Fracasos éticos de la era COVID-19

Las dos narrativas sobre la pandemia de Covid-19 continúan chocando a medida que aumenta la evidencia sobre los resultados reales de las estrategias extraordinarias que los gobiernos implementaron para tratar de contener la epidemia. ¿La evidencia emergente ha reivindicado las decisiones que los gobiernos han estado tomando durante los últimos tres años? En particular, ¿estaban justificados éticamente al imponer mandatos severos a sus poblaciones?

Al principio, por supuesto, en realidad no había evidencia alguna de que los bloqueos funcionaran: cero. Debido a que nunca antes se habían probado, no había conocimiento acumulado para continuar.

Solo había teoría y modelado, y es importante enfatizar que el modelado no es evidencia empírica.

E incluso el modelo inicial no mostró que los bloqueos universales fueran la estrategia preferible. Como he señalado antes, el infame 'Informe 9en realidad muestra la curva epidémica más baja resultante de una combinación de medidas que incluyen el confinamiento solo para mayores de 70 años. 

Curiosamente, un equipo de la Universidad de Edimburgo ejecutó una versión del mismo modelo, con algunas modificaciones (especialmente, 'También contamos las muertes en todas las oleadas, no solo en la primera') y llegó a conclusiones similares. Cuadro 3 en su informe resume hallazgos contrarios a la intuición, incluyendo que:

agregar el cierre de escuelas a un escenario con aislamiento de casos, cuarentena domiciliaria y distanciamiento social en personas mayores de 70 años aumentaría el número total de muertes en toda la simulación. Además, muestra que el distanciamiento social en mayores de 70 años sería más efectivo que el distanciamiento social general.

Luego fueron más allá y encontraron que: 'Intervenciones más fuertes... están asociadas con la supresión de la infección, de modo que se observa una segunda ola una vez que se levantan las intervenciones:' 

Cuando se levantan las intervenciones, todavía hay una gran población susceptible y un número considerable de personas infectadas. Esto luego conduce a una segunda ola de infecciones que puede provocar más muertes, pero más tarde. Más bloqueos conducirían a una serie repetida de oleadas de infección a menos que se logre la inmunidad colectiva mediante la vacunación, lo cual no se considera en el modelo.

En resumen: "Posponer la propagación de covid-19 significa que más personas siguen siendo infecciosas y están disponibles para infectar a grupos de mayor edad, de los cuales una fracción mucho mayor luego muere". Esto se representa en su Figura 1, en la que los primeros cinco escenarios son los mismos que presenta el Informe 9 de Ferguson, con otros tres escenarios que muestran los escenarios de la segunda ola (o posterior) con distanciamiento social general o distanciamiento social para los mayores de 70 años.

Clave: UCI = unidad de cuidados intensivos; PC=cierres de lugares; IC = aislamiento de casos; HQ=cuarentena domiciliaria; SDOL70=distanciamiento social de mayores de 70 años; SD=distanciamiento social general.

Ninguno de estos modelos puede ser confiable (ver más abajo), pero el punto es: el mismo modelo que lanzó los bloqueos también indica que los resultados a mediano plazo podrían ser desfavorables, por lo que experimentar con los bloqueos fue un experimento peligroso, un salto en la oscuridad. . Los gobiernos no tenían idea de si las medidas de emergencia aumentarían o disminuirían incluso la mortalidad por COVID-19, y mucho menos la mortalidad en general, a mediano plazo.

Esto es grave, ya que ha ido aumentando la evidencia de los "daños colaterales" o los efectos adversos de los bloqueos. 

El Banco Mundial estimó que los efectos combinados de la pandemia en sí y los bloqueos llevaron a 97 millones más de personas a vivir en la pobreza en 2020 que el año anterior. Es probable que la mayoría de estos efectos adversos se deriven de los confinamientos, ya que los países más pobres tienen predominantemente una población más joven que es menos susceptible a la enfermedad. Fueron obligados a soportar duras intervenciones que no eran ni remotamente justificables dado su perfil de riesgo más bajo. 

