La paradoja del hogar de ancianos

El título de este post debería haber sido dado a un estudio que se publicó en 2022. Me he perdido esa publicación hasta hace poco, tal vez por su título poco informativo: “Calidad de los hogares de ancianos, muertes por COVID-19 y exceso de mortalidad”. No hay nada que sugiera hallazgos trascendentales.

La inferencia del extenso artículo es lo contrario de lo que muchos habrían pensado: cuanto mayores sean los esfuerzos de mitigación en los hogares de ancianos de EE. UU., más alto El número de muertos durante la pandemia. Esos esfuerzos no sólo no lograron reducir en gran medida la mortalidad por Covid, sino que también agregaron muertes no relacionadas con Covid. Cuanto más intentaban mitigar, peor era el resultado.

En octubre de 2020 se distribuyó una versión funcional del artículo. El primer manuscrito se envió a la revista en marzo de 2021 y los autores tardaron diez meses en enviar la versión final, mucho más que el cronograma típico. Supongo que los autores no esperaban los resultados y, sin embargo, los aceptaron con valentía. Para garantizar su validez, agregaron más datos y realizaron un extraordinario "análisis de robustez". Parece que los autores trabajaron duro para complacer a los revisores (probablemente anónimos) que probablemente prefirieron que el manuscrito fuera enterrado.

Construí tres muestras de resultados clave de la Tabla 3, resalté números y agregué flechas.

Sin entrar en una explicación técnica, las cifras resaltadas arriba nos dicen que la mortalidad general en los hogares de ancianos de EE. UU. estaba asociada con su clasificación de calidad: cuanto mayor era la calidad, mayor más alto el número de muertes. Estos resultados son consistentes en tres períodos consecutivos: de mayo a septiembre de 2020, de septiembre a diciembre de 2020 y de diciembre de 2020 a abril de 2021. Además, la relación entre la clasificación de calidad y la mortalidad se hizo más fuerte con el tiempo. También es "monótono"; es decir, observado en cada par consecutivo de rankings de calidad. (Falta el grupo de clasificación de 1 estrella porque sirve como referencia para otros).

¿Por qué estaba relacionada la clasificación de calidad de una residencia de ancianos? directamente¿Y no a la inversa, con la mortalidad por todas las causas durante la pandemia? La respuesta también se muestra en la Tabla 3: cuanto mayor sea la clasificación, mayor será el número de no covid muertes

¿La clasificación de calidad de una residencia de ancianos estaba inversamente asociada con la mortalidad por Covid? 

Sólo en el primer periodo observamos una asociación inversa (tres números negativos consecutivos). Y fue insuficiente para negar la asociación directa con la mortalidad no relacionada con el Covid.

¿Por qué aumentó la mortalidad no relacionada con el Covid cuando la calidad de un asilo de ancianos era mayor? 

Los autores proponen la explicación causal más probable. La clasificación de calidad fue un sustituto del cumplimiento de las directrices de mitigación. Cuanto mayor era la calidad de una residencia de ancianos, más estrictamente se seguían las directrices oficiales. Y esas directrices tuvieron una amplia gama de consecuencias adversas, que los autores describen como "desventajas desafortunadas de estas primeras políticas que podrían haber impactado negativamente la salud de los residentes de hogares de ancianos".

Citando estudios relevantes, especifican algunos de los mecanismos: aislamiento extremo, que puede ser mortal en el Alzheimer; comidas sin supervisión que conducen a la pérdida de peso; falta de actividades comunitarias, lo que reducía el ejercicio y aumentaba el tiempo pasado en cama; y una gran disminución en la atención médica regular de los residentes ancianos y frágiles. Estos mecanismos plausibles están documentados en horribles historias personales.

Difiero de los autores en dos puntos principales. Primero, no dicen una palabra sobre la importante atribución errónea de muertes a Covid. En segundo lugar, y más importante, creen que la vacunación de los residentes de residencias de ancianos jugó un papel importante a principios de 2021. 

