atención sanitaria que piden a gritos una reforma. Los grandes paquetes de beneficios obligatorios no sirven para nada a la mayoría de las personas. Todo el sistema de planes proporcionados por los empleadores aumenta los costos de cambiar de trabajo y enreda a las empresas en un sistema que no debería involucrarlas. Las regulaciones de la industria son extremas y las agencias reguladoras están capturadas por los actores industriales más grandes. La indemnización de la responsabilidad por daños a las farmacéuticas es contraria a toda justicia. 

Todo esto es verdad. Pero también es cierto que el seguro médico necesita una nueva estructura de precios que no se base en un modelo único para todos como es ahora. La salud y, por tanto, los gastos sanitarios dependen en gran medida de las elecciones individuales. Necesitamos más información sobre las mejores opciones, y esa información sólo podrá llegar a nosotros una vez que a los especialistas que conocen los datos se les permita impactar las estructuras de precios de maneras que actualmente no pueden. 

¿Es demasiado pedir que el seguro médico siga el ejemplo del seguro automotriz, recompensando a las personas por su mejor comportamiento y cobrando más por un gran riesgo? No lo parece. Una reforma así sería al menos un paso en la dirección correcta. 

Volviendo a nuestro ejemplo inicial del oso Paddington, tener ese tipo en tu casa seguramente aumenta el riesgo de accidentes. Puede que nos guste tanto ese oso que estemos felices de pagar el diferencial, pero es bueno saber cuánto nos va a costar la decisión. De lo contrario, estaremos volando a ciegas.