Li y col.. revisó 256 estudios en todo el mundo sobre los efectos de los confinamientos en personas mayores, niños/estudiantes, poblaciones de bajos ingresos, trabajadores migrantes, personas en prisión, personas con discapacidad, trabajadores sexuales, víctimas de violencia doméstica, refugiados, minorías étnicas y personas de y minorías de género y resumió sus hallazgos:

Mostramos que la soledad prolongada, la angustia mental, el desempleo, la pérdida de ingresos, la inseguridad alimentaria, la desigualdad ampliada y la interrupción del acceso al apoyo social y los servicios de salud fueron consecuencias no deseadas del distanciamiento físico que afectó a estos grupos vulnerables y destacamos que las medidas de distanciamiento físico exacerbaron las vulnerabilidades de diferentes poblaciones vulnerables.

Podemos estar seguros de que el aumento del desempleo y el estrés mental aumentarán la carga de enfermedad en los años venideros.

Townsend y Owens confirmaron que Los confinamientos aplastan la salud mental y el bienestar de los jóvenes, encontrando que la experiencia de depresión entre los jóvenes durante los encierros fue un 55 por ciento más alta que antes de la pandemia. 

Robertson y col. examinó el efecto de la reducción de las intervenciones de salud maternoinfantil y encontró:

Nuestro escenario menos severo (reducciones de cobertura de 9.8 a 18.5 % y aumento de emaciación de 10 %) durante 6 meses resultaría en 253,500 12,200 muertes infantiles adicionales y 39.3 51.9 muertes maternas adicionales. Nuestro escenario más severo (reducciones de cobertura de 50–6 % y aumento de emaciación de 1,157,000 %) durante 56,700 meses resultaría en XNUMX XNUMX XNUMX muertes infantiles adicionales y XNUMX XNUMX muertes maternas adicionales.

Hubo advertencias terribles de que el COVID-19 afectaría a la población de los barrios marginales de la India, donde las personas viven una encima de la otra. Malan et al.. encontró que el 54 por ciento de la población en los barrios marginales de Mumbai dio positivo, en comparación con el 16.1 por ciento en los 'no barrios marginales'. Pero también encontraron que la tasa de mortalidad por infección en los barrios marginales era solo del 0.076 por ciento, en comparación con el 0.263 por ciento en los que no eran barrios marginales. 

Esto arroja por tierra toda la hipótesis del distanciamiento social. Los habitantes de los barrios marginales tenían inferior mortalidad que sus vecinos más acomodados. Los autores comentan secamente: "Esta marcada variación en la prevalencia dentro de las salas también destaca la importancia de la variación geográfica para el modelado epidemiológico y los debates sobre políticas de inmunidad colectiva". De hecho, tal vez si queremos que una población alcance la inmunidad colectiva lo más rápido posible, ¡deberíamos agruparlos a todos juntos, no mantenerlos separados!

Los habitantes de los barrios marginales fueron los afortunados: los bloqueos indios y el pánico asociado expulsaron a un número incalculable de personas de las ciudades y regresaron a sus pueblos de origen. Como Jesline et al.. comentario: 'El concepto de distanciamiento social no tiene significado para los migrantes debido a la persistencia de problemas aún más apremiantes y persistentes de inseguridad y hambre'. 

Estos documentos hacen evidente que los pobres soportaron múltiples traumas y riesgos, y hay pocas razones para creer que se beneficiaron.

¿Qué pasó en los países ricos?

Aquí es un gráfico de la Oficina de Estadísticas de Australia (ABS) que muestra la mortalidad por todas las causas y el exceso durante el período de seis años hasta finales de 2020 en mi estado natal de Victoria:

Hay dos características llamativas en esta figura.

Primero, el pico de 2020 fue ligeramente más bajo que el pico de la epidemia de influenza de 2017. Pero 2020 estaba destinado a ser la primera ola de una pandemia única en cien años comparable a la pandemia de influenza de 1918. Sin embargo, la mortalidad por todas las causas en 2020 parece estar simplemente en la parte superior del rango esperado. 

En segundo lugar, la curva epidémica no guarda relación con lo predicho por el ICL o el modelo local. No hay señales de que la curva se esté aplanando, aunque Melbourne tuvo el bloqueo (acumulativo) más largo del mundo. De hecho, la curva es más pronunciada que la de 2017. El modelo es comparativo, por lo que cabría esperar que la comparación entre la curva de "no hacer nada" y la curva de intervención sea transferible entre ubicaciones, si los supuestos teóricos tienen alguna validez. . La curva epidémica victoriana se parece a la curva de "no hacer nada", a pesar de las intervenciones más duras jamás intentadas.