Dediqué varios ensayos a este tema (La pandemia de Covid: ensayos analíticos no convencionales). La eficacia de las vacunas contra la muerte por Covid fue temporal y, en el mejor de los casos, mediocre. Lo más probable es que fuera cerca de cero or negativas en los ancianos frágiles.

A estas alturas, es ampliamente reconocido que las vacunas Covid no redujeron el riesgo de infección, pero los funcionarios aún afirman que redujeron el riesgo de muerte si se infectaba. Utilizando datos de la Tabla 1 del artículo, mostraré que la tasa de letalidad (CFR) no disminuyó durante la campaña de vacunación. Las vacunas contra el Covid tampoco redujeron el Covid y la mortalidad por todas las causas en esa población vulnerable. Por último, utilizaré los datos del artículo para calcular estimaciones aproximadas del exceso de mortalidad en los hogares de ancianos de EE. UU. y la proporción que debería atribuirse a los esfuerzos perjudiciales de mitigación.

Los autores informaron sólo tasas acumuladas en cuatro momentos temporales, espaciados de manera desigual. El último período contuvo la campaña de vacunación (a partir de enero de 2021). La siguiente tabla muestra las tasas de casos y muertes de Covid en cada período y en general (casi un año). 

La tasa de mortalidad infantil, según se calcula a partir de los datos del periódico, no disminuyó en el último período, a pesar de una alta tasa de vacunación en las residencias de ancianos. Era prácticamente idéntico al CFR en el primer período y superior al CFR en el segundo período.

Según datos de los CDC, alrededor del 25% de las muertes por Covid en EE. UU. fueron atribuido erróneamente en los primeros cinco meses de 2021. Estas muertes fueron causadas por otras condiciones subyacentes y habrían ocurrido incluso si no hubiera habido una pandemia. No contribuyeron al exceso de mortalidad. Si aplicamos la corrección al último período (invierno/primavera), la tasa de muertes reales por Covid fue de 2.3 (en lugar de 3.1) y la CFR fue del 16.2% (2.3/14.22), similar a la CFR en el período inmediatamente anterior. periodo de vacunación.

Ambos cálculos llevan a la misma conclusión. La tasa de mortalidad infantil durante el periodo de vacunación fue similar a la tasa de mortalidad infantil en un periodo anterior, ya sea el primero o el segundo.

La siguiente tabla muestra las tasas de mortalidad mensuales (Covid, no Covid y por todas las causas) en los mismos períodos. Estas tarifas (por 100 camas) se calcularon dividiendo la tarifa del período por el número de días del período y multiplicándola por 30.

En la última fila, estimé la tasa de muertes por todas las causas por cada 100 residentes (%) teniendo en cuenta estimaciones de ocupación en cada período. 

Si aplicamos la corrección anterior al tercer período (invierno/primavera), la tasa de muertes reales por Covid fue de 0.49 en lugar de 0.66, y la tasa de muertes no relacionadas con Covid fue de 1.81 en lugar de 1.64. Estas tasas (por 100 camas) son similares a las tasas correspondientes al primer período (0.46 y 1.76). Son algo superiores si se tiene en cuenta la menor ocupación. De cualquier manera, la tasa mensual de muertes por Covid durante el período de vacunación no fue inferior a la tasa del primer período sin vacunas.

El período intermedio fue el más corto. Como se esperaba cada año, la mortalidad mensual por todas las causas fue mayor en otoño que en verano, pero parece deberse únicamente a una mayor mortalidad por Covid. Sin embargo, este podría no ser el caso, ya que la atribución errónea de muertes a Covid probablemente persistió durante toda la pandemia a un ritmo variable. La variación temporal de la atribución errónea, que es difícil de estimar, añade cierta incertidumbre a cualquier estudio de tendencias en la mortalidad por Covid.

