Comencé a enseñar a estudiantes de medicina de primer año en un curso llamado Inmunología Médica hace doce años. Después de observar y ayudar a mi futuro predecesor durante un tiempo, me hice cargo del curso y tenía un control casi total sobre el plan de estudios, las conferencias, las actividades de grupos pequeños, las pruebas y las calificaciones. Sólo una vez al año nos reuníamos con nuestros colegas de otros campus para discutir qué y cómo deberían aprender nuestros estudiantes. El resto de los detalles quedaron en manos de cada director de sitio y las decisiones se tomaron localmente en función de sus propias experiencias, talentos y preferencias.
En consecuencia, mis alumnos sabían que yo tenía este control y comprendieron mi influencia potencial en sus calificaciones y sus carreras académicas y clínicas. No es sorprendente que la mayoría tomara en serio el curso. Recibí comentarios al final del curso en evaluaciones anónimas de estudiantes, y aunque siempre hubo algunos que me odiaron y todo lo demás sobre el curso, generalmente aceptaron que yo estaba a cargo. Las críticas constructivas las tomé en serio y el resto las ignoré. Las calificaciones en nuestro campus estaban en línea con las del resto del estado, y nuestros estudiantes tendían a obtener mejores resultados en sus exámenes de la junta, por lo que a nadie le preocupaba el proceso local, sólo los buenos resultados.
Han pasado doce años y muchas cosas han cambiado en la educación médica y mi lugar en ella. Mi curso se ha combinado con Microbiología Médica y se imparte en un solo bloque de 6 semanas (anteriormente era una vez por semana durante el semestre de otoño). Cada decisión sobre la implementación del curso la toman todos los líderes de los sitios en el estado, con cambios importantes dirigidos por los administradores escolares que esperan que el plan de estudios sea equivalente en todos los sitios. Gran parte del material está pregrabado y entregado en línea en todo el estado, mientras que antes las conferencias se entregaban localmente en persona y luego se publicaban en línea. Todos los casos y actividades de grupos pequeños se preparan con anticipación, y se espera que los estudiantes vengan a clase para trabajar en cada actividad con sus grupos, y el instructor es básicamente un facilitador que no enseña mucho. Cualquier enseñanza real que se lleve a cabo se realiza en forma de revisiones opcionales del material estatal, ya sea en el campus o virtualmente.
Más daños colaterales de la respuesta a la pandemia: educación médica
La tendencia hacia la uniformidad burocrática en la educación médica comenzó antes de la pandemia de COVID-19, pero los confinamientos la aceleraron. La tentación para los administradores era simplemente demasiado grande para resistirla y, además, ¡todo se hacía en nombre de la seguridad! Como escribí en Miedo a un planeta microbiano:
Otro grupo que aprovechó la cultura de seguridad fueron las universidades. Los administradores universitarios habían soñado durante mucho tiempo con ganar dinero con la educación en línea y ya habían progresado mucho más que el resto del mundo en instrucción y operaciones en línea. Cuando Harvard anunció que trasladaría todas las operaciones en línea el 10 de marzo.thde 2020, era sólo cuestión de tiempo que todas las demás universidades hicieran lo mismo. La Universidad de Indiana se volvió remota el mismo día, al igual que la facultad de medicina, en medio de mi curso de inmunología y enfermedades infecciosas. El objetivo a largo plazo de proporcionar un instructor para cada tema en todo el estado, incluidos todos los campus regionales, uniformando el plan de estudios para satisfacer los requisitos únicos de las agencias de acreditación, se volvió mucho más factible cuando El aprendizaje a distancia ya estaba justificado en nombre de la seguridad.
El mayor problema imprevisto fueron los exámenes. Los estudiantes tendrían que realizarlos en línea y sin supervisión. Algunos de ellos inevitablemente harían trampa. Para muchos estudiantes, esto era obvio y los enfureció. Sólo pude estar de acuerdo: "Me enojaría tanto como ustedes por esto", les dije. Los planes de realizar exámenes en persona fueron descartados cuando los supervisores del personal se rebelaron. Estaban preocupados por su seguridad. Habían estado viendo historias de terror en los medios y su sensación de riesgo estaba completamente desproporcionada. Me dijeron que la universidad iba a cerrar por temor a demandas. Tenían miedo de ser demandados si alguien se infectaba en el campus y moría. Que yo sepa, eso nunca sucedió, pero hubo cientos de demandas contra cierres y mandatos.