También podemos compararnos con el estado vecino de Nueva Gales del Sur. Los gráficos y tablas esta página muestran que Nueva Gales del Sur tuvo un exceso de muertes más bajo en cada año de la pandemia, a pesar de adoptar un enfoque más cauteloso con respecto a los bloqueos. También muestran que el exceso de mortalidad en Australia en general aumentó en 2021 y 2022 a medida que las intervenciones del gobierno fueron más allá. Ahora 2021 fue el año de 'vacunación +' (tanto bloqueos como vacunas), mientras que en 2022 los gobiernos se retiraron de los bloqueos y confiaron solo en la vacunación. La mortalidad volvió a aumentar. 

Los estudios de casos de naciones insulares que estuvieron relativamente aisladas durante los cierres son útiles. Por ejemplo, Islandia también tuvo un enfoque más cauteloso en comparación con Nueva Zelanda, siguiendo una estrategia de mitigación en lugar de la búsqueda de eliminación de Nueva Zelanda. Expertos locales que están presentando su caso en la investigación de COVID-19 de Nueva Zelanda opinar: 'El éxito de Islandia en mantener relativamente bajos los casos y muertes de COVID sin el uso de restricciones estrictas llevó a la pregunta de si Nueva Zelanda podría haber logrado resultados similares sin un cierre de fronteras y bloqueos'. Inevitablemente, recurren a su modelo para argumentar que Nueva Zelanda podría haber logrado mejores resultados si hubiera impuesto bloqueos antes, a pesar de que Nueva Zelanda se endureció solo cuatro días después de que se declarara la pandemia el 11 de marzo de 2020. 

Por lo tanto, se está presionando para imponer bloqueos el mismo día en que se declara una pandemia (¡preferiblemente antes!), en un momento en que no se sabe nada sobre sus características y factores de riesgo relevantes. Y esto nuevamente se hará sobre la base del modelado, que no es evidencia.

Parece que la hipótesis del confinamiento no es falsable. Cualesquiera que sean los resultados empíricos, los expertos prescriben más bloqueos. Pero la mayoría de las consultas sobre el COVID-19 aceptarán la necesidad de imponer confinamientos más rápidamente. Esto solo conducirá a que los gobiernos se gatillan y tomen medidas demasiado pronto sobre los brotes que no se propagan tanto.

La investigación escocesa de COVID-19 adoptó un enfoque "novedoso" al encargar una revisión de la evidencia en el marco de la medicina basada en evidencia, que discrimina entre tipos de evidencia, algunos de los cuales son más confiables que otros. La mayoría de los artículos académicos que se pronuncian a favor de las intervenciones se basan en estudios 'observacionales', que son propensos al sesgo que surge de las muestras de población relativamente no controladas que seleccionan, en lugar de los estudios controlados aleatorios (ECA) más confiables y mejor calificados. . 

del Dr. Croft reporte es riguroso y sistemático. Los hallazgos generales:

• En 2020 hubo evidencia científica para apoyar el uso de algunas de las medidas físicas (p. ej., lavado frecuente de manos, uso de EPP en entornos hospitalarios) adoptadas contra el COVID-19.
• Para otras medidas (por ejemplo, mandatos de mascarillas fuera de los entornos de atención médica, bloqueos, distanciamiento social, medidas de prueba, rastreo y aislamiento) hubo evidencia insuficiente en 2020 para respaldar su uso, o alternativamente, no hubo evidencia; la base de evidencia no ha cambiado materialmente en los tres años intermedios.
• Se ha argumentado que las medidas restrictivas introducidas durante la pandemia de COVID-19 dieron como resultado daños individuales, sociales y económicos que eran evitables y que no deberían haber ocurrido.
• No está claro si la vacunación contra la COVID-19 ha resultado en menos muertes por COVID-19 o no.

Los gobiernos del mundo se embarcaron en un gran experimento en marzo de 2020, implementando medidas duras y no probadas en poblaciones enteras, sin ninguna evidencia o evidencia insuficiente de que tendrían éxito. La idea de que los confinamientos totales conducirían a mejores resultados era una hipótesis, una hipótesis que debía probarse antes de implementarse en una población en general. Los gobiernos deberían haber encargado ECA para probar las hipótesis de que los bloqueos y otras intervenciones no farmacéuticas mejorarían los resultados generales. Nunca lo hicieron. 