Independientemente, la mortalidad por todas las causas por cada 100 residentes no difirió materialmente entre invierno/primavera y otoño (última fila). Ni el beneficio de las vacunas Covid, si lo hay, ni su (incuestionable) letalidad a corto plazo se reflejan en la mortalidad por todas las causas. Las frecuencias eran bajas.

En total, alrededor del 3.2% de los residentes mueren cada mes. Eso es casi el 40% en un año. ¿Podemos estimar el exceso de mortalidad en esta población vulnerable?

Cálculos aproximados a continuación, junto con argumentos heurísticos.

La alta tasa de mortalidad de las personas que ingresan en una residencia de ancianos es bien conocida, pero los datos son escasos. Un estudio estadounidense que se remontan a 2012-2013 reportaron una mortalidad anual del 35% de recién residentes admitidos. Sin embargo, los residentes que son observados durante un año han sido admitidos en varios momentos anteriores. Algunos de ellos son mayores pero quizás más sanos (sobrevivientes). Un estudio noruego de residentes recién admitidos encontró una mortalidad estable de la cohorte superviviente durante tres años de seguimiento. Aproximadamente un tercio de la cohorte restante muere cada año.

Si la mortalidad esperada (“normal”) en los hogares de ancianos estadounidenses fue del 33% durante la pandemia, el exceso de mortalidad en 12 meses fue de alrededor del 20%. Y si la mortalidad esperada era sólo del 30%, el exceso de mortalidad rondaba el 30%.

Aunque el número de muertos fue muy alto, muchas vidas probablemente se acortaron en meses, no en años.

¿Qué parte del exceso de mortalidad puede atribuirse a esfuerzos de mitigación inútiles y perjudiciales, como se revela en el artículo? Ofrezco una gama tentativa de estimaciones. 

La Tabla 3 muestra estimaciones del exceso de mortalidad en cada período para una clasificación de calidad de 2 estrellas o superior, en relación con hogares de ancianos con una clasificación de 1 estrella. Combinando estos números mediante operaciones matemáticas simples se obtiene alrededor del 10% de exceso de mortalidad en hogares de ancianos de 2 a 5 estrellas durante un período de casi un año.

Si los hogares de ancianos con la clasificación más baja (1 estrella) estiman aproximadamente la mortalidad esperada sin mitigación alguna, el costo de los esfuerzos de mitigación (10%) representó entre un tercio (10/30) y la mitad (10/20) del exceso de mortalidad en 12 meses.

¿Es plausible mi rango de estimaciones? ¿Podemos atribuir al menos un tercio del exceso de mortalidad en los hogares de ancianos a los esfuerzos de mitigación? ¿Podría haber sido incluso mayor?

Creo que a los autores del artículo no les sorprendería. Por ejemplo, escriben (página 14):

En el último de estos tres períodos (fila 21), las casas de cinco estrellas experimentaron un 17.5 por ciento más de muertes totales que las casas de una estrella... Según nuestras estimaciones, todo este exceso de muertes se debe a causas no relacionadas con Covid.

Un experto anónimo en residencias de ancianos, que analizó datos de las 15,000 instalaciones del país, fue citado en noviembre de 2020: “…por cada dos víctimas de COVID-19 en cuidados a largo plazo, hay otra que murió prematuramente por otras causas”. Y las cosas empeoraron ese invierno. 

Yo he estudiado la proporción de muertes excesivas no relacionadas con Covid en los EE. UU., en Arizona, en mi condado de Arizona y en Israel. Los resultados han sido consistentes. Al menos el 15%, y hasta un tercio, del exceso de mortalidad puede atribuirse a la respuesta de pánico en todas sus formas, incluidos los inútiles esfuerzos de mitigación. Esa proporción debe haber sido mayor en la población frágil de hogares de ancianos. Ciertamente no fue más bajo.

El estudio que analicé aquí debería haber aparecido en los principales medios de comunicación. Los hallazgos son sólidos y devastadores. Sospecho que pocos han oído hablar de ello. eso no es sorprendente, sin embargo.