Noté algunas otras cosas sobre los estudiantes durante el aprendizaje remoto. Les faltaba mucho. Pude ver que no estaban viendo los videos de las conferencias pregrabadas porque algunos de ellos no podían pronunciar los términos correctamente. También confiaban únicamente en materiales de terceros, porque eran de mayor calidad. Habíamos entrado en un nicho en el que no podíamos competir, y lo único que podíamos ofrecer, educación presencial, no lo estábamos haciendo. Algunas escuelas intentaron impartir cursos como Anatomía Humana de forma totalmente virtual. Esto es imposible sin acceso a un cadáver humano real. Los estudiantes pagaban la misma matrícula masiva y recibían una representación débil de la educación médica.
Otra cosa que también les faltaba: un sentido de comunidad. En las sesiones de grupos pequeños me di cuenta de que no estaban conectados entre sí, no tenían un liderazgo fuerte y no se presionaban unos a otros para tener éxito. Simplemente estaban pasando el año sin hacer nada. Una vez completados dos años de aprendizaje remoto, era obvio que los estudiantes estaban más estresados cuando tenían que aprender técnicas en clínicas reales y no estaban tan preparados. A pesar de tener un bajo riesgo de enfermedad grave, fueron tratados como vectores de enfermedades, cuando deberían haber sido puestos a trabajar para ayudar a enfermeras y médicos abrumados. Un médico local, que estaba en la facultad de medicina al comienzo de la crisis del SIDA, me dijo: “Nos pusieron allí de inmediato, cubiertos con equipo de protección personal, extrayendo sangre de los pacientes para realizar pruebas. Eso es lo que se esperaba que hiciéramos”. Los médicos que afrontarán la próxima pandemia no habrán tenido esa experiencia. Y eso es un problema.
Dar a los estudiantes lo que quieren, no lo que necesitan
Durante la pandemia, los administradores simplemente respondieron a los incentivos y, en su caso, la pandemia proporcionó una manera de superar cualquier objeción al aprendizaje remoto y la uniformidad burocrática por parte de profesores, legisladores estatales, etc. Sin embargo, hubo pocas objeciones abiertas, en parte debido a un cambio cultural para medir el éxito de la educación médica con una sola métrica: la satisfacción de los estudiantes. Algunos estudiantes habían percibido que otros estaban recibiendo una mejor educación en otros campus y habían exigido uniformidad en todos los campus. Como estudiantes, también exigieron que los cursos fueran lo más fáciles y directos posible, con toda la información resumida en exactamente lo que "necesitan saber". Los estudiantes siempre lo han pedido y ahora seguramente lo están consiguiendo.
La situación empeora porque los administradores no están haciendo todo esto por sí solos y no se trata simplemente de un cambio cultural. Están siendo impulsados activamente por el LCME (Comité de Enlace sobre Educación Médica), el organismo de acreditación de la educación médica en los Estados Unidos. ¿Quieres ser una institución acreditada de educación médica? Hacer felices a los estudiantes, o si no.
Esta tendencia es paralela, o tal vez parte de, otro cambio en la educación médica que ve a los estudiantes como consumidores que buscan adquirir credenciales médicas, no simplemente estudiantes de alto rendimiento que sólo se han ganado la oportunidad de obtenerlas. A artículo publicado recientemente de Heidi Luján y Stephen DiCarlo de la Universidad Estatal de Michigan finalmente pone en clara perspectiva el modelo consumista de educación médica y las experiencias colectivas mías y de muchos colegas.