Se realizaron ECA para las vacunas, pero solo se recopilaron unos pocos meses de datos antes de que se revelaran y los gobiernos comenzaran a autorizar e incluso exigir las vacunas. Esto fue mucho antes de que pudiera surgir una imagen completa de sus efectos adversos. Y los ensayos no establecieron que las vacunas pudieran salvar vidas, o incluso 'ralentizar la propagación'. 

Pero Fraiman et al.. analizó los datos de los ensayos de ARNm de las vacunas de Pfizer y Moderna y encontró que: "Combinadas, hubo un riesgo 16 % mayor de eventos adversos graves en los receptores de la vacuna de ARNm". Pidieron que se llevaran a cabo 'análisis formales de daños y beneficios', pero esto cayó en oídos sordos. Los ECA de vacunas estuvieron muy por debajo de las mejores prácticas, y los gobiernos deberían haber reconocido sus limitaciones al formular políticas.

La necesidad de realizar ensayos rigurosos y de sondeo de intervenciones no probadas es la base de la ética de la investigación médica, de la cual soy consciente como presidente del Comité de Ética de Investigación Humana de un pequeño instituto médico. El Código de Nuremberg exige que los participantes en un experimento, cuyo resultado se desconoce, den su consentimiento voluntario con pleno conocimiento de los posibles riesgos. Esto nunca sucedió. Además, 'el experimento debe llevarse a cabo de manera que se eviten todos los sufrimientos y daños físicos y mentales innecesarios'. Se prestó poca o ninguna consideración a la minimización del sufrimiento. Estos principios se amplifican en el Declaración de Helsinki.

La defensa argumentaría que la amenaza era tan grande que los gobiernos no podían esperar para realizar ECA. Pero sin RCTS, no sabían (y aún no saben) si los beneficios superan los costos. No es justificable en una emergencia de salud pública implementar medidas con efectos adversos masivos sobre la base de que podrían funcionar en teoría o en realidad virtual (modelado). Ioannidis y sus colegas han presentado críticas contundentes de los pronósticos y modelos. esta página y esta página ("Las estimaciones del efecto de las intervenciones no farmacéuticas de COVID-19 no son sólidas y dependen en gran medida del modelo").

Las estrategias deben pasar la prueba legal de necesidad. No se debe implementar una medida más dura si una medida más moderada funcionaría también. De hecho, esto está escrito en la legislación de salud pública de Victoria. Pero Bendavid et al. analizó los datos de 10 países y descubrió que las medidas más estrictas no tenían ningún efecto beneficioso significativo en el crecimiento de casos en comparación con las medidas más moderadas.

Los gobiernos deben seleccionar las medidas menos dañinas de las que razonablemente se puede esperar que logren el resultado deseado en general, que debería reducir el exceso de muertes no solo a corto plazo, sino también a mediano y largo plazo. Y reducir las muertes por una enfermedad en particular no es defendible si puede aumentar las muertes por otras enfermedades, por ejemplo, a través de citas médicas y de salud diferidas durante los cierres, lo que resulta en condiciones de salud graves que no se detectan lo suficientemente temprano.

Al embarcarse en este gran experimento, los gobiernos no tenían idea de lo que estaban haciendo. Incumplieron imprudentemente todos los códigos de ética médica conocidos y el principio de necesidad aparentemente sin siquiera considerarlos. No consideraron otras estrategias sostenibles, como permitir que la inmunidad colectiva se extienda en los grupos de edad más jóvenes mientras se enfocan en proteger a los grupos de mayor edad. Se lanzaron múltiples banderas rojas, pero los gobiernos las pasaron por alto y simplemente ignoraron cualquier evidencia de daños y no hicieron ningún intento por optimizar las políticas y minimizar los daños tanto como fuera posible. Esto representa el mayor fracaso de la ética de la salud pública en la historia registrada.

Esta no es una teoría de la conspiración. Mi hipótesis de trabajo es que todos los involucrados pensaron que estaban haciendo lo correcto. Pero el cargo de negligencia criminal debe considerarse dada la gran cantidad de personas que han sufrido los efectos adversos de estas medidas innecesariamente y fuera de toda proporción con su riesgo de COVID-19.