El artículo contiene muchas joyas y el resumen va directo al meollo del problema. Las credenciales son la mercancía y los estudiantes son los consumidores:
Los administradores y estudiantes consideran cada vez más la educación médica preclínica como un mercado en el que las credenciales (acceso a USMLE Paso 1 o COMLEX Nivel 1) son el producto básico y los estudiantes, los consumidores. Consideremos que, una vez prohibidas, las escuelas de medicina con fines de lucro están aumentando en Estados Unidos. En respuesta a estos cambios, las facultades de medicina están adoptando modelos corporativos, recortando costos y buscando oportunidades de generar ganancias. Un ejemplo es la transmisión de contenidos a múltiples sitios y campus satélites. Además, los clientes deben sentirse satisfechos con la experiencia educativa que se les ofrece a un alto costo de matrícula. Sin embargo, proporcionar a los estudiantes lo que quieren a menudo ocurre a expensas de lo que necesitan, y los administradores se dedican a complacer sutilmente a los estudiantes.
“Dar a los estudiantes lo que quieren sucede muchas veces a expensas de lo que necesitan”, es algo que he dicho textualmente, sin siquiera conocer a estos autores, y estoy seguro de que no somos los únicos que lo decimos.
Además, los educadores médicos solían ver la medicina más como una vocación que una carrera, que requería devoción al aprendizaje permanente, incluso por sí mismo. Eso ya no se recomienda:
Sin embargo, nos preocupa que las facultades de medicina estén perdiendo su razón de ser para la educación: estudiantes comprometidos con el aprendizaje en lugar de la búsqueda singular de obtener credenciales, profesores comprometidos con la educación en lugar de la simple transferencia de información, e investigadores comprometidos con seguir sus pasiones intelectuales en lugar de agendas corporativas.
El enfoque en la uniformidad burocrática y la “simple transferencia de información” da como resultado una dependencia excesiva de la tecnología que destruye uno de los aspectos más importantes, aunque menos tangibles, de la educación presencial, que es una comunidad de estudiantes y educadores:
La tecnología no puede ni debe reemplazar las interacciones entre estudiantes y maestros. Aunque la tecnología puede ayudar en el proceso educativo, no puede sustituir la unión de profesores y estudiantes. Sólo el profesor puede reconocer señales verbales y no verbales e identificar malentendidos. No se puede exagerar la conexión humana en conceptos tan cruciales como el aprendizaje de sistemas fisiológicos complejos, y la academia debe seguir siendo un camino hacia la humanización, no hacia la corporativización.
La pérdida masiva de comunidad durante la pandemia dejó a los estudiantes sin la experiencia de aceptar responsabilidades además de tomar exámenes. En nuestra escuela, los preceptores clínicos de todo el estado se quejaron de que muchos estudiantes de la “clase pandémica” tenían dificultades incluso para presentarse a sus rotaciones clínicas:
Además, esta transformación de los estudiantes de ciudadanos a “consumidores” es preocupante porque, en esta atmósfera, se subestima la importancia de mantener un horario, relacionarse con las personas y cumplir compromisos y las calificaciones se vuelven más importantes para los estudiantes que lo que aprendieron.
¡Es incluso peor que eso! Muchas escuelas han aprobado/reprobado completamente, para “reducir el estrés” de los estudiantes frágiles y la prohibición de clasificar a los estudiantes de cualquier manera. Incluso el examen de la junta USMLE Paso 1 ahora es aprobado/reprobado. Esto no recompensa a los estudiantes de alto rendimiento y no reduce el estrés que los estudiantes de medicina sentirán en sus vidas; simplemente lo retrasa. Con el tiempo tendrán que ver pacientes y tratar con médicos mejor formados y que, por tanto, todavía no han superado sus altas expectativas.
Como resultado de restar importancia a las medidas de rendimiento, los estudiantes no están motivados para aprender, incluso con transferencias pasivas de información reducidas al estilo de CliffsNotes:
Por lo tanto, debemos reducir nuestro uso del formato de vídeo pasivo porque es aburrido, adormecedor para los estudiantes y monótono para los profesores. Los estudiantes no aprenden simplemente sentándose, escuchando el video, memorizando tareas y escupiendo respuestas. Los estudiantes deben hablar sobre lo que están aprendiendo, escribir sobre ello, relacionarlo con experiencias pasadas y aplicarlo a su vida diaria. Los estudiantes que participan activamente en el aprendizaje retienen la información por más tiempo que cuando son receptores pasivos de instrucciones. La participación activa también mejora la conceptualización de los sistemas por parte de los estudiantes y cómo funcionan y aumenta los niveles de retención de los estudiantes.
Los estudiantes sólo quieren saber lo que necesitan saber para los exámenes y, dado que ellos están a cargo, esa es, en última instancia, la única información que probablemente obtendrán. Si lo único que les importa es lo que se prueba, entonces las pruebas se convierten en el único foco de atención. Se descuidan habilidades menos tangibles, pero posiblemente igual de importantes:
Los exámenes MCQ de alto riesgo son a menudo la única métrica que cuenta en la facultad de medicina, y muchos administradores se preocupan principalmente por los resultados de las pruebas. Cuanto más hay en juego, más estudiantes y profesores se concentran en enseñar y aprender para el examen. Como resultado, las habilidades que no pueden evaluarse con un formato de opción múltiple no se enseñan y la instrucción comienza a parecerse a un examen. Además, y es comprensible, los estudiantes sólo quieren prepararse para el material que se evaluará en el examen MCQ. Por supuesto, esto descuida muchas habilidades para la vida, incluido el pensamiento crítico, la resolución de problemas, la comunicación, las habilidades interpersonales y la compasión.
La calidad de los instructores también disminuye, porque ahora los profesores son considerados meros recipientes de información enlatada. ¿Quién necesita un profesor titular para eso? Hay menos necesidad de demostrar actividad académica, por lo que conceptos como la medicina basada en evidencia se quedan cortos:
Por el contrario, hoy en día, en muchas facultades de medicina, se contrata a profesores sin experiencia académica sustancial, se les asigna personal no titular, para enseñar sin un requisito de actividad académica. Los profesores no titulares reciben salarios más bajos y, por supuesto, esto reduce los gastos de espacio de laboratorio y los gastos iniciales. Sin embargo, la base científica de la medicina puede verse reducida cuando los profesores no participan en la investigación. La investigación fomenta el escepticismo ante las convenciones, el uso del método científico y la responsabilidad de descubrir nuevos conocimientos.
Todo vuelve a la comunidad y a encontrar un lugar donde cada estudiante pueda enfrentar desafíos para aceptar responsabilidades y aprender y demostrar conocimientos médicos y habilidades clínicas. Si se eliminan estos factores, la calidad de la educación se erosiona rápidamente:
La Teoría de la Autodeterminación de la motivación humana se centra en las necesidades psicológicas innatas de nuestros estudiantes y el grado en que el comportamiento de un individuo está automotivado y autodeterminado. Los profesores pueden satisfacer las necesidades psicológicas innatas abordando el deseo de nuestros estudiantes de relación, competencia y autonomía. La relación se refiere a la necesidad de nuestros estudiantes de sentirse conectados con los demás, de ser miembros de un grupo, de tener un sentido de comunión y de desarrollar relaciones cercanas con los demás. Competencia es creer que nuestros estudiantes pueden tener éxito, desafiarlos a lograrlo e impartirles esa creencia. La autonomía implica considerar las perspectivas del estudiante y brindar información relevante y oportunidades para que el estudiante elija e inicie y regule sus propios comportamientos.
Esto no está sucediendo sólo en la educación médica; está sucediendo en todos los niveles de la educación superior, donde no se confía en que los estudiantes acepten responsabilidades reales y las consecuencias de sus acciones. Hago una mueca de dolor cada vez que oigo referirse a los estudiantes de medicina como "niños". Si los estudiantes de medicina son niños, ¿cuándo exactamente se convierten en adultos? ¿En residencia? ¿Cuándo los demandan por mala praxis?
La insistencia de la uniformidad burocrática para reducir costos y atender los deseos de los estudiantes a expensas de sus necesidades dará como resultado un número cada vez mayor de médicos jóvenes que no están completamente preparados para ejercer la práctica independiente. Podría llevar mucho tiempo corregir este problema, pero tiene que suceder. Un artículo publicado que reconozca y articule claramente el problema es un buen primer paso, pero sólo el primero.
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